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1、第二节 有 机 磷 杀虫药 中 毒有机磷农药的理化特性有机磷农药的理化特性 1、特殊的、特殊的蒜臭蒜臭味味 2、难溶与水，易溶与有机溶剂、难溶与水，易溶与有机溶剂n 3、在、在碱性环境碱性环境中易水解破坏，毒性降中易水解破坏，毒性降 n 低低（敌百虫除外）敌百虫除外）有机磷杀虫药的分类有机磷杀虫药的分类 剧毒类 如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605、一扫光）高毒类 甲基对硫磷、甲胺磷(多灭磷、克满隆)、氧乐果、敌敌畏 中度毒类 乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷)低毒类 马拉硫磷有机有机磷杀磷杀虫剂虫剂呼吸道呼吸道消化道消化道皮肤和粘膜皮肤和粘膜肝内肝内氧化氧化分解代谢分解
2、代谢分解产物分解产物毒性毒性降低降低氧化产物氧化产物毒性毒性增强增强排出排出进进入体内入体内肾脏（主要）肾脏（主要）粪便粪便呼吸呼吸（少量）（少量）（一）有机磷杀虫药的吸收和代谢（一）有机磷杀虫药的吸收和代谢一、病因和发病机制一、病因和发病机制1、生产性中毒2、使用性中毒3、生活性中毒（二）有机磷杀虫药中毒的原因（二）有机磷杀虫药中毒的原因 （三）中 毒 机 制有机磷农药有机磷农药 胆碱酯酶胆碱酯酶 乙酰胆碱乙酰胆碱生理功能生理功能 信使信使磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶胆碱能神经功能紊乱 兴奋抑制乙酰胆碱乙酰胆碱堆积堆积二、临二、临 床床 表表 现现 急性中毒表现 迟发性神经病 中间型综合征
3、中毒反跳 多脏器损害 局部损害（一）急性中毒表现（一）急性中毒表现 一般中毒症状出现口服中毒约一般中毒症状出现口服中毒约10min10min2h2h；呼吸道吸入约；呼吸道吸入约30min30min；皮肤吸收约；皮肤吸收约2 26h6h。1、毒蕈碱样症状 2、烟碱样症状 3、中枢神经系统症状毒蕈碱样表现毒蕈碱样表现M M样症状样症状 副交感神经兴奋所致副交感神经兴奋所致 平滑肌痉挛和腺体分泌增加平滑肌痉挛和腺体分泌增加四流症状四流症状消化道症状消化道症状呼吸系统症状呼吸系统症状肺水肿肺水肿心跳减慢和瞳孔缩小心跳减慢和瞳孔缩小流汗、流泪、流涕、流涎流汗、流泪、流涕、流涎烟碱样表现烟碱样表现N N样
4、症状样症状全身横纹肌全身横纹肌先兴奋后抑制先兴奋后抑制全身纤维颤动全身纤维颤动肌肉强直性痉挛肌肉强直性痉挛肌力减退和瘫痪肌力减退和瘫痪 呼吸肌麻痹 周围性呼吸衰竭 中枢神经系统现表中枢神经系统现表 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 主要为中枢神经系统主要为中枢神经系统功能障碍。功能障碍。早期早期头晕、头痛、倦怠、乏力等；头晕、头痛、倦怠、乏力等；随后随后共济失调、烦躁不安、谵妄、意共济失调、烦躁不安、谵妄、意识障碍；识障碍；重者重者脑水肿、抽搐，甚至脑水肿、抽搐，甚至呼吸中枢呼吸中枢麻麻痹。痹。（二）迟发性多发性神经病（二）迟发性多发性神经病 部分急性重度有机磷中毒患者在症状消失后23周，可发
5、生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩，多伴有感觉减退。发病机制：与神经靶酯酶（NTE）受到抑制并老化有关。（三）中间型综合征（三）中间型综合征定义定义：一些患者在急性中毒后约l4天，出现以肌肉麻痹为特征的临床表现，常造成猝死。因其发生时间介于急性有机磷中毒胆碱能危象消失后和迟发性神经病变发生前，故称“中间综合征”。机制：机制：可能与胆碱酯酶长期受抑制，影响神可能与胆碱酯酶长期受抑制，影响神 经经肌肉接头突触后功能有关。肌肉接头突触后功能有关。主要表现:肢体近端肌肉（颈、上肢）麻痹。眼肌、面肌麻痹。n 呼吸肌麻痹可致周围性呼吸衰 竭
6、（四）反 跳定义：定义：急性中毒症状缓解后，可急性中毒症状缓解后，可在数日之一周内在数日之一周内突突 然再次出然再次出现原有的中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡现原有的中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡。主要表现：胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等。原因：原因：1、洗胃不及时、不彻底。、洗胃不及时、不彻底。2、阿托品剂量不足或停药过早。、阿托品剂量不足或停药过早。3、复能剂使用时间及用量不当。、复能剂使用时间及用量不当。4、与进食时间有关。、与进食时间有关。5、中毒性心肌炎引起的心律失常。、中毒性心肌炎引起的心律失常。中、低类农药发生中、低类农药发生“反跳反跳”的机会多，剧毒和高度毒性少。
7、的机会多，剧毒和高度毒性少。（五）多 脏 器 损 害u 急性胃粘膜损伤急性胃粘膜损伤u 中毒性心肌炎中毒性心肌炎u 中毒性肝炎中毒性肝炎u 中毒性肾病中毒性肾病（六）局 部 损 害接触性皮炎接触性皮炎 皮肤痒、刺痛、灼热皮肤痒、刺痛、灼热 水疱形成水疱形成 剥脱性皮炎剥脱性皮炎三、实验室检查三、实验室检查全血胆碱酯酶活力测定全血胆碱酯酶活力测定特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要尿中有机磷杀虫药分解产物测定尿中有机磷杀虫药分解产物测定对硫磷对硫磷 和和 甲基对硫磷甲基对硫磷对硝基酚对硝基酚尿尿敌百虫敌百虫三氯乙醇三氯乙醇氧化氧化四、诊 断 要 点 要
8、解决两个问题要解决两个问题 是否中毒是否中毒？中毒程度中毒程度？中毒程度分级中毒程度分级分级依据轻度中毒中度中毒 重度中毒M样症状N样症状危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）胆碱酯酶活力7050 503030 急救原则 迅速清除毒物迅速清除毒物:一泻二脱三洗。解毒剂的应用解毒剂的应用 对症治疗对症治疗:主要的死因是呼吸衰竭主要的死因是呼吸衰竭 和急性肺水肿和急性肺水肿 护理要点 1）病情观察 n 2）维持有效通气n 3）洗胃护理n 4）心理护理 五、五、救治与护理救治与护理（一）迅速清除毒物（一）迅速清除毒物1 1、脱离脱离中毒现场；中毒现场；脱去脱去污染衣服。污染衣服。2 2、
9、用温肥皂水彻底、用温肥皂水彻底清洗眼部清洗眼部及及全身全身；3 3、口服中毒者反复、口服中毒者反复洗胃洗胃：重症患者可：重症患者可留置胃留置胃管管。洗胃液：洗胃液：温清水（温清水（30303535）2 2碳酸氢钠碳酸氢钠 （敌百虫敌百虫忌用）忌用）1:150001:15000高锰酸钾（高锰酸钾（对硫磷对硫磷忌用）忌用）4 4、导泻导泻 硫酸钠硫酸钠202040g40g或或20%20%甘露醇甘露醇500ml500ml。（二）解毒药物的应用1、抗胆碱药：、抗胆碱药：阿托品阿托品（争得胆碱受体）（争得胆碱受体）作用：解除解除毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制。使用原则：早期、足量、反复、联合用药。迅速
10、达到阿托品化。注意事项：在观察中用药，在用药中观察。使用方法：使用方法：研究表明微量注射泵持续静脉推注最研究表明微量注射泵持续静脉推注最 好。好。阿托品化与阿托品中毒的主要区别 阿托品化阿托品化 阿托品中毒阿托品中毒 神经系统神经系统神经系统神经系统 神清或模糊神清或模糊 谵妄、幻觉、抽搐、昏迷谵妄、幻觉、抽搐、昏迷 皮肤皮肤皮肤皮肤 颜面潮红、干燥颜面潮红、干燥 紫红、口唇干裂紫红、口唇干裂 瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔 较前扩大不再缩小较前扩大不再缩小 散大到边散大到边6mm6mm 体温体温体温体温 37.437.8 高热高热4040 心率心率心率心率 120120次次/min/min，P P快而有力
11、快而有力 140140次次/min/min，甚至有室颤甚至有室颤 （二)解毒药物的应用2、胆碱酯酶复能剂作用：作用：恢复胆碱酯酶的活力；对解除烟碱样毒作用较为明显，对已老化的胆碱酯酶无复活作用。用量过大，抑制胆碱酯酶活力。对不同的有机磷农药中毒的疗效也不同。使用原则：早期、足量、（反复）。注意事项：1、现配现用，禁与碱性药物配伍。2、防止药液外漏。3、注意副反应。4、注射速度不宜过快。5、密切观察，防止中毒。（二)解毒药物的应用3、解磷注射液（复方解毒剂）、解磷注射液（复方解毒剂）作用：作用：有较强的中枢和外周抗胆碱作用和胆碱酯酶有较强的中枢和外周抗胆碱作用和胆碱酯酶重活化作用。特别适合做首剂
12、解毒剂。重活化作用。特别适合做首剂解毒剂。优点：优点：使用方便，易达到阿托品化，出现阿托品中使用方便，易达到阿托品化，出现阿托品中毒减毒减 少，可使呼吸衰竭发生率下降从而死亡率也少，可使呼吸衰竭发生率下降从而死亡率也下降。下降。（二)解毒药物的应用4、长托宁、长托宁作用：作用：是一种新型选择性抗胆碱药，能通过血脑屏是一种新型选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障，进入脑内，阻断乙先胆碱对脑内障，进入脑内，阻断乙先胆碱对脑内M和和N受体的受体的激动作用，且很少产生烦躁和神经精神症状，对激动作用，且很少产生烦躁和神经精神症状，对心率视力影响小。心率视力影响小。用法：用法：达到阿托品化后，停用阿托品改为长托
13、宁。达到阿托品化后，停用阿托品改为长托宁。根据临床表现和胆碱酯酶活力确定用药剂量及给根据临床表现和胆碱酯酶活力确定用药剂量及给药时间。药时间。（三）对 症 治 疗主要的死因：呼吸衰竭（肺水肿、呼吸肌麻痹、呼 吸中枢衰竭）。1、维持呼吸功能。2、积极治疗脑水肿、心律失常、水电解质紊乱等。3、必要时输新鲜血补充胆碱酯酶。4、适当使用抗生素预防感染。（四）护理要点 （1）病 情 观 察1）、一般观察：、一般观察：T、P、R、BP、意 识、瞳孔、大小便等。2）、用药观察：、用药观察：（1）观察阿托品使用后的反应）观察阿托品使用后的反应（2）观察胆碱酯酶复能剂的付作用）观察胆碱酯酶复能剂的付作用（四）护
14、理要点 （1）病情观察n3）、应用胆碱酯酶复能剂观察与护理早期给药，首次足量，注意烟碱样症状改善情况，全血ChE50%60%为停药指标。与阿托品合用疗效更佳，但要减少阿托品用量。禁与碱性药物配伍使用。碘解磷定滴注时防止外渗。过量、注射过快可抑制胆碱酯酶活力，发生呼吸抑制。一旦中毒立即停药，使用大量维生素C及补液。观察有无短暂的眩晕、视力模糊、复视、血压增高等副作用。（四）护理要点 （1）病情观察 n4）、注意“反跳”和“IMS”的鉴别n 注意“反跳”的先兆症状，如胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难、HR、瞳孔缩小、腹痛、恶心等。n 处理：立即静注阿托品，再次迅速达阿托品化。n IMS初期最重
15、要的表现为胸闷、语音低弱、呼吸浅弱、咳嗽无力、眼球运动障碍、咀嚼及抬头困难、膝及哏腱反射减弱或消失，皮肤干燥，肺内无啰音等。n 处理：在综合治疗的同时，及时行气管插管，正确应用机械通气治疗是抢救成功的关键。（四）理要点护 （2）维持有效通气功能n1）、有效清除呼吸道分泌物n 机械通气者使用密闭式吸痰能明显减少吸痰过程中PaO2下降的发生率，试验组PaO2下降发生率7.7%明显低于对照组20.2%。n2）、做好人工气道的护理n及时吸出人工气道气囊上滞留物可降低VAP的 发生率；口鼻咽腔冲洗也是降低VAP的有效措施。（四）理要点护 （2）维持有效通气功能 n3）、保证机械通气的正确应用n 如选择合
16、适的通气模式及参数，根据血气分析结果及时调整呼吸机的参数、观察人机是否协调等（四）护理要点 （3）洗胃护理洗胃要早、彻底和反复进行。选择合适的洗胃液。遵循先出后入，快进快出，出入平衡的原 则。每次灌洗量为300500ml，抽吸和注 入压力40KPa。洗胃过程中注意观察呼吸、心率、洗出液 的颜色及有无腹痛等病情变化。（四)护理要点 （4）心理护理 有机磷农药中毒患者大多数为口服毒物自杀有机磷农药中毒患者大多数为口服毒物自杀,而且均有不同程度的而且均有不同程度的心理障碍和精神创伤。服毒后有自卑、焦虑、烦躁、孤独、拒绝治疗心理障碍和精神创伤。服毒后有自卑、焦虑、烦躁、孤独、拒绝治疗等情绪。我们要用亲
17、切的语言等情绪。我们要用亲切的语言,真诚的爱心真诚的爱心,耐心细致的开导患者耐心细致的开导患者,使其使其树立重生的欲望树立重生的欲望,积极地配合治疗。积极地配合治疗。首先对病人的处境表示理解和同n了解其中毒的原因n给予心理疏导和情感支持（四)护理要点（5）饮 食 护 理n为了减少有机磷中毒的反跳为了减少有机磷中毒的反跳,提高抢救的成功率提高抢救的成功率,必必须正确把握进食时机。须正确把握进食时机。n中毒中毒24h 内应绝对禁食内应绝对禁食,48h以后进食比较合理。以后进食比较合理。对于乐果、对硫磷等半衰期较长的毒物应适当延对于乐果、对硫磷等半衰期较长的毒物应适当延长禁食时间长禁食时间,最好在中毒最好在中毒72h 以后进食。以后进食。n因进食时机不当而出现中毒反跳者因进食时机不当而出现中毒反跳者,应延长禁食时应延长禁食时间间,然后视病情开始给予少量流质、半流质然后视病情开始给予少量流质、半流质,禁用牛禁用牛奶及高糖食物。奶及高糖食物。（一）病人出院时向本人及家属交代注意事项（二)自杀病人做好心理护理（三）有机磷杀虫药中毒的预防 普及知识普及知识 严格遵守操作规程严格遵守操作规程 建立健全生产制度建立健全生产制度六、健 康 指 导谢谢谢谢聆聆听听！