原发性肝癌护理查房.ppt

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1、原发性肝癌护理查房普外科普外科 罗银银罗银银2015-11-30病情介绍基本资料：基本资料：姓名：姓名：XXXXXX床号：床号：1818床床性别：男性别：男年龄：年龄：6262岁岁民族：汉民族：汉婚姻：已婚婚姻：已婚入院时间：入院时间：2015-2015-1111-0303入院诊断：原发性肝癌介入术后入院诊断：原发性肝癌介入术后 乙肝肝硬化乙肝肝硬化 肺部感染肺部感染 心力心力衰竭衰竭 前列腺增生症前列腺增生症病情介绍患者因“肝癌介入术后肝癌介入术后2月月”门诊拟“原发性肝癌介入术后原发性肝癌介入术后 乙肝肝乙肝肝硬化硬化”于2015.11.03 16：28收住我科。既往史既往史：患者平素体质

2、一般，既往有“乙肝肝硬化乙肝肝硬化”病史数年，口服“恩替卡韦”抗病毒治疗。既往有“前列腺增生症”，未予治疗，否认“高血压、糖尿病”史，否认食物、药物过敏史，否认输血史、否认有重大外伤史，否认有其他传染病病史、否认家族肿瘤遗传史。个人史个人史：生于并久居泗阳，否认损肝药物服用史，无烟酒嗜好，已婚，配偶及子女体健。现病史现病史：患者于2013年05月因“肝右叶肝癌、脾肿大伴脾功能亢进”在我院行“肝动脉化疗栓塞+脾动脉栓塞术”，术后恢复良好。2015.09.11在我科行“肝动脉化疗栓塞术”，术后恢复良好，即来我院寻求手术治疗。病患者神志清，精神一般，慢肝面容，全身皮肤巩膜无黄染，无瘀斑、出血点，程中

3、患者无发热、腹胀、腹泻、消瘦等症状。护理查体入院后测T：36.6，P：76次/分，R：18次/分，Bp：132/78mmHg,神志清，精神一般，患者腹软，腹壁浅表静脉无曲张，肝脾肋下未触及，右上腹有轻压痛，无反跳痛，肝区轻度叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分左右。食纳睡眠好，大小便正常。辅助检查术前：2015.11.03上腹部MR平扫：肝癌介入术后改变，肝脏右叶萎缩，左叶体积代偿性增大甲胎蛋白：1011.15ng/mL2015.11.04生化大套 总胆红素：38.0umol/L 直接胆红素：9.0umol/L 间接胆红素：29.0umol/L 谷草转氨酶：49U/L乙肝两对半 乙肝表

4、面抗原165.00 乙肝e抗原：2.80乙肝核心抗体13.20腹部彩超：肝内实性占位 肝硬化 肝囊肿胸片、心电图、凝血四项、血常规均无特殊异常辅助检查术后（ICU）：2015.11.06 血常规 红细胞计数：3.34*1012/L 脑钠肽：144.09pg/mL 凝血四项 凝血酶原时间19.2秒 凝血活酶时间42.6秒 病理诊断：肝细胞肝癌 中分化 腺样型改变 2015.11.07 凝血四项 凝血酶原时间16.50秒 凝血活酶时间11.40秒血常规 白细胞10.67*109/L 红细胞计数：3.14*1012/L 血红蛋白110g/LC反应蛋白25.84mg/L 肌酸激酶同工酶45.3ng/m

5、L 肌红蛋白658.9ng/mL生化大套 总胆红素：47.3umol/L 直接胆红素：12.8umol/L 间接胆红素：34.5umol/L 谷草转氨酶：610U/L 谷丙转氨酶：304U/L 白蛋白：28.6g/L2015.11.08 胆碱酯酶：3562U/L 胸片：右侧胸腔积液 考虑肺部感染辅助检查术后（ICU）：2015.11.09白蛋白：31.3g/L 白细胞计数：11.88*109/L 红细胞计数：2.42*1012/L 血红蛋白83g/L脑钠肽：3950.23pg/mL 降钙素原:2.73ng/mL 腹部彩超:腹腔积液、2015.11.10 肌酸激酶同工酶3.8ng/mL 肌红蛋白

6、87.3ng/mL 生化大套 总胆红素：43.4umol/L 直接胆红素：14.6umol/L 间接胆红素：28.8umol/L 谷草转氨酶：323U/L 谷丙转氨酶：160U/L总蛋白：57.4g/L 白蛋白：32.8g/L 钾3.22mmol/L白细胞10.54*109/L 红细胞计数：2.39*1012/L 血红蛋白81g/L辅助检查术后（普外科）2015.11.13生化大套 总胆红素：39.6umol/L 直接胆红素：12.3umol/L 间接胆红素：27.3umol/L 谷草转氨酶：80U/L 谷丙转氨酶：75U/L总蛋白：61.2g/L 白蛋白：34.4g/L 白细胞计数13.69

7、*109/L 红细胞计数：2.98*1012/L 血红蛋白103g/L 钾3.11mmol/L2015.11.15 彩超：胸腔积液 较前相对减少2015.11.17生化大套 总胆红素：50.0umol/L 直接胆红素：16.1umol/L 间接胆红素：33.9umol/L 谷草转氨酶：41U/L 谷丙转氨酶：36U/L总蛋白：66.5g/L 白蛋白：38.2g/L 白细胞计数8.8*109/L 红细胞计数：2.90*1012/L 血红蛋白102g/L 钾3.55mmol/L辅助检查术后（普外科）：2015.11.23 生化大套 总胆红素：42.3umol/L 直接胆红素：13.7umol/L

8、间接胆红素：28.6umol/L 谷草转氨酶：34U/L 谷丙转氨酶：23U/L 白细胞计数5.31*109/L 红细胞计数：3.11*1012/L 血红蛋白107g/L2105.11.24 甲胎蛋白41.45ng/mL彩超：胸腔少量积液 2015.11.25 彩超：肝癌术后 肝硬化 腹水 病情经过 入院后予二级，软食，测BP Bid，治疗上予保肝、护胃等治疗，积极做好术前准备，予备血、备皮，患者术前心情焦虑，但能配合各项检查与治疗。做好心理护理，患者能正确对待手术，于2015.11.06 10:45进手术室在全麻下行“剖腹探查术”，术中见肝脏结节样硬化，右叶萎缩，肝左叶增大，即行“肝癌切除术

9、”，术程顺利，术后（15：50）转ICU治疗，患者在ICU期间，遵医嘱予特级护理、禁食、心电、脉氧监测，测BP P R qh，治疗上予消炎护胃、止咳化痰、保肝补液、三升袋营养养支持，多次输入白蛋白、红细胞、血浆、冷沉淀、VK1应用改善凝血功能以及镇静、平喘、强心、利尿等治疗。患者由术后第6天（11.12）10：30转回我科，转回时神志清，精神差，测P94次/分，BP154/100mmHg,R:20次/分，脉氧：99%，切口辅料清洁、干燥，腹带加压包扎，患者诉切口疼痛，疼痛评分为2分，转回时带入有：颈静脉置管一根，在位通畅，妥善固定，患者跌倒/坠床评分2分，患者颈正中有1.0*0.5cm皮肤破损

10、，腹部有散在的皮肤破损，未予特殊处理，压疮评分18分，予建立警示标识、翻身卡、翻身q2h，并嘱家属24h陪护，随手拉好床护栏。病情经过 转回后，遵医嘱予一级护理、低脂高蛋白软食、吸氧prn，脉氧监护、测BP P R q4h，治疗上继续予以消炎护胃、止咳化痰、雾化吸入、保肝补液、营养养支持等治 疗，并予AB型血浆400ml输入，患者未诉不适，患者在ICU治疗期间，小便量多，每日达3500ml左右，大便正常，约每日1次，患者心理焦虑，心情低落，担心预后，与其交流沟通后，患者能积极配合治疗。11.13（术后第7天）遵医嘱予同型血浆350ml输入，白蛋白20gqd静脉注射，速尿20mgqd静脉推注，口

11、服速尿20mg qd及螺内酯20mg tid，同时予PO氯化钾缓释片1g tid，患者跌倒/坠床评分为3分，继续做好安全护理。15：00遵医嘱拔除颈静脉置管，穿刺点处无出血，切口敷料予以覆盖。16：30患者气喘不适，R为25次/分，汇报医师，遵医嘱予NS250ml+氨茶碱0.25g以25滴/分静脉滴注，效果好，17：00自诉症状较前好转，测R21次/分。病情经过 11.14（术后第8天）患者生命体征平稳，BP140/90mmol/L左右，P80次/分左右，T37.4左右，R22次/分左右，遵医嘱停脉氧监测、停测BP P R qh，改二级护理，并继续遵医嘱予同型血浆400ml静脉输入。20:15

12、患者诉腹胀、排尿困难，诱导排尿无效后，遵医嘱予保留导尿，并签署引流告知书，做好会阴护理，定时开放导尿管。排尿750ml后，患者诉腹胀感较前减轻。23：50患者诉腹部疼痛难忍，疼痛评分4分，汇报医师，遵医嘱予地佐辛1ml肌肉注射后疼痛缓解，疼痛评分为2分。11.15（术后第9天）00：00患者入睡困难，汇报医师，遵医嘱予地西泮10mg肌肉注射，00：45患者入睡，睡眠约4h，当日午休1h。08：00患者诉腹胀，遵医嘱予20%甘露醇250ml80滴/分快速输入，并遵医嘱继续输入同型血浆170ml。11.16（术后第10天）遵医嘱停雾化吸入，并予PO非那雄胺1片qn、坦洛新缓释胶囊1粒qn治疗前列腺

13、增生症，晚间睡眠达67h。11.17（术后第11天）继续遵医嘱输入同型血浆400ml，患者压疮评分为19分，全身受损皮肤完全疤痕愈合。病情经过 11.18（术后第12天）遵医嘱停白蛋白20g静滴qd 及速尿20mg静推qd，患者跌倒/坠床评分为2分，继续做好安全护理，压疮评分19分，全身皮肤完好。11.19（术后第13天）遵医嘱停保留导尿，拔除后，患者能自行排尿，继续遵医嘱予PO非那雄胺1片qn、坦洛新缓释胶囊1粒qn口服治疗前列腺增生症。患者目前第19天，神志清，精神一般，巩膜皮肤无黄染，切口敷料清洁干燥，腹软，未诉疼痛，疼痛评分0分，跌倒/坠床评分1分，已于19日拆线，切口愈合好，心理状况

14、好，睡眠每日可达67h，治疗上予二级护理、低脂高蛋白软食，保肝药物输入以及保钾利尿剂、非那雄胺片、坦洛新缓释胶囊口服，患者小便自解，每日量达2500ml，大便每日1次左右。护理诊断11.03 17:00（入院当天）（入院当天）1.焦虑与恐惧焦虑与恐惧：与环境改变及担心疾病预后有关 目标目标：患者在术前一晚能患者诉焦虑、恐惧感减轻，能积极配合治疗与手术。措施措施：（1）与病人亲切交谈，介绍病区环境、同室病友、床位护士及床位医生，各项操作与治疗尽量床位护士执行，以消除患者因环境所带来的陌生感和紧张感。（2）介绍同样手术患者的成功案例，鼓励、关心体贴患者，增强患者信心，尽量满足病人的各种要求，多与其

15、交流，聊天，及时了解患者心理变化。（3）主动向患者讲解疾病相关知识，消除患者因疾病带来的恐惧。评价：评价：11.05 16：00 患者心理状况好，焦虑感较前减轻，能积极配合各项检查与治疗，并能正确对待手术。护理诊断11.03 17:00(入院当天入院当天)2.知识缺乏知识缺乏：缺乏该疾病的相关知识及手术注意事项 与知识来源受限有关 目标目标：患者术前了解该疾病的相关知识，了解手术方式，并能积极配合术前准备。措施措施：（1）以各种方式让患者了解疾病相关知识：口头讲解，发放肝脏手术的健康教育处方、图文并茂、便利贴的使用等。（2）告知患者手术的必要性，向患者讲解手术方式、麻醉方式及术前术后注意事项。

16、评价评价：11.05 16：00患者能及时掌握疾病相关知识，并能积极配合术前准备。护理诊断11.12 1111.12 11：0000（术后第（术后第6 6天）天）1.1.清理呼吸道低效清理呼吸道低效：与术后切口疼痛、疲乏，咳痰无力及肺部感染有关有关 目标目标：患者住院期间遵医嘱积极治疗肺部感染，保证呼吸道通畅，能自行咳嗽、咳痰。措施措施：（1）遵医嘱使用消炎止咳化痰、雾化吸入等药物应用，并注意观察用药的效果及不良反应。（2）指导患者增加活动量，勤床上主动被动活动，适当下床活动。（3）指导患者有效咳嗽、排痰，协助翻身拍背，并做好口腔护理。（4）密切观察痰液的颜色、性状、量及咳嗽的频率、程度等，必

17、要时遵医嘱留取痰培养。（5）鼓励患者适当饮水，同时多食高蛋白及高维生素食物，如水果、蔬菜、瘦肉、鱼肉等。评价评价：11.13 11：00患者能掌握有效咳嗽排痰方式，并能将痰液排出。11.16 16：00患者听诊肺部，无明显痰鸣音。11.30 15：00患者目前肺部感染得到有效控制，无痰液排出，肺部听诊无痰鸣音护理诊断11.12 1111.12 11：0000（术后第（术后第6 6天）天）2.2.有输液导管效能降低的危险：有输液导管效能降低的危险：与导管管可能扭曲、受压、折叠、阻塞有关 目标目标：患者留置导管期间，保证其在位通畅，无扭曲、受压、折叠、阻塞，各种输液能有序输入。措施：措施：(1)妥

18、善固定导管，标识清晰，记录置入长度，体外5cm的标记符合要求，保持在位通畅，予二次固定，防止扭曲，受压，折叠、阻塞。（2）发放引流管告知书，并做好相关签署工作，做好患者及家属管道安全工作，备好防抓脱手套。（3）严格按CVC护理常规护理，做好穿刺点密切观察，做好穿刺点的护理，正确冲管、封管及用药。（4）严格做好交接班，每日评估导管留置的比要性，争取早日拔管。评价：评价：11.13 15：00患者在留置CVC期间，输液能合理输入，无扭曲、受压、折叠、阻塞及意外拔管。护理诊断11.12 1111.12 11：0000（术后第（术后第6 6天）天）3.3.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量

19、：与手术创伤、机体消耗量增加、肝脏合成蛋白低有关 目标目标：患者术后体重稳中有升，检查白蛋白指标达到或接近正常 措施：措施：（1）遵医嘱输入氨基酸、白蛋白、血浆等应用。（2）定期监测血生化指标，关注患者营养指标。（3）正确指导患者饮食：指导患者食低脂高蛋白软食，嘱其禁食油煎油炸、辛辣刺激以及过硬、不易消化食物，多食瘦肉、鱼肉、鱼汤等食物。评价评价：11.13 17:00白蛋白：34.4g/L 血红蛋白:103g/L 11.17 16:40白蛋白：38.2g/L 血红蛋白：102g/L 11.25 16:00 白蛋白：白蛋白：36.4g/L 血红蛋白：107g/L护理诊断11.12 1111.1

20、2 11：0000（术后第（术后第6 6天）天）4.4.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 目标目标：患者在住院期间皮肤受损面积缩小或完全修复，保证其他皮肤完好无破损。措施措施：（1）保护局部破损皮肤，避免接触刺激性物品，必要时予局部处理。（2）及时评估压疮风险，建立警示标识、翻身卡、翻身Q2h，翻身时避免拖、推、拉等动作，指导患者床上主动被动运动，适当下床活动。（3）保证床单元、衣被整洁干燥、平整，并做好腹水的护理。（4）班班交接皮肤情况，在骨窿突出使用减压贴予以保护。评价评价：11.17 16:00 患者破损皮肤瘢痕愈合 11.18 16：00 患者全身皮肤完好，无破损，压疮评分为19分。11.

21、30 16：00患者全身皮肤完好无破损护理诊断11.12 1111.12 11：0000（术后第（术后第6 6天）天）5.5.自理能力下降：自理能力下降：与活动无耐力有关 目标目标：患者住院期间基本的生活需要得到满足 措施措施：（1）将患者所需生活用品，放置患者易拿取到的地方，教会床头铃使用。（2）嘱家属24h陪护，定时巡视病房，及时发现患者所需，给予生活上必要的照顾。（3）鼓励患者逐步加强自理能力，并告知其重要性 评价评价：11.30 16：00患者自我需要能得到满足护理诊断11.12 1111.12 11：0000（术后第（术后第6 6天）天）6.6.舒适度改变舒适度改变：与术后体虚有关

22、目标目标：患者三天内诉舒适感上升 措施措施：(1)做好晨午间的基础护理，保证床单元整洁、平整。协助患者刷牙漱口，促进患者舒适（2）妥善固定输液管道，防止因管道带来的不适。（3）保证病房内空气清晰，每日开窗通风。减少人员探视，保证病房安静。评价评价：11.18 11：00患者自诉舒适感较前增加护理诊断11.12 1111.12 11：0000（术后第（术后第6 6天）天）7.7.焦虑与恐惧焦虑与恐惧 与担心疾病预后有关 目标目标：患者在三天内诉焦虑、恐惧感减轻，能积极配合治疗与护理。措施措施：（1）鼓励、关心体贴患者，增强患者信心，尽量满足病人的各种要求，多与其交流，聊天，及时了解患者心理变化。

23、（2）主动向患者讲解疾病相关知识，消除患者因疾病带来的恐惧。（3）嘱家属24h陪护，加强情感支持 评价评价：11.15 11：00 患者心理状况好，焦虑感较前减轻，能积极配合 护理与治疗。护理诊断11.12 1111.12 11：0000（术后第（术后第6 6天）天）8.8.知识缺乏：知识缺乏：缺乏相关术后康复相关知识 目标目标：患者住院期间能够及时掌握康复锻炼的相关知识，并能配合 措施措施：（1）以各种方式让患者了解康复相关知识：口头讲解，发放肝脏术后的健康教育处方、图文并茂、便利贴的使用等。（2）每次应少量、详细、多次指导，让其复述一遍，并观察效果。评价评价：11.16 11：00患者能及

24、时掌握部分疾病相关知识，并能积极配合 11.30 16：00患者能及时掌握部分疾病相关知识，并能积极配护理诊断11.12 11：00（术后第6天）9.有下肢深静脉血栓形成的危险 与术后长期卧床休息有关 目标目标：患者在住院期间，采取有效措施预防下肢深静脉血栓形成，并密切观察深静脉血栓形成的前驱症状，及时发现，及时汇报处理 措施措施：（1）指导患者适当饮水，多食蔬菜水果，保持大便通畅（2）指导患者床上主动被动运动、每日行踝泵运动35次，适当下床活动。（3）每日评估双下肢有无酸痛、肿胀等,如发现异常，及时报告医师，进行处理（4）遵医嘱监测凝血情况，必要时遵医嘱使用预防血栓形成药物 评价评价：11.

25、30 011：00 患者未发生深静脉血栓护理诊断11.12 1111.12 11：0000（术后第（术后第6 6天）天）10.10.潜在并发症潜在并发症：出血 切口感染 上消化道出血 肝性脑病 隔下脓肿及 积液 胆瘘 目标目标：患者在住院期间，采取有效措施预防并发症翻身，并及时发并发症的前驱症状，及时发现，及时汇报处理 措施措施：（1）遵医嘱密切监测生命体征、病情、切口敷料情况，发现异常及时汇报、及时处理（2）遵医嘱用药：合理安排输液，保证液体的有序输入，并观察用药后反应，并注意观察尿量的情况。（3）做好饮食的护理，注意观察有无恶心呕吐，必要时，限制水份的摄入。评价评价：11.30 16：00

26、患者目前无以上并发症的发生护理诊断11.13 16：30（术后第7天）11.有受伤的危险 与患者自理能力差、使用利尿剂有关 目标目标：患者在住院期间采取各种安全防护措施，不发生意外受伤 措施措施：（1）使用各种保护性约束：随手拉好床护栏，晚间必要时使用约束带，并注意保护局部皮肤（2）家属24h陪护，所需用品，放置易拿取到的地方，避免远处取物（3）下床活动时，需家属陪护，保证病房无杂物、无障碍物。保证光线充足。（4）鼓励病人主动活动，增加机体活动力。评价评价：11.18 16：00患者跌倒/坠床评分2分，无意外受伤 11.30 16：00患者住院期间未发生意外受伤护理诊断11.13 1611.1

27、3 16：3030（术后第（术后第7 7天）天）12.12.气体交换受损气体交换受损 与心力衰竭，肺部感染有关 目标目标：患者在住院期间，保持呼吸道通畅 措施措施：（1）遵医嘱予氧气吸入、雾化吸入Bid，强心、利尿、镇静、平喘药物应用，并观察血脉氧情况（2）加强巡视，如突发气喘、胸闷时，立即协助患者坐起，立即汇报医师，进行处理（3）保证患者衣着宽松，以减轻憋闷感，休息时指导患者半卧位（4）做好心理护理，稳定病人情绪，避免烦躁，焦虑。（5）注意控制输液速度与量，避免大量快速输液，监测尿量。（6）指导低盐低脂饮食 评价评价：11.30 16：00患者住院期间呼吸道通畅护理诊断11.14 2011.

28、14 20：1010 （术后第（术后第8 8天）天）13.13.尿潴留尿潴留 与前列腺增生症有关 目标目标：立即采取有效措施解除尿潴留 措施措施：（1）要教会病人诱导排尿的方法，如听流水声、按摩或热敷下腹部，经诱导排尿无效后遵医嘱予以保留导尿（2）妥善固定导尿管，保持引流管在位通畅，防止扭曲、折叠、受压，发放引流管告知书，做好相关签署，大单覆盖腹部，定时夹放导尿管，密切观察引流液的颜色、量、性状，发现异常，及时汇报医生给予处理。（3）要做好会阴部的护理，指导患者每天用温水清洗，必要时给予会阴护理，每日两次。（4）遵医嘱使用治疗前列腺增生药物，并注意观察效果 评价评价：11.14 20：30患者

29、尿潴留得到解除 11.19 15：30 拔除导尿管后，患者自行排尿一次 护理诊断11.14 2011.14 20：1010 （术后第（术后第8 8天）天）14.14.疼痛疼痛 与手术创伤有关目标：患者三天内自诉疼痛较前减轻措施：（1）遵医嘱使用解痉止痛剂，并观察用药后效果。（2）密切观察患者疼痛的性质、程度，向病人讲解疼痛的原因，教会患者放松的技巧，如听音乐、看电视等，转移患者注意力。（3）准确做好疼痛的评估，采取对应措施。评价评价：11.15 00：20患者诉疼痛较前减轻，疼痛评分2分。11.16 17：00 患者诉疼痛减轻，疼痛评分2分。护理诊断11.15 0811.15 08：0000 （术后第（术后第9 9天）天）15.15.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与疾病引起的不适有关 目标目标：患者保持每晚睡眠达68h 措施措施：（1）保持病房环境安静，避免光线刺激，治疗和护理尽量集中，操作时做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、治疗轻。（2）限制探视人员数量及时间，尤其避免晚间探视，保证患者休息（3）指导患者热水泡脚、看电视、听轻音乐等精神放松的方法（4）必要时遵医嘱使用睡眠辅助药物（5）与患者共同制定合理的睡眠习惯，减少白天睡眠评价评价：11.16 08：00患者晚间睡眠达67h 11.30 08:00 患者住院期间，每晚睡眠平均达7h左右 谢谢欢迎批评指正