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1、ERCP的相关护理 经内镜逆行性胰胆管造影术经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)(ERCP)是指将十二指是指将十二指肠镜插至肠镜插至十二指肠降部十二指肠降部，找到，找到十二指肠乳头十二指肠乳头，由活检，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x x线线摄片，以显示胰胆管的技术。摄片，以显示胰胆管的技术。ERCP的优势小小轻轻快快少少创创伤伤痛痛苦苦恢恢复复出出血血ERCP适应症1、胆管结石、肿瘤、炎症；2、胆管囊肿、先天畸形及胆管、胰管汇合异常者；3、胆囊切除术后或胆管术后症状复发，疑有胆管损伤者；4、怀疑十二指肠乳头病变或壶腹部炎症、肿瘤
2、或胆源性梗阻性胰腺炎者；5、怀疑有慢性胰腺炎，胰管结石、胰管狭窄、胰腺囊肿及胰腺肿瘤者；6、怀疑胰腺外伤后胰腺受伤狭窄或断裂者；7、怀疑胰腺有先天性变异者；8、不明原因上腹疼痛及肿块，临床上怀疑有胆胰疾病者；9、不明原因的梗阻性黄疸；10、胆胰疾病需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者。ERCP禁忌症1、有严重心、肺功能不全者，估计不能耐受内镜检查；2、有其它内镜检查禁忌症者；3、上消化道狭窄内镜无法抵达十二指肠降段者；4、急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作期(除结石嵌顿所致急性胰腺炎)；5、有胆管梗阻又不具备胆管引流技术者；6、呼吸道感染，ERCP可能会加重呼吸道感染；7、对碘造影剂过敏者。E
3、RCP自1968年开展至今，目前已广泛应用到胰胆疾病诊断与治疗中。然而，从临床实践来看，ERCP仍是消化内镜诊疗中最难的一种操作。如果医生身边有一位经验丰富的助手，可以明显提高ERCP的成功率。护理配合在ERCP中的作用术前用物准备OLYMPUS十二指肠镜配备各型号的切开刀、导丝、造影导管、针状刀、取石网篮、取石球囊、鼻胆管、胆道金属支架或塑料支架、胰管支架等及胃镜附件（止血夹子，止血钳）造影剂（碘普罗胺），4-8%去甲肾上腺素生理盐水心电监护仪，输氧设备，X线透视机术前评估ERCP术前要评估患者是否适宜做ERCP，要完善相关实验室检查及辅助检查，如心电图及肝肾功能和血淀粉酶，肝胆胰彩超，MR
4、CP、血常规及懝血功能等；了解有无高血压及心肺疾病病史等等病人准备1、指导患者禁食8小时，禁水4小时。2、指导患者体位训练：俯卧位，头偏向右侧。3、合理的体位，不但有利于操作，增加手术成功率，还可以缩短手术时间。4、患者一般采取俯卧位，头偏向右侧；但对于术后变形、肠腔狭窄、内镜无法接近乳头时，协助患者采取仰卧位或左侧卧位，有利于充分显露十二指肠乳头部，便于插管。病人准备右手建立一条静脉通道病人准备术前常规用安定、654-2针、杜冷丁或吗啡病人准备一般术前20分钟给患者局麻药+祛泡剂，奥曲肽0.1mg皮下注射术前5分钟肌肉注射或静脉注射安定10mg,肌肉注射吗啡10mg、654-2 10mg联合
5、用药后术中反应轻微，肠蠕动抑制，肠腔内泡沫少视野清晰是检查治疗成功的关键；必要时心肺功能不全，谵妄、小儿等不能合作者，可配合麻醉师予以静脉麻醉 器械准备1 内镜选择 十二指肠镜器械准备2 附件选择造影导管（有标志）引导钢丝乳头切开刀（拉式、针状）气囊导管乳头的形态插管配合技巧乳头乳头 胆管胆管乳头开口顶部偏左11-12点方向导管上抬刀弓先高后平先弓后松 胰管胰管乳头开口中央1-3点方向低平 插管配合技巧乳头在内镜监视下在内镜监视下反复轻插反复轻插掌握插入方向配合医生不断拉紧刀弓与放松刀弓掌握插入方向配合医生不断拉紧刀弓与放松刀弓及等方式尝试轻轻点状插入导丝及等方式尝试轻轻点状插入导丝有有落空感
6、落空感，继续轻插，继续轻插有阻力感，改变方向有阻力感，改变方向避免用力过猛将导管顶出避免用力过猛将导管顶出胆总管下段过于弯曲难以向11点方向插管，用胰管内导丝，将胰管和胆管的隔膜向胰管侧牵拉 对于深部插管不成功者及结石嵌顿可采用预切开或开窗术，切割时针状刀针头外露3-5mm，保持固定不动，屡次插管进入胰管未能进入胆管的较大难度的ERCP可采用胰管乳头括约肌预切开法或胰管内支架占位法插管配合技巧乳头EPBD配合技巧配合技巧 根据结石大小及乳头条件选择不同型号的扩张球囊 扩张时逐渐加压，随时观察压力变化和视野下乳头扩张情况，切忌加压过快，造成乳头撕裂 使用造影剂加压，并在X线下观察，确保扩张效果注
7、射造影剂技巧一般用稀释的造影剂：1:1梗阻者，抽出胆汁，减压胆道系统注射造影剂前，充分排气，避免注入气泡注射造影剂速度一般为0.6ml/s，避免过度充盈胰腺造影剂过敏反应应急预案一、有严重心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进的个别碘剂忌用以及慎用者不使用碘剂造影剂。二、做造影前进行告知义务，填写知情同意书。三、对使用过程中出现造影剂过敏的病人根据过敏反应的轻、中、重度反应做以下处置：1、轻度反应：观察病情，造影后病人在治疗室观察30分钟，必要时给予静脉注射地塞米松5-10mg。2、中度反应：给病人吸氧，静脉注射地塞米松10mg，观察病人脉搏、血压情况，必要时协助医生进一步处置。3、重度反应：立即
8、停用造影剂，保持呼吸道畅通，测量脉搏、血压等情况，立即开通静脉通道，注射地塞米松及肾上腺素，在抢救的同时立即通知麻醉科等相关医师到达现场抢救。ERCP操作步骤一病人体位：左侧卧位俯卧位ERCP操作步骤二细心通过贲门ERCP操作步骤三仔细检查胃各部分ERCP操作步骤四通过幽门进入十二指肠球部ERCP操作步骤五内镜顺钟向转位拉直内镜十二指肠降段ERCP操作步骤六内镜拉直门齿60 cm标志X线显示倒“7”字形切开或扩张乳头括约肌浅插入轻拉弓短距离、逐步切避免“拉链式”操作 EPT乳头切开大小 据胆管扩张、结石大小、形状而定不超过乳头上方缠头皱壁容易通过刀弓取石操作10 mm结石网篮术后护理1、心理护
9、理：医护人员及家属更要热情细心体贴关怀患者，转移患者注意力，降低患者紧张度。2、饮食护理：手术后常规禁食禁饮。术后当日及次日复查血、尿淀粉酶，有胰腺炎基础疾病的患者应查血糖。如病人无特殊不适主诉，检查未见异常，可试进开水、米汤，如无腹痛、腹胀、呕吐岀现，可用半流质、软食过渡到正常饮食。注意给低脂、低胆固醇、少渣低糖、高维生素。少量多餐。3、观察病情变化：密切观察患者的面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化；密切观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及压痛、反跳痛、皮肤黄染等症状体征，密切观察大便颜色、量、性状以及可能会排出的结石；及时检查血尿淀粉酶对患者的病情密切观察并及时记录、汇报。4、用药指导：术后应
10、常规用抗生素3天，注意观察有无体温上升，须注意化脓性胆管炎的发生，若有异常，及时报告医生处理，指导患者遵医嘱按时服药。5、鼻胆管引流的护理：向患者及家属解释引流的重要性和必要性。经常检查并妥善固定引流管，引流管在体外应做到双固定，即固定在鼻翼侧和床旁，并连接负压壶，避免折曲，保持通畅，连接处避免逆行感染。保持鼻胆管通畅和有效引流，做好床旁交接班，加强巡视，准确记录引流液的颜色、性状、量以助于判断病情。同时反复告知患者在活动及睡觉时，保护好导管，以防意外脱出。在鼻胆管出鼻腔处，用记号笔做一记号，以便及时发现有无脱出，如怀疑导管有少许脱出，不宜强行往里面输送。观察胆汁引流情况，负压壶每日更换一次，
11、每日引流量为500至1000毫升，胆汁正常颜色为清亮黄色、黄绿色或棕色，无沉渣。开始1到2 天会有絮状物，呈墨绿色，术后3到4天胆汁逐渐清亮呈黄色或棕色，引流量一般大于300毫升，如果突然减少或引流液无色要警惕是否堵塞，鼻胆管是否滑脱肠腔折叠。引流液若浑浊应考虑感染的可能，若为血性考虑出血，应及时报告医生。术后为何安置鼻胆管引流？1、解除胆道梗阻，减轻胆道压力；2、控制感染；3、减轻梗阻性黄疸及胆瘘的预防；4、预防ercp术后并发症起着重要作用。5、通过鼻胆管造影了解是否有残余结石。鼻胆管的的拔管指征鼻胆管引流属于暂时性胆管引流，引流时间不宜超过一个月，一般情况下5到10天。患者血尿淀粉酶及血
12、常规正常，体温正常，腹痛、腹胀等情况明显缓解后三天可考虑拔管。急性胰腺炎急性胆管炎出血穿孔造影剂反应术后低血糖腹泻术后并发症急性胰腺炎的观察与护理 术后急性胰腺炎是最常见的并发症，常发生在造影术后 24h 以内，少数患者可发生重症胰腺炎，甚至危及生命。多因胰管注药压力过高，或因乳头开口狭窄，或因结石嵌顿壶腹部所致，主要表现为患者突发左上腹剧痛、疼痛呈持续性加重，一般解痉镇痛药难以缓解，并伴有恶心呕吐、体温升高，但无寒颤，血、尿淀粉升高，大于 500 索氏单位。处理：禁食、胃肠减压、生长抑素泵入、抗炎、肠外营养支持等。急性胆管炎的观察与护理 急性胆管炎也是 ERCP 后常见并发症之一，严重者会导
13、致败血症，处理不及时常可危及生命。引起急性胆管炎的最主要因素是器械污染、胆管梗阻或引流不畅。临床症状为患者突然出现寒战、高热、黄疸及腹膜刺激征，白细胞增高。急性胆管炎的观察与护理护理:1、密切观察生命体征及腹部体征，重点观察有无发热情况;2、及时准确使用抗生素，给予补液、解痉治疗;3、有鼻胆管者应妥善固定引流管，避免扭曲、受压、堵塞。确保引流通畅，观察引流液的颜色、性状、量，并做好记录;4、观察面色、皮肤、巩膜黄疸消退情况，监测白细胞计数;5、必要时做好术前准备，急诊手术。出血的观察与护理 多发生于EST（十二指肠镜下乳头括约肌切开术）术后，最多见于术后24h内，往往由于创面渗血所致，但术后
14、48 72 h 仍有少数患者可发生。表现为呕血或黑便，严重者可发生血压下降、心率增快、面色苍白、出冷汗等低血容量性休克。发生原因通常为切开过大、过深、炎症或切口及乳头部血管变异等。出血的观察与护理处理：术中出血较多时可局部喷撒凝血酶或在出血点周围注射110000肾上腺素高渗盐水。术后迟发性出血应视病情给予禁食、补充血容量及内镜下止血治疗。穿孔的观察与护理穿孔为 ERCP 最严重的并发症，与乳头狭窄、乳头旁憩室、切开方向偏离、采用针状刀切开太快及切开方向不佳等有关。表现持续性腹痛，可伴皮下气肿，因胆总管部分位于腹膜后，故腹部体征可能不明显。护理:(1)术后要仔细观察腹部体征，尤其是迟发性穿孔;(
15、2)禁食水，胃肠减压，抗感染治疗。小穿孔可保守治疗，一般不须手术。造影剂反应的观察与护理 造影剂反应表现为皮疹、全身皮肤瘙痒、心跳快、脉速、呼吸急促等，按变态反应进行处理。术后低血糖的观察与护理术后低血糖特别是胆胰腺疾病合并糖尿病病人ERCP 2 20h 术后更易出现。低血糖反应分两类，即交感神经过度兴奋和中枢神经系统功能紊乱症状。前者表现为出汗、心慌、饥饿感、烦躁等;后者包括头晕、头痛、精神症状反应甚至昏迷。术后低血糖护理护理时床旁备含糖溶液或水果糖，病人有低血糖症状可立即口服。症状较轻者，可进食水果糖或喝糖水，缓解症状;症状严重或意识不清者，静脉推注 50%葡萄糖40 50mL，如数分钟后
16、仍未缓解可重复 1 次。术后常规抽血查血淀粉酶时，可同时监测血糖。遵医嘱合理安排输液顺序，先补糖后补盐。腹泻的观察与护理造影剂流入胃肠道会引起反射性腹泻，表现为术后排黄绿色水样便 3 5 次，护理中要密切观察患者排便情况，如大便的颜色、量、次数、性质以及水、电解质平衡情况，注意肛周皮肤的清洁，适当补充液体，必要时使用缓泻剂治疗。健康教育 指导患者出院后注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，勿暴饮暴食，患者应进低脂、低胆固醇、高维生素饮食，避免剧烈活动。生活要有规律，保持情绪稳定，教会患者自我观察病情，遵医嘱门诊复查，若再次出现黄疸、发热，及时就诊。我院开展以来的ERCP患者的相关资料序号姓名
17、性别年龄病因1陶中娥女57岁胆总管结石2徐规子女35岁胆总管结石3朱莉女51岁胆总管结石4姜巧兰女54岁胆总管结石5罗秀珍女64岁胆总管结石6王春莲女55岁胆总管结石7罗天贵男77岁胆总管结石8李中华男72岁胆总管结石9李丛菊女57岁胆总管结石10李庆华女52岁胆总管结石11夏庆友男55岁胆总管结石12陈梅女57岁胆总管结石13杨宏金男54岁胆总管结石14江银舟男49岁胆总管结石15江存英女44岁胆总管结石16夏德莲女52岁胆总管结石17戴国才男73岁胆总管结石18周志平男43岁胆总管结石ERCP室基本布局小 结1 1、护士应了解每个操作医生的特性，操作中与医生护士应了解每个操作医生的特性，操
18、作中与医生密切配合，步调一致，做到心灵相通；密切配合，步调一致，做到心灵相通；2 2、做好术前准备，做好患者心理护理，将各种干扰、做好术前准备，做好患者心理护理，将各种干扰降低到最小化；降低到最小化；3 3、护士应掌握胆胰管的解剖结构，正常及异常乳头、护士应掌握胆胰管的解剖结构，正常及异常乳头的走形方向；的走形方向；4 4、根据患者情况配备合适的内镜，熟练掌握手术方、根据患者情况配备合适的内镜，熟练掌握手术方式和步骤，掌握各种内镜附件的使用方法和特性；式和步骤，掌握各种内镜附件的使用方法和特性；5 5、护士应不断学习，从屡次手术中总结经验，与医、护士应不断学习，从屡次手术中总结经验，与医生一起不断改进更优化的手术方式。生一起不断改进更优化的手术方式。敬请批评指正！敬请批评指正！