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1、国家基本公共国家基本公共卫生服生服务规范范 （第三版）（第三版）老年人健康管理服务规范解读古古蔺县蔺县CDCCDC主要内容主要内容一、第三版一、第三版规规范修范修订说订说明明二、二、规规范解范解读读（新增（新增调调整）整）老年人健康管理服老年人健康管理服务规范第三版修范第三版修订说明明1.在服在服务内容中内容中辅助助检查部分部分增加腹部增加腹部B超（肝胆胰脾）超（肝胆胰脾）检查有关内容。有关内容。2.删除除“健康体健康体检表完整率表完整率”指指标，不再，不再单设，将原指，将原指标内容融入到内容融入到“老年人健老年人健康管理率康管理率”指指标中。中。3.明确老年人健康管理率指明确老年人健康管理率
2、指标定定义。分。分子（接受健康管理）是指建立了健康档子（接受健康管理）是指建立了健康档案、接受了健康体案、接受了健康体检、健康指、健康指导且健康且健康体体检表填写完整。表填写完整。老年人健康管理服务规范解读一、服一、服务对象象 辖区内区内65岁及以上常住居民。及以上常住居民。“常住居民”概念：辖区内指居住半年以上的户籍及非户籍居民。二、服二、服务内容内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和
3、生活自理能力等情况。老年人生活自理能力老年人生活自理能力评估表估表说明：体检中重视评估表信息采集与评估问题：“老年人生活自理能力评估表无被评估人姓名及评估时间？”（印表时增加）老年人老年人认知功能知功能评估估老年人老年人认知功能知功能*1粗粗筛阴性阴性2粗粗筛阳性，阳性，简易智力状易智力状态检查，总分分说明：说明：说明：说明：老年人认知功能粗筛方法：老年人认知功能粗筛方法：老年人认知功能粗筛方法：老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者告诉被检查者告诉被检查者告诉被检查者“我我我我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您将要说三件物品的名称（如铅
4、笔、卡车、书），请您将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复立刻重复立刻重复立刻重复”。过。过。过。过1 1 1 1分钟后请其再次重复。分钟后请其再次重复。分钟后请其再次重复。分钟后请其再次重复。如被检查者无如被检查者无如被检查者无如被检查者无法立即重复或法立即重复或法立即重复或法立即重复或1 1 1 1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行筛阳性，需进一步行筛阳性，需进一步行筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表简易智力状
5、态检查量表”检查。检查。检查。检查。老年人情感状老年人情感状态评估估 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常你经常你经常你经常感到伤心或抑郁吗感到伤心或抑郁吗感到伤心或抑郁吗感到伤心或抑郁吗”或或或或“你的情绪怎么样你的情绪怎么样你的情绪怎么样你的情绪怎么样”。如回。如回。如回。如回答答答答“是是是是”或或或或“我想不是十分好我想不是十分好我想不是十分好我想不是十分好”，为粗筛阳性，需，为粗筛阳性，需，为粗筛阳性，需，为粗筛阳性，需进一步行进一步行进一步行进一步行“老年抑郁量表老年
6、抑郁量表老年抑郁量表老年抑郁量表”检查。检查。检查。检查。老年人老年人情感状情感状态*1粗粗筛阴性阴性2粗粗筛阳性，阳性，老年人抑郁老年人抑郁评分分检查，总分分（二）体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压（双侧）血压（双侧）、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。听力听力检查：在被：在被检查者耳旁者耳旁轻声耳声耳语“你叫什么名字你叫什么名字”（注意（注意检查者的者的脸应在被在被检查者者视线之外），判断被之外），判断被检查者听力情况。者听力情况。运运动功能：功能：请被被检查者完成以下者完成以下动作：作：“两手摸后两手摸后脑勺
7、、勺、捡起起这支笔、从椅子上站起，走几步，支笔、从椅子上站起，走几步，转身，坐下。身，坐下。”判断其运判断其运动功能。功能。（三）辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。说明：“尿素氮”更改为“血尿素”（尿素氮血尿素，尿素分子中含有两个氮原子,因此1mmol/L尿素2mmol/L尿素氮。世界卫生组织推荐用尿素mmol/L表示浓度，但国内仍习惯用尿素氮表示，卫生部医政司1997年颁布的全国临床检验操作规程中明确要
8、求“不论在临床检验报告中,还是在质量控制工作中一律使用尿素,不再使用尿素氮一词”）（四）现存主要健康问题（五）住院及用药情况（六）健康评价健康评价模板健康评价模板1 1、先评价疾病：新发疾病？原有疾病情况：先评价疾病：新发疾病？原有疾病情况：型糖尿病，本次血糖型糖尿病，本次血糖控制满意/不满意（血压值）2 2、症状：、症状：本次体检病人自述有头晕头痛等症状。3 3、一般状况：一般状况：血压：血压：已管理高血压病人的评价：本次血压控制满意/不满意（血压值）；例如：原发性高血压，本次血压控制不满意（160/100mmHg）非已管理高血压病人的评价：本次体检血压超过正常（血压值），血压正常不用评价。
9、腰围腰围：男性超过90cm，女性超过85cm，则评价为：中心型肥胖（腰围）,如：中心型肥胖，（腰围93cm）体质指数体质指数：如果有超重或肥胖则评价为：超重：体质指数（25Kg/m2）老年人认知功能和情感状态老年人认知功能和情感状态：6 65 5岁老年岁老年人初筛为阳性也需要评价。阴性不评价，如自理能力可自理的不需要评价。4 4、生活方式评价生活方式评价：存在吸烟、饮酒、不锻炼等不健康的生活方式。5 5、查查体有异常需要评价如缺齿、视力问题等。6 6、辅助检查评价辅助检查评价：举例（1）血常规异常：血红蛋白降低（90g/L），血小板降低（50*109/L）等；（2）尿常规异常：尿糖+等；（3）
10、空腹血糖评价同血压；（4）心电图异常：T波改变等（5）肝功能异常：血清谷丙转氨酶升高（200U/L）等（6）肾功能异常：血清肌酐升高（180umol/L）等（7）血脂异常：总胆固醇升高（7mmol/L）等（8）腹部B超异常：双肾结石等注意：所有评价均针对有异常的评价，无异常的不评价。注意：所有评价均针对有异常的评价，无异常的不评价。（七）健康指导（八）危险因素控制三、服务流程 四、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老
11、年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。五、工作指标老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。估算年内辖区内估算年内辖区内6565岁及以上常住居岁及以上常住居民数民数=常住人口数常住人口数11.54%11.54%调整说明：1.“考核指标”更改为“工作目标”。2.接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。居民健康体检
12、表更新说明新增调整项目内容1.“足背动脉搏动”调整为选检项目（*）2.删除“中医体质辨识”3.明确B超为“腹部B超”4.健康指导中减少一个“口”5.减体重目标增加“Kg”单位新旧体新旧体检表交替重要提醒！表交替重要提醒！填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明健康体检表健康体检表相关提示相关提示相关提示相关提示相关提示相关提示关于健康体检表（主要用药情况关于健康体检表（主要用药情况相关提示相关提示体检存在问题说明体检存在问题说明、老年人体检项目
13、不全即为不规范，体检表有结果但未见报告单判定为不真实。、检查报告单需要相关医生签字，包括心电图、B超、血常规、尿常规。、老年人年度体检血压必须是双侧血压。、报告单应有受检者基本信息，避免盲目使用模版，避免所有数据都一样。、化验单整齐粘贴，原始报告单禁止随意涂改。、年度体检中拒抽血者不能过多，并留下痕迹拒抽血告知书（签字、按手印，危险因素控制其他处标明），此档案只算管理率，不算规范率。、健康评价只需对国家要求的项目进行评价，评价要全，包括子项目加异常值，如血脂异常。、及时反馈体检结果，要求在体检后15天录入系统，20天内反馈体检纸质结果，并且现场解读体检结果，给予健康指导（禁止非医学专业人员给居民反馈表）。老年人体检任务及进度年度辖区内65岁及以上常住居民数=经费人口11.54%年度辖区内老年人应健康管理人数（体检）=经费人口11.54%70%（2018年具体任务比例以卫计局为准，在此基础上不能再打折！）及时体检!体检及时录入结果！在6.31前体检不低于老年人管理任务的60%。9.30完成老年人对体检（与局里不一致时就高不就低）谢谢谢谢