利尿药和脱水药.ppt

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1、利尿药和脱水药由课前实验导入排尿对机体有哪些作用？由课前实验导入排尿对机体有哪些作用？若少尿或无尿可能会产生什么结果？平时若少尿或无尿可能会产生什么结果？平时生活中所看到的水肿可以由哪些原因引起生活中所看到的水肿可以由哪些原因引起？该怎样处理？该怎样处理？学生分组讨论并选代表回答，教师由水种学生分组讨论并选代表回答，教师由水种的治疗药物导入本堂课的利尿药的治疗药物导入本堂课的利尿药。第一节第一节 利利 尿尿 药药 (diuretics)diuretics)是一类直接作用于肾脏是一类直接作用于肾脏促进体内水和电解质的促进体内水和电解质的排泄，从而增加尿量的排泄，从而增加尿量的药物。临床上用于各种

2、药物。临床上用于各种原因引起的水肿和高血原因引起的水肿和高血压。压。一、尿液的形成及利尿药的作用基础一、尿液的形成及利尿药的作用基础 （一）肾小球的滤过（一）肾小球的滤过-原尿形成原尿形成 正正 常常 成成 人人每日原尿量每日原尿量（二）肾小管的重吸收二）肾小管的重吸收-产生终尿产生终尿 正常成人每日：正常成人每日：1-2LCACACACA乙酰唑胺乙酰唑胺依依他他尼尼酸酸呋呋塞塞米米噻嗪类噻嗪类螺螺内内酯酯阿阿米米洛洛利利氨氨苯苯蝶蝶啶啶髄质高渗髄质高渗肾小管的重吸收与肾小管的重吸收与药药 物物 作作 用用 部部 位位原尿生成示意图原尿生成示意图原尿原尿 180L，Na+600g终尿终尿1 1

3、2L2L，NaNa+3 35g5g肾小管重吸收肾小管重吸收CACACACA+CO2H2CO3+碳酸酐酶碳酸酐酶=CANaNa+在在近曲小近曲小管主要管主要通过通过H+-Na+交换被交换被重吸收重吸收 近曲小管的重吸收机制近曲小管的重吸收机制Na+-K+-2CL-共同转运系统共同转运系统Na+Na+、K+、CL-通过通过Na+-K+-2CL-共同共同转运系统完成转运系统完成重吸收重吸收K+髓袢升枝粗段的重吸收髓袢升枝粗段的重吸收机制机制肾肾小小管管腔腔 远曲小管远端和集合管重吸收远曲小管远端和集合管重吸收Na+的的方式方式:1、Na+-K+交换交换,受醛固酮的调节受醛固酮的调节 2、H+-Na+

4、交换。交换。皮质髓质 分类：分类：高效类高效类:呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸(速尿速尿)利尿酸利尿酸 中效类中效类:噻嗪类噻嗪类 低效类低效类:螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶二、常用的利尿药二、常用的利尿药 （一）高效利尿药（袢利尿剂）（一）高效利尿药（袢利尿剂）呋噻米呋噻米 （furosemidefurosemide，速尿速尿,呋喃苯胺酸）呋喃苯胺酸）布美他尼布美他尼(bumetanide)bumetanide)作用作用 该作用迅速、强大、短暂。该作用迅速、强大、短暂。1 1、对水和电解质排泄的作用、对水和电解质排泄的作用 主主要要抑抑制制髓髓袢袢升升支支粗粗段段髓髓质质部部，抑抑制制NaNa+K

5、K+-2-2 ClCl-同同向向转转运运系系统统,使使尿尿中中的的NaNa+、K K+、ClCl-重重吸吸收收，降降低低肾肾的的稀稀释释与与浓浓缩缩功功能能，同同时时髓髓质质间间液液渗渗透透压压随随之之降降低低，故故排排出出大大量量的的等等渗渗尿尿液液。此此段抑制排钠量的段抑制排钠量的2323。2、扩张血管扩张血管 袢利尿剂有袢利尿剂有扩张肾血管扩张肾血管（抑制（抑制PGPG分分解酶的活性，使解酶的活性，使PGEPGE2 2活性增强），活性增强），增增加肾血流量加肾血流量，故有利于防治急性肾，故有利于防治急性肾功能衰竭。功能衰竭。同时，还可同时，还可扩张肺部容量血管扩张肺部容量血管 降低肺毛细

6、血管通透性降低肺毛细血管通透性加上其利尿加上其利尿作用，作用，减少血流量和回心血量减少血流量和回心血量，充血性心衰患者左室充盈压，充血性心衰患者左室充盈压，肺肺充血。充血。应用应用 1.1.严严重重水水肿肿 对对心心、肝肝、肾肾性性水水肿肿有有效效，多多用用于于其其他他利利尿尿药药无无效效的顽固性水肿的顽固性水肿。2.2.急急性性肺肺水水肿肿和和脑脑水水肿肿：常常用用速速尿尿，通通过过利利尿尿和和扩扩张张血血管管，减减少少血血容容量量和和细细胞胞外外液液，进进而而减减少少回回心血量。心血量。3.3.预预防防急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭：通通过过利利尿尿，促促进进有有害害物物质质的的排排泄泄和和

7、减减轻轻肾小管变性坏死。肾小管变性坏死。4.4.药药物物中中毒毒：通通过过利利尿尿加加速速毒毒物物排泄。排泄。不良反应不良反应 1.1.水水和和电电解解质质紊紊乱乱：可可致致血血容容量量降降低低，低低血血钾钾、低低血血钠钠、低低血血氯氯性性碱碱中中毒毒和和高高尿尿酸酸血血症症，长长期期使使用应补钾。用应补钾。2.2.胃胃肠肠道道反反应应：恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。泻，可致胃及十二指肠溃疡。3.3.耳耳毒毒性性：表表现现为为耳耳鸣鸣、眩眩晕晕或或暂暂时时性性耳耳聋聋。利利尿尿酸酸的的耳耳毒毒性性比比速速尿尿大大，更更易易引引起起永永久久性性耳耳聋聋。本本类类药药物物应应避

8、免与氨基甙类抗生素合用避免与氨基甙类抗生素合用。4.4.抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症。抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症。（二）中效利尿药（二）中效利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide)hydrochlorothiazide)、苄氟噻嗪苄氟噻嗪 、环戊噻嗪、吲达帕胺、环戊噻嗪、吲达帕胺 为为临床常用临床常用的一类口服利尿药的一类口服利尿药和降压药。和降压药。吲达帕胺吲达帕胺具有不影响作用强具有不影响作用强.丢钾丢钾少少.不影响糖耐量和血脂且不良反应不影响糖耐量和血脂且不良反应少的特点。少的特点。作用作用 为中等强度。为中等强度。1.1.利利尿尿作作用用：作作用用于于肾

9、肾小小管管髓髓袢袢升升支支粗粗段段皮皮质质部部（远远曲曲小小管管前前端端）抑抑制制ClCl-NaNa+的的同同相相转转运运系系统统，降降低低NaCINaCI的的重重吸吸收收（仅仅影影响响尿尿液液的的稀稀释释过过程程）。此此段段重重吸吸收收NaNa+为原尿为原尿NaNa+量的量的10101515。2.2.降压作用降压作用。3.3.抗抗利利尿尿作作用用：可可能能与与抑抑制制磷磷酸酸二二酯酯酶酶，使使远远曲曲小小管管和和集集合合管管cAMPcAMP增增加加（提提高高远远曲曲小小管管对对水水的的通通透透性性，亦亦增增加加NaCINaCI 的的排排出出，使血浆渗透压降低使血浆渗透压降低）有关。有关。应用

10、应用 1.1.各各种种水水肿肿：为为轻轻、中中度度心心性性水水肿肿的的首选药。首选药。2.2.高高血血压压：作作为为一一线线降降压压药药与与其其他他药药物合用，减少不良反应，提高疗效。物合用，减少不良反应，提高疗效。3.3.肾肾性性尿尿崩崩症症和和加加压压素素无无效效的的中中枢枢性性尿崩症。尿崩症。不良反应不良反应 1.1.长长期期应应用用可可引引起起电电解解质质紊紊乱乱，如如低低血血钾钾、低低血血镁镁 、低低氯氯碱碱血血症等。症等。2.2.代代谢谢性性变变化化 反反复复使使用用可可出出现现高高血血糖糖症症、高高脂脂血血症症、高高尿尿酸酸血血症症。糖尿病者慎用。糖尿病者慎用。（三）低效利尿药（

11、三）低效利尿药 醛醛固固酮酮拮拮抗抗剂剂：安安体体舒舒通通(螺螺内内酯酯)；K K+NaNa+交换抑制剂交换抑制剂：氨苯喋啶氨苯喋啶。1 1、为为保保钾钾利利尿尿药药，作作用用弱弱、慢慢、持久。持久。2 2、主要的副作用是高钾血症。、主要的副作用是高钾血症。作用作用 为为醛醛固固酮酮的的竞竞争争性性拮拮抗抗剂剂，对对抗抗醛醛固固酮酮在在远远曲曲小小管管及及集集合合的的留留钠钠排排钾钾作作用用，干干扰扰醛醛固固酮酮对对K K NaNa+交交换换的的调调节节作作用用，使使NaNa+及及水水排出增加。排出增加。安体舒通安体舒通（螺内酯）（螺内酯）常常与与噻噻嗪嗪类类使使用用，用用于于伴伴有有醛醛固固

12、酮酮增增多多的的顽顽固固性性的的心心、肝肝、肾肾性水肿。性水肿。久用致高血钾症。久用致高血钾症。应应 用用氨苯喋啶氨苯喋啶作作 用用直直接接抑抑制制远远曲曲小小管管及及集集合合管管的的K K+NaNa+交交换换，产产生生排排钠钠利利尿尿作作用用。作作用用比比安安体舒通强，且不受血中醛固酮的影响。体舒通强，且不受血中醛固酮的影响。应用应用 常常与与中中效效、高高效效利利尿尿药药合合用用于于肝肝硬硬化腹水及其他顽固性水肿。化腹水及其他顽固性水肿。临床用药原则临床用药原则1、心性水肿、心性水肿 用强心苷用强心苷+噻嗪类药噻嗪类药2、肾性水肿、肾性水肿 宜低钠饮食宜低钠饮食.卧床休息一般不用利尿药卧床

13、休息一般不用利尿药必要时使用必要时使用，临床用药原则：临床用药原则：1、心性水肿、心性水肿 用强心苷用强心苷 +噻嗪类药噻嗪类药2、肾性水肿、肾性水肿 宜低钠饮食宜低钠饮食.卧床休息一般不用利尿药卧床休息一般不用利尿药必要时使用必要时使用3、肝性水肿、肝性水肿 先用醛固酮受体拮抗药，再用噻嗪类药先用醛固酮受体拮抗药，再用噻嗪类药无效时合用无效时合用4、急性肺水肿和脑水肿、急性肺水肿和脑水肿 综和措施、综和措施、IV强效利尿药；强效利尿药；对于后者，宜与甘露淳合用对于后者，宜与甘露淳合用5、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭 应早期使用强效利尿药应早期使用强效利尿药第二节第二节 脱水药脱水药(渗透性

14、利尿药渗透性利尿药)甘露醇、山梨醇、葡萄糖甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%)(50%)其特点：易经肾小球滤过；其特点：易经肾小球滤过；不被肾小管再吸收；不被肾小管再吸收；不被代谢不被代谢 ；不易从血管透入组织。不易从血管透入组织。作用作用 1.1.利尿：利尿：脱脱水水药药分分子子使使肾肾小小管管腔腔内内渗渗透透压压升升高高，阻阻止止水水、NaNa+、K K+、ClCl-的再吸收，从而增加尿量。的再吸收，从而增加尿量。2.2.脱水：脱水：提提高高血血浆浆渗渗透透压压，使使组组织织中中潴潴留留的水分转移到血液。的水分转移到血液。应用应用 1.1.脑水肿、青光眼。脑水肿、青光眼。2.2.预预防防急急性

15、性肾肾功功能能衰衰竭竭：通通过过利利尿尿以以维维持持足足够够尿尿量量和和减减轻轻肾肾间间质质水肿和肾缺血。水肿和肾缺血。药物药物 抑制抑制抑制抑制NaNaNaNa+-K-K-K-K+-2Cl-2Cl-2Cl-2Cl-共同转运系统共同转运系统共同转运系统共同转运系统髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米 布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸依他尼酸依他尼酸噻嗪类噻嗪类吲哒帕胺吲哒帕胺远曲小管近端远曲小管近端远曲小管近端远曲小管近端 螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管及集合管及集合管及集合管及集合管竞争醛固酮

16、受体或竞争醛固酮受体或竞争醛固酮受体或竞争醛固酮受体或阻滞阻滞阻滞阻滞Na+Na+通道，抑通道，抑通道，抑通道，抑制制制制K K K K+-Na-Na-Na-Na+交换交换交换交换抑制抑制抑制抑制NaNaNaNa+ClClClCl-共同转运系统共同转运系统共同转运系统共同转运系统主要作用部位主要作用部位机机 制制利尿药小结利尿药小结进展进展 排钾利尿药排钾利尿药氨甲酚吡嗪氨甲酚吡嗪衍生物衍生物 有抗钙（使血管扩张）和轻微排钾有抗钙（使血管扩张）和轻微排钾作用。作用。钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂，通过阻滞髓袢升，通过阻滞髓袢升枝段钾通道而影响管腔侧的枝段钾通道而影响管腔侧的 钾再钾再循环，降低循环，

17、降低Na Na K K2CL2CL同向转运同向转运系统，抑制系统，抑制Na Na 的再吸收。的再吸收。高效利尿药：呋塞米（速尿）、依他尼酸高效利尿药：呋塞米（速尿）、依他尼酸 （利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼（利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼 （作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部）（作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部）中效利尿药：氢氯噻嗪、氯肽酮、苄氟噻嗪中效利尿药：氢氯噻嗪、氯肽酮、苄氟噻嗪 （作用远曲小管近端（作用远曲小管近端 ）低效利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨苯喋低效利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨苯喋 啶、阿米洛利啶、阿米洛利 （作用远曲小管和集合管）（作用远曲小管和集合管）脱水药：甘露醇、山梨醇、

18、尿素和高渗葡萄糖脱水药：甘露醇、山梨醇、尿素和高渗葡萄糖 。利尿药利尿药 利利尿尿与与脱脱水水药药 利尿药和脱水药利尿药和脱水药CACACACA乙酰唑胺乙酰唑胺依依他他尼尼酸酸呋呋塞塞米米噻嗪类噻嗪类螺螺内内酯酯阿阿米米洛洛利利氨氨苯苯蝶蝶啶啶髄质高渗髄质高渗肾小管的重吸收与肾小管的重吸收与药药 物物 作作 用用 部部 位位Fig.Tubular transport systems of diuretics and dehydrants 高高效效能能利利尿尿药药Fig.Tubular transport systems of diuretics and dehydrants 中效能利尿药中效能

19、利尿药Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮醛固酮H2O+ADHH+K+皮质部皮质部髓质部髓质部肾小球肾小球髓袢髓袢近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管高效能利尿药高效能利尿药作用原理、药理作用作用原理、药理作用抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+/K/K+/2Cl/2Cl-共转运子共转运子肾稀释、浓缩功能破坏肾稀释、浓缩功能破坏K K+NaNa+ClCl-CaCa2+2+MgMg2+2+排出排出高高效效利利尿尿扩张扩张血管血管 可能促进前列腺素的合成可能促进前列腺素的合成高效能利尿

20、药高效能利尿药药理作用、临床应用药理作用、临床应用抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+/K/K+/2Cl/2Cl-共转运子共转运子肾稀释、浓缩功能破坏肾稀释、浓缩功能破坏严重水肿严重水肿 脑水肿脑水肿 肾血流量肾血流量 急性肺水肿急性肺水肿 排毒排毒高钙血症高钙血症高高效效利利尿尿扩张扩张血管血管 应用应用治疗治疗急慢性肾衰急慢性肾衰治疗治疗高效能利尿药高效能利尿药不不良良反反应应n 耳毒性耳毒性 u低钾血症低钾血症u低血容量低血容量u低钠血症低钠血症u低氯性碱中毒低氯性碱中毒 u高尿酸血高尿酸血症症 n 其他其他 n“四低一高四低一高”u胃肠道反应胃肠道反应u过敏反应过敏反应中效能利尿

21、药中效能利尿药作用原理、作用原理、药理作用、临床应用药理作用、临床应用抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端NaNa+/Cl/Cl-共转运子共转运子 K K+、NaNa+、ClCl-排出排出促进甲旁促进甲旁PTHPTH的作用的作用CaCa2+2+排出排出抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶HCOHCO3 3-排出排出降压降压抗利尿抗利尿中中效效利利尿尿水肿水肿治疗治疗高尿钙高尿钙治疗治疗原发性高血压原发性高血压 治疗治疗尿崩症尿崩症 治疗治疗中效能利尿药中效能利尿药不不良良反反应应n 过敏反应过敏反应 u低钾血症低钾血症u低血容量低血容量u低钠血症低钠血症u低氯性碱中毒低氯性碱中毒 n“四低三高四低三高”u高尿

22、酸血高尿酸血症症 u高血糖高血糖u高脂血症高脂血症低效能利尿药低效能利尿药螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比较作用的比较 螺内酯螺内酯氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利作用原理作用原理 与醛固酮竞争集合管与醛固酮竞争集合管上的醛固酮受体而排上的醛固酮受体而排NaNa+保保K K+直接抑制远曲小管、直接抑制远曲小管、集合管的集合管的NaNa通道而排通道而排NaNa+保保K K+临床应用临床应用 醛固酮升高有关的顽醛固酮升高有关的顽固性水肿固性水肿充血性心力衰竭充血性心力衰竭 与噻嗪类合用治疗顽与噻嗪类合用治疗顽固性水肿固性水肿 不良反应不良反应 高钾血症高钾血症 高钾

23、血症高钾血症 禁禁 忌忌 症症 肾衰、高血钾患者肾衰、高血钾患者 肾衰、高血钾患者肾衰、高血钾患者 脱水药的作用、应用脱水药的作用、应用及禁忌症及禁忌症 2020甘露醇甘露醇（高高浓浓度度大大剂剂 量快速静注）量快速静注）血浆渗血浆渗透压透压 小管液渗透压小管液渗透压 原型原型 滤过滤过 水重吸收水重吸收 渗透性利尿渗透性利尿 水从组织水从组织间液进入间液进入血液血液 脱水脱水 血容量血容量 心负荷心负荷 心衰心衰禁禁用用!急性肾衰急性肾衰 治疗治疗治疗治疗脑水肿脑水肿青光眼青光眼 治疗治疗课后（选做）作业课后（选做）作业1 1、课后试一试从全班招募、课后试一试从全班招募3 3个志愿者分别个志

24、愿者分别服用服用A(A(呋噻米呋噻米)、B(B(氢氯噻嗪氢氯噻嗪)、C(C(螺内螺内酯酯)三种利尿药，服药前先排一次尿并每三种利尿药，服药前先排一次尿并每人喝一瓶等量生理盐水，再排尿时每人人喝一瓶等量生理盐水，再排尿时每人各用一量桶接住全部尿液，比较尿量；各用一量桶接住全部尿液，比较尿量；并记录各人第一次排尿的时间，然后比并记录各人第一次排尿的时间，然后比较三药作用有何不同并作总结。较三药作用有何不同并作总结。2 2、患儿，、患儿，7 7岁，于岁，于3 3天前玩耍时摔伤头部，天前玩耍时摔伤头部，头痛头痛1 1天，呕吐天，呕吐4 4次入院。入院后初步诊次入院。入院后初步诊断为脑水肿。应选用什么药物？断为脑水肿。应选用什么药物？NaNa+K K+2Cl2ClNaNa+K K+NaNa+H+呋呋塞塞米米噻嗪噻嗪类类氨苯蝶啶氨苯蝶啶螺内酯螺内酯髓髓质质皮皮质质谢谢