利尿药和脱水药.pptx

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1、会计学1利尿药和脱水药利尿药和脱水药 思考思考:利尿药的利尿药的分类分类、药理作用药理作用药理作用药理作用、作作用机制用机制？利尿药的利尿药的作用部位作用部位与与效能效能有何有何关系？关系？为什么作用于髓袢升支粗段为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为高效利尿药？的利尿药为高效利尿药？常用的高效利尿药有哪些？常用的高效利尿药有哪些？其作用原理及主要不良反应？其作用原理及主要不良反应？氢氯噻嗪的药理作用，作用氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良反应？机制及不良反应？第1页/共72页 第第一一节节 利尿药利尿药 diureticsdiuretics 利尿药是作用于利尿药是作用于利尿药是作用于利尿药是作用

2、于肾脏肾脏肾脏肾脏，是直是直是直是直接接接接抑制抑制抑制抑制肾小管肾小管肾小管肾小管对水、钠对水、钠对水、钠对水、钠的重吸收，的重吸收，的重吸收，的重吸收，促进促进促进促进电解质电解质电解质电解质和和和和水水水水的排泄，使的排泄，使的排泄，使的排泄，使尿量增尿量增尿量增尿量增多多多多的药物。的药物。的药物。的药物。临床主要用于高血压、心衰临床主要用于高血压、心衰临床主要用于高血压、心衰临床主要用于高血压、心衰及各种心、肝、肾性水肿等疾病。及各种心、肝、肾性水肿等疾病。及各种心、肝、肾性水肿等疾病。及各种心、肝、肾性水肿等疾病。第2页/共72页第3页/共72页 利尿药的利尿药的分类分类分类分类

3、按利尿药的按利尿药的按利尿药的按利尿药的效能效能分类分类：1.1.高效利尿药高效利尿药高效利尿药高效利尿药：肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小球球球球 滤过钠量的滤过钠量的滤过钠量的滤过钠量的15%15%以上。以上。以上。以上。呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米 furosemide furosemide (呋喃苯胺酸、呋喃苯胺酸、呋喃苯胺酸、呋喃苯胺酸、速尿速尿速尿速尿）依他尼酸依他尼酸依他尼酸依他尼酸 etacrynic acid etacrynic acid (利尿酸利尿酸利尿酸利尿酸)布

4、美他尼布美他尼布美他尼布美他尼 bumetanidebumetanide第4页/共72页 2.2.中效利尿药中效利尿药中效利尿药中效利尿药：最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的5 5 5 510%10%10%10%。噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类 thiazides thiazides thiazides thiazides（氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（氢氯噻嗪)3.3.3.3.低效利尿药低效利尿药低效利尿药低效利尿药：最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤

5、过钠量的5%5%5%5%以下。以下。以下。以下。螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 spironolactone(spironolactone(spironolactone(spironolactone(安体舒通安体舒通安体舒通安体舒通)；氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶 triamterene triamterene triamterene triamterene；乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide.acetazolamide.acetazolamide.acetazolamide.第5页/共72页皮质髓质第6页/共72页按利尿药对按利尿药对电解质电解质的影响的影响的影响的影

6、响分类分类：利尿药可分为排钾和保钾两大利尿药可分为排钾和保钾两大类；类；1.1.排钾排钾利尿药利尿药:髓袢髓袢利尿药和作用于利尿药和作用于远曲小远曲小管管近端近端的制剂的制剂;主要药物有主要药物有:噻嗪类噻嗪类、呋塞米呋塞米等。等。2.2.保钾保钾利尿药利尿药:作用于作用于远曲小管远曲小管远端远端和和集合集合管管的制剂的制剂 主要药物有主要药物有:螺内酯螺内酯 、氨苯氨苯蝶啶蝶啶 等。等。第7页/共72页第8页/共72页 利尿药的利尿药的利尿药的利尿药的生理生理生理生理与作用与作用与作用与作用部位部位部位部位(一一).肾小球滤过肾小球滤过：正常成人每日经肾小正常成人每日经肾小球球滤过滤过原尿原

7、尿约约 180L；而肾小而肾小管管的的再吸收率再吸收率为为99%以上以上;排出排出终终尿尿1-2L;作用于肾小球和肾小球类的作用于肾小球和肾小球类的利尿作用利尿作用小小，影响，影响终尿量终尿量的主的主要因素为要因素为肾小管肾小管的的再吸收再吸收。第9页/共72页(二二).肾小管再吸收肾小管再吸收：1.近曲小管近曲小管：(1).(1).原尿中原尿中原尿中原尿中 85%NaHCO85%NaHCO3 3；40%NaCI40%NaCI、葡萄糖、氨基酸；、葡萄糖、氨基酸；、葡萄糖、氨基酸；、葡萄糖、氨基酸；60%60%的的的的HH2 2OO 在在在在近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管被被被被重吸收重吸收重

8、吸收重吸收。(2).(2).NaHCO NaHCO3 3的重吸收由的重吸收由的重吸收由的重吸收由NaNa+-H-H+交换子触发的交换子触发的交换子触发的交换子触发的;(3).(3).作用近曲小管的利尿药只有作用近曲小管的利尿药只有作用近曲小管的利尿药只有作用近曲小管的利尿药只有碳酸酐酶碳酸酐酶碳酸酐酶碳酸酐酶（CACA）抑制药）抑制药）抑制药）抑制药-乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺(低效利尿药低效利尿药低效利尿药低效利尿药)；第10页/共72页2.髓袢髓袢降降支支细细段段只吸收只吸收H2O;3.髓袢髓袢升支升支粗段髓质和皮质部：粗段髓质和皮质部：(1).再吸收滤过钠量的再吸收滤过钠量的303

9、5%;(2).对对 NaCI的的重吸收依赖于重吸收依赖于管腔膜上的管腔膜上的 NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子共转运子;(3).(3).呋塞米等呋塞米等高效高效利尿药利尿药抑制抑制NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运系统共同转运系统,发发挥强大的利尿作用挥强大的利尿作用 又称为又称为袢袢利尿药。利尿药。第11页/共72页第12页/共72页4.4.远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管：(1).(1).再吸收滤过钠量的再吸收滤过钠量的再吸收滤过钠量的再吸收滤过钠量的5 510%;10%;(2).(2).对对对对 NaCINaCI的的的的重吸收重吸收重吸收重吸收NaNaNaNa+

10、-Cl-Cl-Cl-Cl-共同转运子共同转运子共同转运子共同转运子;(3).(3).(3).(3).肾脏对尿液的稀释功能：髓袢肾脏对尿液的稀释功能：髓袢肾脏对尿液的稀释功能：髓袢肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支升支升支升支粗段、粗段、粗段、粗段、远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管相对不通透相对不通透相对不通透相对不通透HH2 2OO，NaCINaCI的的的的重吸收重吸收重吸收重吸收进一步进一步进一步进一步稀释稀释稀释稀释了小管液；了小管液；了小管液；了小管液；(4).(4).(4).(4).噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类中效中效中效中效利尿药通过利尿药通过利尿药通过利尿药通过阻断阻断阻断阻断NaNaNa

11、Na+-Cl-Cl-Cl-Cl-共同转运共同转运共同转运共同转运子而产生子而产生子而产生子而产生利尿利尿利尿利尿作用作用作用作用;(5).(5).Ca Ca2+2+可通过可通过可通过可通过NaNaNaNa+-CaCa2+2+交换子而被交换子而被交换子而被交换子而被重吸收重吸收重吸收重吸收,PTHPTH(甲状旁腺激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素升血钙降血磷升血钙降血磷升血钙降血磷升血钙降血磷)可促进对钙的可促进对钙的可促进对钙的可促进对钙的重吸收重吸收重吸收重吸收尿尿尿尿钙钙钙钙血钙血钙血钙血钙 第13页/共72页第14页/共72页皮质髓质第15页/共72页5.集合管集合管:(1).(1

12、).重吸收原尿中重吸收原尿中重吸收原尿中重吸收原尿中2-5%2-5%的的的的NaCI;NaCI;(2).(2).醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮(aldosterone)(aldosterone)通过对基因转录的影响通过对基因转录的影响通过对基因转录的影响通过对基因转录的影响增加增加增加增加NaNa+、K K+通道以及通道以及通道以及通道以及NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶的酶的酶的酶的活性活性活性活性促进促进促进促进NaNa+重吸收、重吸收、重吸收、重吸收、K K+排泄排泄排泄排泄保保保保NaNa+排排排排K K+；(3).(3).保钾保钾保钾保钾利尿药利尿药利尿药利尿药:螺内酯螺内酯螺内酯螺

13、内酯 、氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶(低效利尿低效利尿低效利尿低效利尿药药药药)作用于此部位作用于此部位作用于此部位作用于此部位,氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶抑制抑制抑制抑制NaNa+-H-H+交换、交换、交换、交换、NaNa+-K-K+交换；交换；交换；交换；螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯为为为为醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药排排排排NaNa+保保保保K K+；为为为为保钾保钾保钾保钾利尿药。利尿药。利尿药。利尿药。第16页/共72页 常用的利尿药常用的利尿药常用的利尿药常用的利尿药 一一.高效利尿药高效利尿药：肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小肾小球滤过率正常时，最大

14、排钠量为肾小肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小球球球球 滤过钠量的滤过钠量的滤过钠量的滤过钠量的15%15%以上。以上。以上。以上。呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米 furosemide furosemide (呋喃苯胺酸、呋喃苯胺酸、速尿速尿）依他尼酸依他尼酸 etacrynic acid etacrynic acid(利尿酸利尿酸)布美他尼布美他尼 bumetanidebumetanide第17页/共72页 呋塞米呋塞米 furosemide furosemide (呋喃苯胺酸、速尿呋喃苯胺酸、速尿呋喃苯胺酸、速尿呋喃苯胺酸、速尿）【药理作用药理作用】1.1.

15、1.1.作用作用作用作用部位部位:髓袢升支粗段髓袢升支粗段（髓质部、皮质髓质部、皮质部部）；）；对对NaClNaCl的重吸收具的重吸收具有强大的抑制能力，又称有强大的抑制能力，又称袢利袢利尿药尿药；是目前；是目前最有效最有效（强效、（强效、高效）利尿药。高效）利尿药。第18页/共72页2.2.利尿机制利尿机制利尿机制利尿机制:(1).降低肾脏对尿液的稀释功降低肾脏对尿液的稀释功能能:肾脏对尿液的稀释功能：髓袢肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支升支粗段、远曲小管粗段、远曲小管相对不相对不通透通透H2O，NaCI的的重吸收重吸收进进一步一步稀释稀释了小管液；了小管液；髓袢髓袢升支升支粗段髓质和皮质部，

16、粗段髓质和皮质部，对对 NaCI的的重吸收依赖于管腔重吸收依赖于管腔膜上的膜上的 NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子共转运子;第19页/共72页呋塞米等呋塞米等高效高效利尿药利尿药与与NaNa+-K K+-2Cl-2Cl-同向转运载体蛋白呈同向转运载体蛋白呈可逆性结合可逆性结合抑制抑制NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运系统共同转运系统 减少减少NaClNaCl的的再吸收再吸收;肾脏肾脏稀释稀释功能功能降低降低；(正常正常:髓袢髓袢升支升支粗段、远曲小粗段、远曲小管管相对不通透相对不通透H2O，NaCI的的重吸收重吸收进一步进一步稀释稀释了小管液；了小管液；)第20页/共

17、72页第21页/共72页皮质髓质第22页/共72页(2).呋塞米呋塞米减少减少NaClNaCl的再吸收的再吸收,同时同时K K+的重吸收也的重吸收也 K K+的的在细胞内蓄积并扩散返回在细胞内蓄积并扩散返回导致的管腔内正电位导致的管腔内正电位则减则减少了少了CaCa2+2+、MgMg2+2+再吸收的驱动再吸收的驱动力力使使CaCa2+2+、MgMg2+2+的再吸收的再吸收长期使用长期使用低低MgMg2+2+血症血症；(3).由于由于CaCa2+2+在远曲小管可被在远曲小管可被主主动动重吸收，重吸收，一般一般不不引起引起低低CaCa2+2+血症；血症；(4).(4).由于由于NaNa+的重吸收的

18、重吸收输送输送到远曲小管到远曲小管和集合管的和集合管的NaNa+又促进又促进NaNa+-K-K+交换交换使使K K+的排泄进的排泄进一步一步加重加重低低K K+血症血症；第23页/共72页呋塞米呋塞米抑制抑制NaNa+-K K+-2Cl-2Cl-共同转运共同转运系统系统 NaClNaCl的再的再吸收吸收同时同时K K+的重吸收也的重吸收也 CaCa2+2+、MgMg2 2+的再吸收的再吸收第24页/共72页(5 5 5 5).).).).降低肾脏对尿液的浓缩功能降低肾脏对尿液的浓缩功能降低肾脏对尿液的浓缩功能降低肾脏对尿液的浓缩功能:另一方面由于再吸收到另一方面由于再吸收到另一方面由于再吸收到

19、另一方面由于再吸收到髓质髓质髓质髓质间液的间液的间液的间液的NaCINaCINaCINaCI减减减减少少少少髓质髓质髓质髓质高渗高渗高渗高渗状态状态状态状态降低降低降低降低 结果结果结果结果集合管集合管集合管集合管尿液中尿液中尿液中尿液中水水水水的再吸收的再吸收的再吸收的再吸收减少减少减少减少尿的尿的尿的尿的浓缩浓缩浓缩浓缩功能功能功能功能受抑制受抑制受抑制受抑制而而而而产生产生产生产生利尿利尿利尿利尿作用。作用。作用。作用。3.3.3.3.最大效能最大效能最大效能最大效能：(1).(1).(1).(1).排泄原尿钠量的排泄原尿钠量的排泄原尿钠量的排泄原尿钠量的20-30%20-30%20-3

20、0%20-30%；(2).(2).(2).(2).增加肾血流量（增加肾血流量（增加肾血流量（增加肾血流量（30%30%30%30%）；）；）；）；(3).(3).(3).(3).尿中尿中尿中尿中ClClClCl-、NaNaNaNa+、K K K K+、CaCaCaCa2+2+2+2+、MgMgMgMg2+2+2+2+排出增加。排出增加。排出增加。排出增加。第25页/共72页 4.4.药动学特点：药动学特点：药动学特点：药动学特点：(1).(1).口服口服口服口服、静脉静脉静脉静脉均可：均可：均可：均可：口服口服口服口服吸收迅速，吸收迅速，吸收迅速，吸收迅速，30min30min起效，起效，起效

21、，起效，1h1h作用达高峰，作用达高峰，作用达高峰，作用达高峰，维持维持维持维持6 68h8h；静注静注静注静注5 510min10min起效，起效，起效，起效，30min30min作用达高峰，维持作用达高峰，维持作用达高峰，维持作用达高峰，维持2 23h3h。(2).(2).经经经经肾排泄肾排泄肾排泄肾排泄：大部分以原形经大部分以原形经大部分以原形经大部分以原形经肾小管分泌肾小管分泌肾小管分泌肾小管分泌和肾小球滤过而和肾小球滤过而和肾小球滤过而和肾小球滤过而排泄，小部分（排泄，小部分（排泄，小部分（排泄，小部分（1/31/3）经胆汁排入肠道，）经胆汁排入肠道，）经胆汁排入肠道，）经胆汁排入肠

22、道，t t1/21/21h1h。(3).(3).排泄快排泄快排泄快排泄快，不不不不易引起蓄积。易引起蓄积。易引起蓄积。易引起蓄积。第26页/共72页 5.利尿药利尿药利尿试验利尿试验:药物药物:呋塞米呋塞米 furosemide 第27页/共72页操作操作:家家兔兔耳缘耳缘 iv;第28页/共72页颈动脉颈动脉插管插管,记录血压记录血压;第29页/共72页输尿管输尿管插管插管,连于尿滴器连于尿滴器,记录记录尿滴数尿滴数;第30页/共72页第31页/共72页 【临床应用临床应用】1.1.严重水肿严重水肿:心、肝、肾性心、肝、肾性各类水肿各类水肿，多用于其多用于其 它利尿药无效的各种顽固性它利尿药

23、无效的各种顽固性水肿。水肿。2.2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿：(1).(1).常用呋塞米，常用呋塞米，(2).(2).呋塞米通过呋塞米通过利尿和扩张利尿和扩张血管血管 ,减少血容量和细胞外液减少血容量和细胞外液进而进而减少回心血量减少回心血量。第32页/共72页 3 3.防治急性肾衰防治急性肾衰:通过利尿促进有害物质的通过利尿促进有害物质的排泄和减轻肾小管萎缩坏死。排泄和减轻肾小管萎缩坏死。4.4.高血钙症高血钙症:呋塞米呋塞米抑制抑制CaCa2+2+的重吸收的重吸收,降降低血钙低血钙;5.5.加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄:药物中毒时可强迫利尿药物中毒时可强迫利尿加速毒物排

24、泄。加速毒物排泄。第33页/共72页 【不良反应不良反应】1.1.水电解质紊乱水电解质紊乱：(1).(1).水和电解质紊乱可致水和电解质紊乱可致“四低四低”：低血容量、低血容量、低血钾低血钾低血钾低血钾、低血钠、低血钠、低血氯性碱血症低血氯性碱血症(碱中毒碱中毒););(2).(2).长期使用应长期使用应补钾补钾;2.2.耳毒性耳毒性：(1).(1).发生可能与发生可能与引起内耳淋巴液引起内耳淋巴液电解质紊乱有电解质紊乱有关关;发生率：发生率：布美他尼布美他尼 呋塞米呋塞米 依他尼酸依他尼酸第34页/共72页(2).(2).耳毒性表现耳毒性表现:为为耳鸣耳鸣、眩晕或暂时性、眩晕或暂时性耳聋耳聋

25、;利尿酸对耳毒性比呋塞米大，利尿酸对耳毒性比呋塞米大，更易引起永久性耳聋更易引起永久性耳聋;本类药物应本类药物应避免与氨基甙类避免与氨基甙类抗生素合用抗生素合用。3.3.高尿酸血症高尿酸血症:可诱发痛风可诱发痛风;4.4.胃肠道反应胃肠道反应:常见恶心、常见恶心、呕吐、上呕吐、上 腹不适、腹泻，可致胃及腹不适、腹泻，可致胃及十二指肠十二指肠 溃疡。溃疡。第35页/共72页 二二.中效利尿药中效利尿药：1.1.最大排钠量为肾小球最大排钠量为肾小球滤过钠量的滤过钠量的5 510%10%。2.2.噻嗪类噻嗪类 thiazides thiazides（氢氢氯噻嗪氯噻嗪)3.3.效价从弱到强效价从弱到强

26、依次为：依次为：氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氢氟噻嗪氢氟噻嗪 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 环戊噻嗪环戊噻嗪 4.4.中效利尿药中效利尿药作用温和、持作用温和、持久。久。第36页/共72页【药理作用药理作用】(一一一一).).).).利尿作用利尿作用利尿作用利尿作用:1 1 1 1.作用部位：作用部位：作用部位：作用部位：主要在主要在主要在主要在远曲小管近端远曲小管近端远曲小管近端远曲小管近端;2.2.2.2.利尿机制：与利尿机制：与利尿机制：与利尿机制：与呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米有所不同。有所不同。有所不同。有所不同。相同点相同点相同点相同点：(1).(1).(1).(1).降低肾脏对尿液的降低肾脏对尿液的降低肾

27、脏对尿液的降低肾脏对尿液的稀释功能稀释功能稀释功能稀释功能:通过通过通过通过阻断阻断阻断阻断肾小管肾小管肾小管肾小管远曲小管近端远曲小管近端远曲小管近端远曲小管近端 NaNaNaNa+-Cl-Cl-Cl-Cl-共共共共同转运子同转运子同转运子同转运子,抑制抑制抑制抑制CLCLCLCL、NaNaNaNa的再吸收的再吸收的再吸收的再吸收,肾脏肾脏肾脏肾脏稀释稀释稀释稀释功能降低功能降低功能降低功能降低;第37页/共72页呋塞米等呋塞米等呋塞米等呋塞米等高效高效高效高效利尿药利尿药利尿药利尿药与与与与NaNaNaNa+-K-K-K-K+-2Cl-2Cl-2Cl-2Cl-同向转运同向转运同向转运同向转

28、运载体蛋白呈可逆性结合载体蛋白呈可逆性结合载体蛋白呈可逆性结合载体蛋白呈可逆性结合抑制抑制抑制抑制NaNaNaNa+-K-K-K-K+-2Cl-2Cl-2Cl-2Cl-共共共共同转运系统同转运系统同转运系统同转运系统 减少减少减少减少NaClNaClNaClNaCl的再吸收的再吸收的再吸收的再吸收;肾脏肾脏肾脏肾脏稀稀稀稀释释释释功能功能功能功能降低降低降低降低；(正常正常正常正常:髓袢髓袢髓袢髓袢升支升支升支升支粗段、远曲小管粗段、远曲小管粗段、远曲小管粗段、远曲小管相对不通相对不通相对不通相对不通透透透透HH2 2OO，NaCINaCI的的的的重吸收重吸收重吸收重吸收进一步进一步进一步进一

29、步稀释稀释稀释稀释了小管液；了小管液；了小管液；了小管液；)(2).(2).(2).(2).由于由于由于由于转运到转运到转运到转运到远曲小管近端远曲小管近端远曲小管近端远曲小管近端的的的的 NaNaNaNa+增加增加增加增加,促进了促进了促进了促进了K K K K+-Na-Na-Na-Na+交换交换交换交换,排排排排K K K K+增多增多增多增多;长期可致长期可致长期可致长期可致低低低低血钾血钾血钾血钾;第38页/共72页不同点不同点：(1).(1).由于远曲小管近端位于由于远曲小管近端位于皮质部，皮质部，NaNa+、ClCl-再吸收减少，再吸收减少，只能增加皮质的只能增加皮质的渗透压，渗透

30、压，而而对对髓髓质作用质作用不不明显，明显，降低降低肾的浓肾的浓缩作用缩作用弱弱，是一种是一种中效中效利尿利尿药药；而而高效高效利尿药利尿药 降低肾脏对降低肾脏对尿液的浓缩功能尿液的浓缩功能明显明显；速尿速尿另一方面由于再吸另一方面由于再吸收到收到髓质髓质间液的间液的NaCINaCI减少减少髓髓质质高渗高渗状态状态降低降低 结果结果集合集合管管尿液中尿液中水水的再吸收的再吸收减少减少尿尿的的浓缩浓缩功能功能受抑制受抑制而产生而产生利利尿尿作用。作用。第39页/共72页第40页/共72页第41页/共72页 (2).(2).可可通过通过PTH(甲状旁腺激甲状旁腺激素素升血钙降血磷升血钙降血磷)的调

31、节的调节,Ca2+可通过可通过NaNa+-Ca2+交换子而交换子而被被主主动动重吸收重吸收:Ca Ca2+2+通过顶质膜上的通过顶质膜上的CaCa2+2+通通道和基侧质膜上的道和基侧质膜上的NaNa+-CaCa2+2+交换子交换子(Na(Na+-CaCa2+2+exchanger)exchanger)而被重吸收而被重吸收,对钙对钙的的重吸收重吸收 CaCa2+2+排出减少排出减少 血钙血钙、尿、尿钙钙可可减少减少CaCa2+2+在肾管腔中的沉积在肾管腔中的沉积减少减少肾结肾结石石的发生率；的发生率；(3)(3)Cl-、Na+、K+、Mg2+排出排出增加；增加；Ca2+排出减少。排出减少。第42

32、页/共72页第43页/共72页(二二).).抗利尿作用抗利尿作用(抗尿崩症作抗尿崩症作用用)：1.1.因因排排NaNa+使血浆使血浆晶体晶体晶体晶体渗透压降渗透压降低低 ，口渴减轻口渴减轻；2.2.抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶(PDEPDEPDEPDE),减少减少cAMPcAMP的分解的分解,使远曲小管和集使远曲小管和集合管合管cAMPcAMP增加增加;提高提高远曲小管、远曲小管、集合管集合管对对H H2 2O O的通透性，增加的通透性，增加对的对的H H2 2O O再吸收，再吸收，尿量减尿量减少少；ACAC PDE PDE ATP cAMP 5-AMP第44页/共72页第45页/共72页(三

33、三三三).).).).降压作用降压作用降压作用降压作用：1.1.1.1.早早早早期期期期:由于由于由于由于NaNaNaNa的重吸收减少的重吸收减少的重吸收减少的重吸收减少,NaNaNaNa+排出增加；排出增加；排出增加；排出增加；尿量增多尿量增多尿量增多尿量增多,血容量下降血容量下降血容量下降血容量下降,血压下降血压下降血压下降血压下降;2.2.2.2.长长长长期期期期:(:(:(:(长长长长期使用期使用期使用期使用低低低低NaNaNaNa血症血症血症血症)由于由于由于由于NaNaNaNa的重吸收减少的重吸收减少的重吸收减少的重吸收减少,NaNaNaNa+排出增加；排出增加；排出增加；排出增加

34、；使使使使NaNaNaNa+-Ca-Ca-Ca-Ca2+2+2+2+交换交换交换交换减少减少减少减少,使细胞内使细胞内使细胞内使细胞内CaCaCaCa2+2+2+2+减少减少减少减少,血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张 平滑肌对缩血管物质反应性降低平滑肌对缩血管物质反应性降低平滑肌对缩血管物质反应性降低平滑肌对缩血管物质反应性降低;血压下降血压下降血压下降血压下降;诱导动脉壁产生扩血管物质诱导动脉壁产生扩血管物质诱导动脉壁产生扩血管物质诱导动脉壁产生扩血管物质第46页/共72页 【临床应用临床应用临床应用临床应用】1.1.水肿水肿：治疗各种原因（心性、肝治疗各种原因（心性、肝性、肾性）所致的水肿

35、，为轻、性、肾性）所致的水肿，为轻、中度心脏性水肿中度心脏性水肿首选的利尿药首选的利尿药。2 2高血压高血压：防治高血压，作为防治高血压，作为基础基础降压药降压药与其它药物合用与其它药物合用,减少减少不良反应，提高疗效。不良反应，提高疗效。3 3尿崩症尿崩症:肾性尿崩症和加压肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症。素无效的中枢性尿崩症。第47页/共72页 【不良反应不良反应不良反应不良反应】1 1水电解质紊乱：水电解质紊乱：“四低四低”，低血容量、低血容量、低血钾低血钾、低血低血钠、钠、低血氯性碱血症低血氯性碱血症(碱中毒碱中毒););预防预防：合用：合用保保钾钾利尿药；利尿药；2 2潴留现象：

36、潴留现象：如如高尿酸血症高尿酸血症可诱发痛风可诱发痛风;第48页/共72页3 3、代谢代谢性变化性变化 ，与剂量有关：，与剂量有关：(1).(1).高血糖高血糖:可能是可能是抑制抑制了了胰岛素胰岛素分泌分泌,以及以及减少减少组织利用组织利用葡萄糖葡萄糖,纠纠正低血钾后可部分翻转正低血钾后可部分翻转高血糖高血糖反应反应;(;(纠正低血钾后纠正低血钾后,对胰岛对胰岛素分泌的抑制作用素分泌的抑制作用););(2).(2).高脂血症高脂血症:可使血清可使血清胆固醇胆固醇和和低低密度密度脂蛋白脂蛋白;糖尿病糖尿病、高脂血症高脂血症患者患者慎慎用用。第49页/共72页 4.4.过敏反应过敏反应 :呋塞米呋

37、塞米 furosemide(furosemide(呋呋喃苯胺酸、速尿喃苯胺酸、速尿)和和布美他尼布美他尼 bumetanidebumetanide与碳酸酐酶抑制药与碳酸酐酶抑制药一样一样,都是都是磺胺的衍生物磺胺的衍生物,与磺与磺胺有交叉胺有交叉过敏反应；过敏反应；轻者：皮疹；轻者：皮疹；重者：溶血性贫血等。重者：溶血性贫血等。第50页/共72页 三三.低效利尿药低效利尿药：最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%5%5%5%以下。以下。以下。以下。螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 spironolactone(spirono

38、lactone(spironolactone(spironolactone(安体舒通安体舒通安体舒通安体舒通)氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶 triamterenetriamterenetriamterenetriamterene 乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamideacetazolamideacetazolamideacetazolamide 醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯（安体舒通安体舒通安体舒通安体舒通）；）；）；）；K K K K+NaNaNaNa+交换抑制剂：交换抑制剂：交换抑制剂：交换抑制剂：氨苯喋啶氨苯喋

39、啶氨苯喋啶氨苯喋啶；上述两种为上述两种为上述两种为上述两种为保钾利尿药保钾利尿药保钾利尿药保钾利尿药，利尿作用，利尿作用，利尿作用，利尿作用弱弱弱弱、慢、慢、慢、慢、持久持久持久持久，突出的副作用是，突出的副作用是，突出的副作用是，突出的副作用是高钾高钾高钾高钾血症。血症。血症。血症。第51页/共72页 （一）（一）螺内酯螺内酯 spironolactonespironolactonespironolactonespironolactone （安体舒通安体舒通安体舒通安体舒通）（Spironolactonam,AntisterSpironolactonam,Antisteroneone）1.1

40、.作用部位作用部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管;2.2.机制机制:(1).(1).为醛固酮的竞争性拮抗剂，为醛固酮的竞争性拮抗剂，与醛固酮竞争醛固酮受体，与醛固酮竞争醛固酮受体，对对抗醛固酮在远曲小管及集合管抗醛固酮在远曲小管及集合管的的保保NaNa+排排K K+作用作用;(2).(2).排排NaNa+留留K K+,使尿中使尿中NaNa+及及H H2 2O O排出增加排出增加。第52页/共72页（）（）（）（）螺内螺内螺内螺内酯酯酯酯第53页/共72页 3.3.3.3.作用特点作用特点：(1).(1).利尿作用利尿作用弱、慢、久弱、慢、久；口服口服1d1d起效，起效，2 23d3d达高峰

41、，达高峰，维持维持3 34d4d；(2).(2).常与噻嗪类使用常与噻嗪类使用，用于，用于伴有醛固酮增多的顽固性的心、伴有醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿。肝、肾性水肿。(3).(3).不良反应：不良反应：高血钾，高血钾，性性激素样副作用，男子女性化等。激素样副作用，男子女性化等。第54页/共72页 （二）（二）（二）（二）氨苯喋啶氨苯喋啶 triamterene triamterene 1.1.作用部位作用部位作用部位作用部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管;2.2.机制机制机制机制:(1).(1).直接直接阻滞阻滞远曲小管和集远曲小管和集合管的合管的NaNa+通道通道抑制抑制NaNa

42、+-K-K+交换，交换，产生排产生排NaNa+利尿作用（利尿作用（2 2）.作作用比安体舒通用比安体舒通强强,且不受血中且不受血中醛醛 固酮的影响。固酮的影响。第55页/共72页第56页/共72页 3.3.作用特点：作用特点：(1).(1).利尿作用利尿作用弱、快、短弱、快、短；口服口服2 2 4h4h起效，起效，6h6h达高峰，达高峰，维持维持7 79h;9h;(2).(2).常常与中效、高效利尿与中效、高效利尿药合用药合用:治疗肝硬化腹水及其它顽固治疗肝硬化腹水及其它顽固性水肿。性水肿。(3).(3).不良反应：不良反应：高血钾高血钾;第57页/共72页 （三）（三）（三）（三）乙酰唑胺乙

43、酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamideacetazolamideacetazolamideacetazolamide 特点特点特点特点:1.1.1.1.作用部位作用部位作用部位作用部位：近曲小管；：近曲小管；：近曲小管；：近曲小管；2.2.2.2.作用近曲小管的利尿药只有作用近曲小管的利尿药只有作用近曲小管的利尿药只有作用近曲小管的利尿药只有碳酸酐酶碳酸酐酶碳酸酐酶碳酸酐酶（CACA）抑制药）抑制药）抑制药）抑制药-乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺(低效利尿药低效利尿药低效利尿药低效利尿药)；3.3.3.3.机制机制机制机制:(1).(1).(1).(1).NaHCONaHCO3

44、3的重吸收由的重吸收由的重吸收由的重吸收由NaNa+-H-H+交换子触发的交换子触发的交换子触发的交换子触发的;(2).(2).(2).(2).抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶(CACA）活性）活性）活性）活性抑制抑制抑制抑制NaHCONaHCO3 3的的的的重吸收重吸收重吸收重吸收;(3).(3).(3).(3).抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶(CACA）活性）活性）活性）活性HH+生成生成生成生成减少减少减少减少减减减减弱弱弱弱NaNa+-H-H+交换交换交换交换产生排产生排产生排产生排NaNa+利尿利尿利尿利尿作用作用作用作用.第58页/共72页脱水脱水

45、反应反应碳酸酐酶（碳酸酐酶（CA）抑制药抑制药-乙酰唑胺乙酰唑胺(低效利尿药低效利尿药)抑抑制制CA的活性的活性CA细胞内的细胞内的再水化反应再水化反应减少减少H+生成生成减弱减弱Na+-H+交换交换产产生排生排Na+利尿利尿作用作用.第59页/共72页 4.应用应用:(1).由于利尿作用由于利尿作用弱弱,有效利尿有效利尿作用维持时间作用维持时间短短(2-3天天),临临床很床很少少作为利尿药使用作为利尿药使用;(2).乙酰唑胺乙酰唑胺还还抑制抑制眼眼部碳酸酐部碳酸酐酶酶(CA）活性）活性抑制抑制眼睫状体眼睫状体产生房水产生房水减少房水的产生减少房水的产生降低眼内压降低眼内压临床临床主要用于治主

46、要用于治疗疗青光眼青光眼;(3).乙酰唑胺还乙酰唑胺还抑制抑制脑脑部碳酸酐部碳酸酐酶酶(CA）活性）活性抑制抑制脑脉络丛脑脉络丛产生脑脊液产生脑脊液减轻脑水肿减轻脑水肿用用于预防、治疗于预防、治疗急性高山病急性高山病所引所引起的头晕、头痛、起的头晕、头痛、脑水肿脑水肿等。等。第60页/共72页分类分类分类分类 药物药物药物药物 尿电解质排泄尿电解质排泄尿电解质排泄尿电解质排泄 排钠力排钠力排钠力排钠力 主要作用部位主要作用部位主要作用部位主要作用部位 NaNaNaNa K K K K CICICICI 高高高高效类：效类：效类：效类：呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米 +23232323 髓袢升支髓袢升

47、支髓袢升支髓袢升支 粗段髓质粗段髓质粗段髓质粗段髓质 利尿酸利尿酸利尿酸利尿酸 +23232323 和皮质部和皮质部和皮质部和皮质部中中中中效类效类效类效类 噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类 +8 8 8 8 远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管（氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（氢氯噻嗪)近端近端近端近端 低低低低效类效类效类效类 螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 +-+-+-+-+2 2 2 2 远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管 氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶 +-+-+-+-+2 2 2 2 和集合管和集合管和集合管和集合管 第61页/共72页第62页/共72页第63页/共72页 第第二二节节 脱水药脱水药（

48、渗透性利尿渗透性利尿药药）常用脱水药：常用脱水药：20%20%甘露醇甘露醇(Mannilol)(Mannilol)25%25%山梨醇山梨醇 50%50%葡萄糖葡萄糖 脱水药脱水药特点特点:(1).(1).iviv不易透过毛细血管不易透过毛细血管进入组织进入组织;(2).(2).易经肾小球滤过易经肾小球滤过;(3).(3).不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收;(4).(4).在体内不易被代谢。在体内不易被代谢。第64页/共72页 甘露醇甘露醇 mannitolmannitol【特点特点】:分子量：分子量：分子量：分子量：182;182;182;182;等渗溶液浓度：等渗溶液浓度：等渗溶液浓度：

49、等渗溶液浓度：5.07%;5.07%;5.07%;5.07%;临床应用浓度：临床应用浓度：临床应用浓度：临床应用浓度：20%20%20%20%;口服不吸收，产生泻下作用口服不吸收，产生泻下作用口服不吸收，产生泻下作用口服不吸收，产生泻下作用；脱水脱水脱水脱水作用作用作用作用,必须静脉给药必须静脉给药必须静脉给药必须静脉给药iviviviv/快速快速快速快速ivgttivgttivgttivgtt；体内极少部分在肝脏转化为糖原体内极少部分在肝脏转化为糖原体内极少部分在肝脏转化为糖原体内极少部分在肝脏转化为糖原;主要以原形从肾脏排泄。主要以原形从肾脏排泄。主要以原形从肾脏排泄。主要以原形从肾脏排泄

50、。第65页/共72页【药理药理作用作用】:1.1.脱水脱水：(1).(1).(1).(1).20%20%甘露醇甘露醇250ml 250ml,iv/ivgtt30miniv/ivgtt30min后后,提高血浆提高血浆渗透压，使组织中潴留渗透压，使组织中潴留 的水的水分迅速转移到血液分迅速转移到血液,通过肾小通过肾小球滤过球滤过,产生产生渗透性利尿作用渗透性利尿作用,造成组织造成组织脱水脱水;(2).(2).(2).(2).口服（口服（口服（口服（popopopo）不吸收，）不吸收，）不吸收，）不吸收，造成造成渗透性腹渗透性腹泻泻,产生泻下作用产生泻下作用产生泻下作用产生泻下作用;可用于可用于可用