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1、走出认识上的误区走出认识上的误区,挑战慢性心衰的治疗挑战慢性心衰的治疗!Michael Fu,MD,PhD,FESC瑞典哥德堡萨霍琳斯加大学附属医院 心衰医学中心主任-受体阻滞剂受体阻滞剂的的应用应用慢性心衰慢性心衰比我们想象的更常见比我们想象的更常见!1)寿命延长寿命延长2)心肌梗死患者的生存率上升心肌梗死患者的生存率上升3)慢性心衰患者的生存率上升慢性心衰患者的生存率上升慢性心衰患者正在不断增加慢性心衰患者正在不断增加慢性心衰慢性心衰比我们想象的更加严重比我们想象的更加严重!慢性心衰慢性心衰:比大多数癌症危害更大比大多数癌症危害更大!Stewart et al.Eur J Heart Fa
2、ilure 2001,3(3):315-随访时间（月）随访时间（月）随访时间（月）随访时间（月）累累计计生生存存率率女性男性乳房癌心梗肠癌子宫癌心衰肺癌心梗膀胱癌前列腺癌肠癌心衰肺癌慢性心衰慢性心衰不断进展的疾病状态不断进展的疾病状态 A危险因素 缺血 高血压 糖尿病 B心脏功能不全 C 心衰 D 难治性心衰标准心衰治疗标准心衰治疗特殊治疗措施纠正危险因素利尿剂地高辛利尿剂地高辛 ACE抑制剂利尿剂地高辛 ACE抑制剂受体阻滞剂SOLVD-T(1991)相对危险降低相对危险降低 21%MERIT(1999)相对危险降低相对危险降低 34%CHARM-Added(2003)相对危险降相对危险降低
3、低 30%ARB心衰治疗药物回顾心衰治疗药物回顾:1991-2003利尿剂地高辛 ACE抑制剂利尿剂地高辛 ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂地高辛 ACE抑制剂受体阻滞剂受体阻滞剂的独特之处受体阻滞剂的独特之处受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 洋地黄洋地黄利尿剂利尿剂抗凝剂抗凝剂血管舒张剂血管舒张剂抗心律失常药抗心律失常药正性肌力药物正性肌力药物钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂他汀类药物他汀类药物阿司匹林阿司匹林TNF-拮抗剂拮抗剂,内皮素拮抗剂内皮素拮抗剂AVP 拮抗剂拮抗剂缓解症状 减缓进展 预防心源性心源
4、性 猝死?受体阻滞剂受体阻滞剂ACE 抑制剂抑制剂受体阻滞剂受体阻滞剂ACE抑制剂抑制剂受体阻滞剂受体阻滞剂ACE 抑制剂抑制剂ARBARB循证医学推广用药循证医学推广用药II级级III级级IV级级醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心衰治疗状况心衰治疗状况比我们想象的更差比我们想象的更差!日常临床实践中的应用日常临床实践中的应用65%17%36%82%89%24%瑞典全国心衰登瑞典全国心衰登记 2007百分比百分比82%受体阻滞剂在中国处方现状慢性心衰1/2 冠心病1/2 房颤1/3高血压1/3 剂量现状靶剂量 1/3 心衰,冠心病,房颤剂量调整方案混为一谈科学地走出认识误区科学地走出认识误区!认识误区
5、认识误区1心衰伴糖尿病患者不宜应用心衰伴糖尿病患者不宜应用-受体阻滞剂受体阻滞剂Kamalesh,Eur J Heart Failure 2006 in press慢性心衰与糖尿病并存时预后更差慢性心衰与糖尿病并存时预后更差Mantel-Haenzel相对危险(固定影响)加权总体非DM死亡率DM死亡率生存率非DMDM至死亡发生的时间(年)Deedwania et al.,Am Heart J 2005,149:159-所有原因死亡率所有原因死亡率 事件数事件数安慰剂安慰剂/美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片更好更好安慰剂安慰剂更好更好所有随机患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿
6、病非糖尿病重度心衰因因CHF住院率住院率所有患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰所有原因死亡所有原因死亡/CHF住院住院所有患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰相对危险美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片对心衰的益处可扩展到糖尿病患者中对心衰的益处可扩展到糖尿病患者中无论无论有或没有有或没有严重心衰严重心衰!无论无论有或没有有或没有糖尿病糖尿病!认识误区认识误区 2心衰伴肺心病患者不宜心衰伴肺心病患者不宜应用应用-受体阻滞剂受体阻滞剂2受体主要分布于支气管平滑肌选择性1 受体阻滞剂对1受体的亲合力比2受体高20倍受体阻滞剂受体阻滞剂&支气管收缩支气管收缩 -分子机制分子机制19
7、项安慰剂对照的选择性项安慰剂对照的选择性1受体阻滞剂临床试验荟萃分析受体阻滞剂临床试验荟萃分析结果结果 对对 FEV1无影响无影响对对2受体激动导致的支气管扩张无影响受体激动导致的支气管扩张无影响 Salpeter S et al.,Cochrane Database Syst Rev 2002,2:CD003566-受体阻滞剂受体阻滞剂&支气管收缩支气管收缩-临床证据临床证据选择性选择性1 阻滞剂对于心衰患者阻滞剂对于心衰患者无论伴有无论伴有COPD于否都有帮助于否都有帮助 !认识误区认识误区3我的患者未达到任何研究的入选标准，因我的患者未达到任何研究的入选标准，因此指南不适合他们。此指南不
8、适合他们。Jost et al,Eur Heart J 2005,26:2689-美托洛尔缓释片对非试验患者和试验患者的疗效相同吗美托洛尔缓释片对非试验患者和试验患者的疗效相同吗?可能为心肌缺血导致的心衰临床试验患者(n=278)符合 MERIT-HF入选标准非临床试验患者(n=397)符合MERIT-HF排除标准+METN=166-METN=112+METN=204-METN=193MET:MetprololJost et al,Eur Heart J 2005,26:2689-美托洛尔缓释片的获益可扩展至缺血性慢性心衰人群中美托洛尔缓释片的获益可扩展至缺血性慢性心衰人群中符合 MERIT-
9、HF入选标准符合MERIT-HF排除标准试验患者慢性心衰登记非试验患者慢性心衰登记危险患者数危险患者数月月生存率生存率不要夸大你个人的经验不要夸大你个人的经验!认识误区认识误区4心梗后心衰与慢性心衰一样心梗后心衰与慢性心衰一样重构:梗梗塞塞后后 心衰心衰整体重构整体重构局部重构局部重构分子重构分子重构梗死区扩大（数小时-数天）整体重构（数天-数月）急性心梗（数小时）在短时间内在短时间内!入院时有心衰入院时有心衰入院时有心衰入院时有心衰0 01 12 23 34 45 56 6月月月月0.00.00.10.10.20.20.30.3入院时无心衰入院时无心衰入院时无心衰入院时无心衰20.75.91
10、2.02.9 住院期间心衰住院期间心衰住院期间心衰住院期间心衰25.3%病死率病死率心梗后生存率心梗后生存率:GRACE 登记研究登记研究Steg et al Circulation 2004美托洛尔缓释片治疗心梗后患者的结局美托洛尔缓释片治疗心梗后患者的结局 Janosi et al.,Am Heart J 2003,146(4):721-百分比百分比百分比总体死亡率，心梗后患者总体死亡率，心梗后患者猝死，心梗后患者猝死，心梗后患者因心衰恶化死亡，心梗后患者因心衰恶化死亡，心梗后患者安慰剂P=0.0004美托洛尔缓释片危险降低危险降低=40%=40%安慰剂P=0.0004美托洛尔缓释片危险降
11、低危险降低=50%=50%安慰剂P=0.021美托洛尔缓释片危险降低危险降低=49%=49%使用使用阻滞剂阻滞剂是预防梗塞后心衰最好的方法是预防梗塞后心衰最好的方法 认识误区认识误区5患者年龄太大不宜应用患者年龄太大不宜应用-受体阻滞剂受体阻滞剂安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片p=0.034 危险降低=30%总体死亡率总体死亡率Deedwania P et al,Eur Heart J 2004;25:1300-9 65 岁岁65 岁岁安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片p=0.0008 危险降低=37%随访时间随访时间-月月036912 15 18%20151050随访时间随访时
12、间-月月036912 15 18%20151050因心血管疾病因心血管疾病的的死亡率死亡率安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片p=0.024 危险降低=33%安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片p=0.0002 危险降低=41%Deedwania P et al,Eur Heart J 2004;25:1300-9随访时间随访时间-月月036912 15 18%20151050随访时间随访时间-月月036912 15 18%20151050 65 岁岁65岁岁因心衰恶化因心衰恶化的的死亡率死亡率nsnsp=0.0p=0.0005005安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片美托洛尔美托
13、洛尔缓释片缓释片安慰剂安慰剂随访时间（月）随访时间（月）036912 15 18随访时间（月）随访时间（月）036912 15 18 危险降低=8%危险降低=61%65 岁岁65 岁岁Deedwania P et al,Eur Heart J 2004;25:1300-9%0 01 12 23 35 56 64 4%0 01 12 23 35 56 64 4认识误区认识误区6患者年龄太大患者年龄太大 tolerate less-受体阻滞剂受体阻滞剂All causeEF 25%Deedwania P et al,Eur Heart J 2004;25:1300-9Metoprolol CR/X
14、L was safe and well tolerated in elderly patients with chronic symptomatic systolic heart failure!认识误区认识误区 7过分注重心脏，忽略了患者过分注重单独用药，忽略了药物间的相互作用（正面的和负面的）Georges Prtre指挥的指挥的维也纳维也纳2008新年音乐会新年音乐会 多种药物协同治疗慢性心衰多种药物协同治疗慢性心衰-受体阻滞剂+ACE 抑制剂AT1 受体抑制剂-/+醛甾酮拮抗剂 高血压:V-selective-CCB心绞痛:硝酸盐缓释片 心房颤动:洋地黄 如何优化如何优化治疗治疗心衰合
15、并高血压心衰合并高血压或冠心病或冠心病?高度血管选择性的高度血管选择性的CCBPlendil,Amlodipin作为作为一种经典的一种经典的降压治疗降压治疗The ONTARGET Investigators.N Engl J Med 2008;10.1056/NEJMoa0801317No additive effect when Ramipril and Temisartan are combinedNews from ACC 08:ONTARGET主要终点的主要终点的Kaplan Meier分析分析累积事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%风险下降风险下降第一个第
16、一个CV事件事件/死亡出现的时间死亡出现的时间(天天)p=0ACEI/HCTZCCB/ACEI650526.0002ACCOMPLISH:2008年年3月初步结果月初步结果News from ACC 08高度血管选择性的高度血管选择性的CCBPlendil,Amlodipin作为作为一种经典的一种经典的降压治疗降压治疗心绞痛心绞痛心梗心梗几乎无负性肌力作用，心力衰竭患者几乎无负性肌力作用，心力衰竭患者可以良好耐受可以良好耐受 高血压或冠心病患者伴高血压或冠心病患者伴高血压或冠心病患者伴高血压或冠心病患者伴 有左室收缩功能障碍患者中有左室收缩功能障碍患者中有左室收缩功能障碍患者中有左室收缩功能障
17、碍患者中 推推推推荐使用非洛地平荐使用非洛地平荐使用非洛地平荐使用非洛地平/氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 -2005 欧洲慢性心衰诊疗指南欧洲慢性心衰诊疗指南稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者推荐使用非稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者推荐使用非稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者推荐使用非稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者推荐使用非洛地平洛地平洛地平洛地平/氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 -2002 美国慢性稳定型心绞痛诊疗指南美国慢性稳定型心绞痛诊疗指南各国权威指南推荐各国权威指南推荐要点要点 心衰治疗面临巨大的挑战心衰治疗面临巨大的挑战研究证据与临床实践带领我们科学地走出认识研究证据与临床实践带领我们科学地走出认识上上的误区的误区-受体阻滞剂是心血管疾病最有效的治疗药物受体阻滞剂是心血管疾病最有效的治疗药物 适用于所有适用于所有A-D阶段心衰，包括伴随其它疾病如高阶段心衰，包括伴随其它疾病如高血压，血压，COPD，糖尿病，心梗后患者及老年人的糖尿病，心梗后患者及老年人的特殊人群特殊人群Focused IssueHeart Failure in the Elderly:Where we stand?Guest Editor:Michael FuInternational Journal of CardiologyFeb.,2008