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1、肺结核患者随访服务记录表 姓名：编号-随访时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 治疗月序 第 月 第 月 第 月 第 月 督导人员 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 症状及体征：0 没有症状 1 咳嗽咳痰 2 低热盗汗 3 咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5 恶心纳差 6 关节疼痛 7 头痛失眠 8 视物模糊 9 皮肤瘙痒、
2、皮疹 10 耳鸣、听力下降 /其他：其他：其他：其他：生活方式指导 吸 烟/支/天/支/天/支/天/支/天 饮 酒/两/天/两/天/两/天/两/天 用 药 化疗方案 用 法 1 每日 2 间歇 1 每日 2 间歇 1 每日 2 间歇 1 每日 2 间歇 药品剂型 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 漏服药 次数 次 次 次 次 药物不良反应 1 无 2 有_ 1 无 2 有_ 1 无
3、2 有_ 1 无 2 有_ 并发症或合并症 1 无 2 有_ 1 无 2 有_ 1 无 2 有_ 1 无 2 有_ 转 诊 科 别 原 因 2周内随访，随访结果 处理意见 下次随访时间 随访医生签名 停止治疗及原因 1 出现停止治疗时间 年 月 日 2 停止治疗原因：完成疗程 死亡 丢失 转入耐多药治疗 全程管理情况 应访视患者_次，实际访视_次；患者在疗程中，应服药_次，实际服药_次，服药率_%评估医生签名：_ 填表说明 1、本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2、编号：填写居民健康档案的后 8 位编码
4、。前面 3 位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099 表示居委会，101-199 表示村委会，901-999 表示其他组织；后面 5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3、生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“*支天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒 1 两折合葡萄酒 4 两、黄酒半斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 两。4、漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。5、药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。6、合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。7、转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。8、2 周内随访，随访结果：转诊 2 周后，对患者进行随访，并记录随访结果。9、处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。10、下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11、随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。12、全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。