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1、？ERCPERCP ENBD ENBD EST EST ERCPERCP术后鼻胆管引流的护理术后鼻胆管引流的护理ICU ICU 徐芙蓉徐芙蓉概概 述述ERCP（EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography)经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是经内镜逆行胰胆管插管造影的方法首先达到诊断目的，再根据诊断结果采取进一步介入治疗，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗，由于不用开刀，创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。E
2、RCP在术前、术中、术后都有很多的影响因素，而护理工作是ERCP取得良好效果的重要保证uESTEST（内镜下乳头括约肌切开术）：（内镜下乳头括约肌切开术）：依托依托十二指肠乳头切开刀，插入乳头，调节好十二指肠乳头切开刀，插入乳头，调节好切开刀插入的深度，接通交频电流，行切开刀插入的深度，接通交频电流，行OddiOddi括约肌切开术。主要用于各种原因引括约肌切开术。主要用于各种原因引起的乳头狭窄及由结石和狭窄引起的胆道起的乳头狭窄及由结石和狭窄引起的胆道和胰腺的并发症治疗。和胰腺的并发症治疗。概概 述述概概 述述 ENBD ENBD（内镜下鼻胆管引流术）：（内镜下鼻胆管引流术）：是指经十二指肠镜
3、将塑料导管一端插入至梗阻以上的胆道内，导管的另一端从鼻腔内引出体外。ENBD做为一项微创治疗技术，具有迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力、通畅引流的作用，从而使病人病情迅速得到缓解，控制感染，减轻黄疸，改善全身中毒症状，为择期手术提供条件，降低了胆道疾病的死亡率 ERCP ESTERCP EST鼻胆管引流术（鼻胆管引流术（ENBDENBD）适应症：适应症：1 1急性化脓性梗阻性胆管炎；急性化脓性梗阻性胆管炎；2 2ERCPERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染；后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染；3 3原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻；原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻；4 4肝胆管结石
4、所致的胆管梗阻；肝胆管结石所致的胆管梗阻；5 5急性胆源性胰腺炎；急性胆源性胰腺炎；6 6创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘；创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘；7 7临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查；查；8 8胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物灌注治疗；胆管癌的腔内化学治疗等。灌注治疗；胆管癌的腔内化学治疗等。方方 法法 lENBDENBD操作过程操作过程:病人取左侧位病人取左侧位,先用先用ERCPERCP导管沿胆管方向插入十二指肠乳头导管沿胆管方向插入十二指肠乳头行胆胰造影判断引流范
5、围行胆胰造影判断引流范围,插导丝至胆管插导丝至胆管理想引流区理想引流区,将鼻胆管顺导丝插入预定位将鼻胆管顺导丝插入预定位置置,然后退出导丝然后退出导丝,在在X X线监视下进鼻胆管线监视下进鼻胆管退出十二指肠镜退出十二指肠镜,最后将鼻胆管从鼻腔引最后将鼻胆管从鼻腔引出出,建立胆汁体外引流途径建立胆汁体外引流途径,妥善固定后接妥善固定后接无菌引流袋。无菌引流袋。常规护理常规护理l严密观察病情严密观察病情:术后病人卧床术后病人卧床12 h12 h48 h,48 h,心电监护下心电监护下监测病人的血压、呼吸、脉搏监测病人的血压、呼吸、脉搏,密切观察病人意识、面色密切观察病人意识、面色、体温和、体温和2
6、4 h24 h出入量出入量,术后注意听取病人的不适主诉术后注意听取病人的不适主诉,认认真观察记录腹痛、腹胀、恶心、呕吐及排便等情况的变真观察记录腹痛、腹胀、恶心、呕吐及排便等情况的变化。化。饮食护理饮食护理:术后一般禁饮食术后一般禁饮食24 h,24 h,以防进食后胃酸以防进食后胃酸分泌刺激胰腺分泌分泌刺激胰腺分泌,加重胆胰负担加重胆胰负担,遵医嘱常规补液遵医嘱常规补液,防止防止发生低血糖。第发生低血糖。第2 2天血淀粉酶正常天血淀粉酶正常,无腹痛、恶心、呕吐无腹痛、恶心、呕吐等症状后等症状后,进少量温开水无异常后进少量温开水无异常后,可由全流食可由全流食半流食半流食清淡饮食逐渐过渡为普通低脂
7、饮食。清淡饮食逐渐过渡为普通低脂饮食。常规护理常规护理l心理护理心理护理:鼻胆管经口咽鼻腔引流鼻胆管经口咽鼻腔引流,常刺激病人引起咽常刺激病人引起咽喉不适喉不适,病人易产生紧张焦虑，应对病人进行心理疏导病人易产生紧张焦虑，应对病人进行心理疏导,解释鼻导管引流的治疗意义和优点解释鼻导管引流的治疗意义和优点,消除病人顾虑消除病人顾虑,只只要心理护理得当要心理护理得当,病人多能耐受病人多能耐受,并很好配合使治疗顺并很好配合使治疗顺利完成。利完成。做好各项实验室检查做好各项实验室检查:术后术后4 h4 h及次晨查血及次晨查血尿淀粉酶尿淀粉酶,以便及时了解是否因术中操作刺激、注入造以便及时了解是否因术中
8、操作刺激、注入造影剂过多等原因使胰管内压力增高影剂过多等原因使胰管内压力增高,从而刺激胰腺泡引从而刺激胰腺泡引起血尿淀粉酶增高起血尿淀粉酶增高,警惕急性胰腺炎的发生。警惕急性胰腺炎的发生。常规护理常规护理l遵医嘱应用在胆汁中浓度较高的抗生素遵医嘱应用在胆汁中浓度较高的抗生素(如庆大霉素、如庆大霉素、甲硝唑、头胞菌素类甲硝唑、头胞菌素类)2 d)2 d3 d3 d预防感染。并遵医嘱应预防感染。并遵医嘱应用抑酸药用抑酸药(如法莫替丁如法莫替丁)、抑制胰酶分泌药物、抑制胰酶分泌药物(如善宁、如善宁、奥宁奥宁)预防胰腺炎。若血清淀粉酶大于预防胰腺炎。若血清淀粉酶大于500 U(500 U(苏氏法苏氏法
9、)或或128 U(128 U(温氏法温氏法)、尿淀粉酶、尿淀粉酶256 U(256 U(温氏法温氏法),),应联系医应联系医生按急性胰腺炎处理并定期复查。生按急性胰腺炎处理并定期复查。术后注意观察有术后注意观察有无呕吐、黄疸加重、寒战高热、腹痛、血压下降等症无呕吐、黄疸加重、寒战高热、腹痛、血压下降等症状状,应警惕有无急性胰腺炎、胆道出血、胆管炎、穿孔应警惕有无急性胰腺炎、胆道出血、胆管炎、穿孔等术后并发症的发生。等术后并发症的发生。鼻胆管的护理鼻胆管的护理l1.鼻胆管的固定胆管的固定l采用体外双固定，即鼻翼处加耳廓处固定体外双固定，即鼻翼处加耳廓处固定l注意鼻胆管在体外的长度，留有在床上翻身
10、、注意鼻胆管在体外的长度，留有在床上翻身、大小便等活动余地，防止脱出大小便等活动余地，防止脱出l引流袋应低于床边位置固定，引流管连接处要引流袋应低于床边位置固定，引流管连接处要固定牢靠固定牢靠鼻胆管的护理鼻胆管的护理l2.2.保持鼻胆管通畅保持鼻胆管通畅l 勿使引流管扭曲折叠勿使引流管扭曲折叠,详细记录每日引流物的性质及量详细记录每日引流物的性质及量,及及时更换引流袋。若引流液量时更换引流袋。若引流液量300 mL/d,300 mL/d,一般无需冲洗鼻胆管一般无需冲洗鼻胆管,以免增加逆行感染的机会以免增加逆行感染的机会;如有严重胆道感染如有严重胆道感染,可用生理盐水可用生理盐水250 mL25
11、0 mL加庆大霉素或甲硝唑液缓慢冲洗导管加庆大霉素或甲硝唑液缓慢冲洗导管,每天每天2 2次次;如合并如合并有胆道出血者可用有胆道出血者可用11 00011 000肾上腺素盐水肾上腺素盐水20 mL20 mL30 mL30 mL冲洗冲洗,每天每天2 2次或次或3 3次次;若引流液量突然减少或胆汁量若引流液量突然减少或胆汁量100 mL/d,100 mL/d,且黏且黏稠伴絮状物稠伴絮状物,同时病人有发热、寒战、黄疸等情况同时病人有发热、寒战、黄疸等情况,多怀疑有多怀疑有鼻胆管堵塞或脱离引流区鼻胆管堵塞或脱离引流区,护士应及时通知医生查找原因护士应及时通知医生查找原因,如如确定为前述原因确定为前述原
12、因,则用生理盐水冲洗使其通畅。则用生理盐水冲洗使其通畅。鼻胆管的护理鼻胆管的护理l冲洗时应注意冲洗时应注意:严格无菌操作严格无菌操作,避免强行用力避免强行用力抽吸；抽吸；抽吸时注射器呈负压时多与导管位置抽吸时注射器呈负压时多与导管位置深、导管扭曲有关深、导管扭曲有关,应由医生在应由医生在X X光下调整引流光下调整引流位置；位置；注射器抽出空气或肠液时表明导管脱注射器抽出空气或肠液时表明导管脱出出,应拔除导管重新置管应拔除导管重新置管,如置管时间较长如置管时间较长,引流引流不畅堵塞不畅堵塞,经冲洗不能通畅者应考虑更换导管。经冲洗不能通畅者应考虑更换导管。引流液的观察引流液的观察l引流期间准确记录
13、引流液量、色、性质引流期间准确记录引流液量、色、性质,胆汁引流胆汁引流量应大于量应大于300 mL/d,1 d300 mL/d,1 d2 d2 d内呈黑绿色混有少量絮状内呈黑绿色混有少量絮状物物,3 d,3 d4 d4 d后可能转为棕黄色或淡黄色后可能转为棕黄色或淡黄色,之后引流液之后引流液逐渐变成正常胆汁，呈清亮淡黄色。一般逐渐变成正常胆汁，呈清亮淡黄色。一般24 h24 h分泌量分泌量为为800 mL800 mL1 000 mL1 000 mL。通过观察引流液的变化通过观察引流液的变化,可辨可辨别胆汁与胰液从而确定导管位置别胆汁与胰液从而确定导管位置,如引流量少如引流量少(100(100
14、mL/dmL/d200 mL/d)200 mL/d)且色泽由淡黄色变为无色且色泽由淡黄色变为无色,则考虑导则考虑导管可能置入胰管内管可能置入胰管内,应及时报告医生应及时报告医生,由医生调整治疗由医生调整治疗方案。方案。引流液的观察引流液的观察l急性梗阻化脓性胆管炎病人急性梗阻化脓性胆管炎病人,鼻胆管开始可鼻胆管开始可涌流出大量脓性胆汁涌流出大量脓性胆汁,之后逐渐变为金黄清亮之后逐渐变为金黄清亮胆汁。胆汁。长期胆道梗阻者胆汁为深黄或墨绿色长期胆道梗阻者胆汁为深黄或墨绿色,化脓性胆管炎病人胆汁有脓性絮状物。两者通化脓性胆管炎病人胆汁有脓性絮状物。两者通常经鼻导管引流常经鼻导管引流2 d2 d4 d
15、4 d可逐渐变成正常胆汁可逐渐变成正常胆汁,同时腹痛、腹胀、发热等缓解或逐渐减轻同时腹痛、腹胀、发热等缓解或逐渐减轻,表表示引流效果理想示引流效果理想,否则提示梗阻。否则提示梗阻。常见并发症的观察及护理常见并发症的观察及护理ERCP是消化内镜中是消化内镜中最难最难的一种操作的一种操作也是并发症发生率也是并发症发生率最高最高的一种操作技术的一种操作技术总发生率：总发生率：5%-10%死亡率：死亡率：0.5%-1%并发症的发生并非是医生所能控制的并发症的发生并非是医生所能控制的要求护理人员严密观察，早期发现要求护理人员严密观察，早期发现 ERCP ERCP常见并发症常见并发症 胰腺炎胰腺炎 最常见
16、、最受重视最常见、最受重视 出血出血 穿孔穿孔 胆系感染胆系感染 胆管炎、胆囊炎胆管炎、胆囊炎 心肺并发症心肺并发症 其他其他 网篮嵌顿、肝脓肿等网篮嵌顿、肝脓肿等 腹痛情况腹痛情况 恶心呕吐恶心呕吐 24h24h血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 卧床休息卧床休息 禁食水，胃肠减压禁食水，胃肠减压 静脉补液，抗感染静脉补液，抗感染 生长抑素生长抑素 胰腺炎的观察及护理胰腺炎的观察及护理生长抑素的作用机理生长抑素的作用机理l抑制胰酶分泌，减轻已激活胰酶的损害抑制胰酶分泌，减轻已激活胰酶的损害l松弛松弛OddiOddi括约肌，利于胰液排泄括约肌，利于胰液排泄l具有胰腺细胞保护作用，利于变态恢复具有胰腺细胞
17、保护作用，利于变态恢复l提高肝、脾网状内皮系统的抗炎功能，减提高肝、脾网状内皮系统的抗炎功能，减少并发症的发生少并发症的发生使用生长抑素的注意点使用生长抑素的注意点 l严格控制输液速度严格控制输液速度 l加强巡回，及时更换液体加强巡回，及时更换液体 更换液体间隔更换液体间隔3min3minl保证静脉输液通道的畅通保证静脉输液通道的畅通 出出 血血 主要发生于主要发生于ESTEST10%-30%10%-30%的的ESTEST可见镜下出血可见镜下出血约约1%-2%1%-2%出血患者需要处理出血患者需要处理出血的危险因素出血的危险因素l凝血机制障碍（凝血机制障碍（PTPT延长、血小板减少等）延长、血
18、小板减少等）lEST 72hEST 72h内使用抗凝剂内使用抗凝剂l有胆管炎或乳头炎有胆管炎或乳头炎l内镜医师经验不足内镜医师经验不足严密观察生命体征严密观察生命体征 注意有无呕血、黑便注意有无呕血、黑便 少量出血一般不做处理少量出血一般不做处理 出血较多时按上消化道出血处理出血较多时按上消化道出血处理 出血观察及护理出血观察及护理ESTEST术后出血及止血术后出血及止血发生率：发生率：0.3-0.6%0.3-0.6%n腹膜后穿孔腹膜后穿孔 切开长度超过胆胰括约肌的肠壁切开长度超过胆胰括约肌的肠壁内部分内部分n腹腔内穿孔腹腔内穿孔 内镜致肠壁破裂内镜致肠壁破裂n其他其他 导丝、内支架导丝、内支
19、架穿穿 孔孔 拔管时间拔管时间l引流时间依病情而定，一般引流时间依病情而定，一般2 2周后体温、周后体温、血常规、血尿淀粉酶恢复正常血常规、血尿淀粉酶恢复正常,腹痛、腹腹痛、腹胀、黄疸缓解胀、黄疸缓解3 d3 d后可拔管。有胆管残余后可拔管。有胆管残余结石者需待胆道环境改善取石后拔管。结石者需待胆道环境改善取石后拔管。lENBDENBD做为一项微创治疗技术，具有迅速解除做为一项微创治疗技术，具有迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力、通畅引流的作用，胆道梗阻、降低胆道压力、通畅引流的作用，从而使病人病情迅速得到缓解，控制感染，减从而使病人病情迅速得到缓解，控制感染，减轻黄疸，改善全身中毒症状，为择期手术提供轻黄疸，改善全身中毒症状，为择期手术提供条件，降低了胆道疾病的死亡率，条件，降低了胆道疾病的死亡率，ENBDENBD导管导管胆汁引流量的观察及导管的护理，是保证胆汁引流量的观察及导管的护理，是保证ENBDENBD引流效果的重要环节。引流效果的重要环节。谢谢谢谢！