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1、 1 薛家岛街道社区卫生服务中心 脑卒中患者随访服务记录表 姓名：电话：电子档案号：0 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1门诊 2家庭 3电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 脑卒中类型 1 蛛网膜下腔出血 2 脑出血 3 脑血栓形成 4 脑栓塞 5 腔隙性梗死 6 分水岭脑梗死 7 未分类脑卒中/脑卒中部位 1 大脑半球左 2 大脑半球右 3 脑干 4 小脑 5 不确定 /目前症状 1 嘴、眼歪斜 2 半身不遂 3 舌强言蹇 4 智力障碍 5 其他症状 6 没有症状/个人病史 1 冠心病 2 高血压 3
2、高脂血症 4 糖尿病 5 无 /并发症情况 1 褥疮 2 呼吸道感染 3 泌尿道感染 4 深静脉炎 5 其他/新卒中情况 1 构音障碍 2 失语 3 面瘫 4 感觉障碍 5 左侧肢体瘫 6 共济失调 7 昏迷 8右侧肢体瘫 9头疼10 呕吐 11 意识障碍 12 眩晕 13 癫痫 14 没有症状/其他新发症状 用 药 情 况 药物名称 1 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 2 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 3 2 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 /能否自理 1 完全自理 2 部分自理 3 完全不能自理/康复治疗方式 1 按摩 2 针灸 3 运动训练 4 其他方式 /吸烟情况（支/天）饮酒情况（两/天）运动频率（次/周）每次持续时间（分钟/次）身高 CM 体重（Kg）腰围（CM）血压（mmHg）/血糖（mmol/L）肢体功能恢复情况 1 好 2 一般 3 差/此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症/本次随访医生建议 下次随访日期 3 医生签名