泰国医疗保障制.pptx

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1、 一、保险与健康保险概一、保险与健康保险概述述第1页/共136页(1)(1)风 险 风险的存在是保险产生的前提风险的存在是保险产生的前提 所谓所谓 “若无风险，即无保险若无风险，即无保险”风险的定义：风险的定义：一般是指某种意外的不幸事件某种意外的不幸事件 及其造成损失的不确定性及其造成损失的不确定性。所谓所谓 “天有不测风云，人有旦夕祸福天有不测风云，人有旦夕祸福”第2页/共136页 疾 病 风 险疾病风险定义疾病风险定义：疾病发生及其所造成健康损失的不确定性疾病发生及其所造成健康损失的不确定性。疾病风险特征疾病风险特征：1.1.损失的不是物质财产，而是人的健康和生命损失的不是物质财产，而是

2、人的健康和生命,不是单纯经济补偿可替代不是单纯经济补偿可替代,2.2.较大的随机性和不可预知性较大的随机性和不可预知性,3.3.原因复杂（社会、自然、生物、心理、行为等）原因复杂（社会、自然、生物、心理、行为等）4.4.损失的外延性。损失的外延性。第3页/共136页保 险 要素要素:1.特定风险（危险）的存在特定风险（危险）的存在 2.多数经济单位的结合多数经济单位的结合 （集聚和分散风险）（集聚和分散风险）3.概率论和大数法则原理的应用概率论和大数法则原理的应用 （测算费率）（测算费率）定义定义:对风险所造成的意外损失的对风险所造成的意外损失的 经济补偿制度和方法。经济补偿制度和方法。第4页

3、/共136页 分 类 按经营性质经营性质区分：社会保险、商业保险社会保险、商业保险；按实施形式实施形式区分：强制保险、自愿保险强制保险、自愿保险；按业务范围业务范围区分：财产保险、人身保险、财产保险、人身保险、责任保险。责任保险。第5页/共136页 社 会 保 险 定义定义:通过通过国家立法形式，强制筹集和建立国家立法形式，强制筹集和建立社会保险基金，在劳动者社会保险基金，在劳动者 (或亲属遗属或亲属遗属)失失业、工伤、疾病、生育、年老、死亡等风险造成损失、暂时或业、工伤、疾病、生育、年老、死亡等风险造成损失、暂时或永久丧失劳动能力或劳永久丧失劳动能力或劳动机会时，动机会时，给予一定的物质帮助

4、，以保障其基本生活需要的一种社会制度。给予一定的物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会制度。险种险种：失业、养老、医疗、工伤、生育等失业、养老、医疗、工伤、生育等 第6页/共136页 特 征 社社 会会 保保 险险 商商 业业 保保 险险 性性 质质 公益性公益性 营利性营利性目目 的的 服务民众，分担风险服务民众，分担风险 追求盈利追求盈利参保对象参保对象 全体居民，强制参保全体居民，强制参保 有条件者，自由选有条件者，自由选择择保费筹措保费筹措 政府、单位、个人共筹政府、单位、个人共筹 个人为主，单位参个人为主，单位参与与经办机构经办机构 非营利性组织非营利性组织 商业性金融机构商业性金

5、融机构保障待遇保障待遇 基本保障基本保障 多投多保，限额多投多保，限额第7页/共136页 健 康 保 险 “健康保险健康保险”是指以人的身体健康为标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种保险。以人的身体健康为标的，因疾病或意外伤害所发生的医疗费用，因疾病或意外失能所导致的收入损失，因年老、疾病或伤残需长期护理而给予 经济补偿的保险。第8页/共136页健康保险特点:涉及第三方 提供保险 购买保险 控制费用 提供 购买 业务合作 医疗 医疗 服务 服务 保险人被保人医疗服务机构第9页/共136页中国健康保障体系的构成第10页/共136页 健 康 保 险 分 类按保险性

6、质分按保险性质分：社会医疗保险社会医疗保险 商业健康保险商业健康保险按保费筹资渠道及覆盖范围分：按保费筹资渠道及覆盖范围分：全民健康保险制度全民健康保险制度;政府主导型健康保险制度政府主导型健康保险制度;社会主导型健康保险制度社会主导型健康保险制度.第11页/共136页 健康保险与医疗保险的区别 医疗保险医疗保险:对参保人因医治伤病而造成的经济损失对参保人因医治伤病而造成的经济损失 给予一定的补偿给予一定的补偿,主要是医药费等主要是医药费等。健康保险健康保险：狭义的健康保险狭义的健康保险：除补偿因疾病造成的除补偿因疾病造成的 医药费外，还对预防、保健、康复、医药费外，还对预防、保健、康复、生育

7、、健康教育等费用给予补偿生育、健康教育等费用给予补偿。广义的健康保险广义的健康保险：对参保人的健康对参保人的健康出现出现 异常而造成的经济损失给予补偿，异常而造成的经济损失给予补偿，包括因疾病、生育、残疾、死亡等包括因疾病、生育、残疾、死亡等 医药费损失和工资损失。医药费损失和工资损失。第12页/共136页 社会医疗保险与商业医疗保险的区别基本属性基本属性 公益性福利事业公益性福利事业 营利性商业组织营利性商业组织 依法参保，强制性依法参保，强制性 自由选择，非强制性自由选择，非强制性保费筹集保费筹集 国家、单位、个人三方分担国家、单位、个人三方分担 国家不分担国家不分担 （保险税等）（保险税

8、等）形式多样化形式多样化管理体制管理体制 政府主管，保险机构一般为政府主管，保险机构一般为 保险公司相对独立经济实体保险公司相对独立经济实体 差额预算单位差额预算单位 自主经营，自负盈亏自主经营，自负盈亏参保条件参保条件 企事业单位集体企事业单位集体 团体和个人参保团体和个人参保 或劳动者群体参保或劳动者群体参保 （指定疾病限制）（指定疾病限制）保险待遇保险待遇 按医疗费用一定比例补偿，按医疗费用一定比例补偿，按医疗费一定金额或比例补按医疗费一定金额或比例补 一般有最高限一般有最高限 偿偿,与参保缴费额挂钩与参保缴费额挂钩 社会医疗保险社会医疗保险 商业医疗保险商业医疗保险第13页/共136页

9、社 会 医 疗 保 险 由特定的组织或机构经办，由特定的组织或机构经办，通过带强制性的法规或自愿缔结的契约通过带强制性的法规或自愿缔结的契约，在一定区域的参保人群中筹集保险基金，在一定区域的参保人群中筹集保险基金，对参保人因疾病而造成的健康和经济损失对参保人因疾病而造成的健康和经济损失,实施经济补偿的政策、制度与办法。实施经济补偿的政策、制度与办法。第14页/共136页 特 性福利性（公益性）福利性（公益性）社会公共事业，不以盈利为目的社会公共事业，不以盈利为目的;提供的服务为社会公共产品提供的服务为社会公共产品 或准公共产品或准公共产品强制性强制性 国家通过法律法规，强制实施国家通过法律法规

10、，强制实施;劳动者（公民）依法参加社会医疗劳动者（公民）依法参加社会医疗 保险是对社会和其他劳动者保险是对社会和其他劳动者(公民公民)应尽的一种义务应尽的一种义务。第15页/共136页共济性共济性 社会医疗保险基金一般由国家、企事业社会医疗保险基金一般由国家、企事业 单位、个人三方分担单位、个人三方分担;企业与企业、企业与事业单位、职工与企业与企业、企业与事业单位、职工与 其他社会成员之间发扬互助共济精神。其他社会成员之间发扬互助共济精神。储蓄性储蓄性 医疗保险基金以支定收，量入为出医疗保险基金以支定收，量入为出,收支平衡，略有结余收支平衡，略有结余.第16页/共136页 社 会 医 疗 保

11、险 原 则基金筹集基金筹集“现收现付现收现付”支付支付“以收定支以收定支、收支平衡收支平衡”权利与义务相对应原则权利与义务相对应原则 社会化管理机构社会化管理机构“第三方付费第三方付费”保险待遇和水平根据基金支付能力确定保险待遇和水平根据基金支付能力确定第17页/共136页 商 业 健 康 保 险分四类1.疾病保险疾病保险：以发生约定疾病为给付保险金条件以发生约定疾病为给付保险金条件；2.2.医疗保险医疗保险：对被保险人在接受医疗服务时发生对被保险人在接受医疗服务时发生的的 费用进行补偿；费用进行补偿；3.3.失能收入损失保险失能收入损失保险：以疾病或意外伤害导致工以疾病或意外伤害导致工作作

12、能力丧失能力丧失为给付保险金条件；为给付保险金条件；4.4.护理保险护理保险：因发生约定的日常生活能力障碍而需因发生约定的日常生活能力障碍而需 要护理为给付保险金条件要护理为给付保险金条件。第18页/共136页 商 业 健 康 保 险 精 算费率制定费率制定:索赔总额、费用、索赔总额、费用、等待期等待期;赔付率计算赔付率计算:免赔额、免赔额、保单续保率和失效率、保单续保率和失效率、利率和安全量利率和安全量准备金提取准备金提取第19页/共136页 商业健康保险发展趋势专业化经营网络专业化经营网络体系体系：专业经营专业经营 中介管理中介管理 医疗服务医疗服务产品体系：产品体系：技术含量技术含量 保

13、障层次保障层次 服务特色服务特色销售渠道体系和销售模式销售渠道体系和销售模式风险控制体系风险控制体系第20页/共136页二、我二、我 国国 健健 康康 保保 险险现状与发展趋势现状与发展趋势第21页/共136页 基本水平基本水平 广泛覆盖广泛覆盖 所有用人单位及其职工，所有用人单位及其职工，地、县（市）统筹，属地管理地、县（市）统筹，属地管理 双方负担双方负担 单位缴费：工资总额单位缴费：工资总额 6%6%左右左右 职工缴费：本人工资职工缴费：本人工资 2%2%统帐结合统帐结合 社会统筹基金：社会统筹基金：6%6%左右左右中中的的70%70%个人帐户资金：个人帐户资金：2%2%+6%6%中的中

14、的30%30%基基 本本 原原 则则第22页/共136页“组组 合合 ”模模 型型患患服务(售药)部分偿付保保政政企企府府业业补 助拨 付纳 税部分付费参保缴费医医药药缴费第23页/共136页商 业医疗保险 大病医疗大病医疗附加附加保险保险企业职工企业职工补充补充保险保险公务员公务员医疗医疗补助补助特殊人群特殊人群医疗医疗照顾照顾医医 疗疗 保保 险险 体体 系系 基本基本医疗保险医疗保险 困难职工困难职工医疗医疗救助救助第24页/共136页中国的健康保障体系我国的社会医疗保险包括：城镇职工医疗保险、公费医疗体系、公务员医疗救助体系、新型农村合作医疗商业健康保险：医疗保险、疾病保险、收入失能保

15、险、长期护理保险第25页/共136页我国健康保障现状（07年数据）覆盖人群覆盖人群保障费用保障费用主要保障主要保障城镇职工基本城镇职工基本医疗保险制度医疗保险制度1.731.73亿亿13781378亿亿大病为主，兼大病为主，兼顾门诊顾门诊新型农村合作新型农村合作医疗医疗4.14.1亿亿200200多亿多亿基本医疗保险基本医疗保险服务服务商业健康保险商业健康保险1 1亿亿350350亿左右亿左右重大疾病重大疾病第26页/共136页中国的健康保险体系人群与保障农村人口农村人口57城市人口城市人口43劳动力人口劳动力人口53.4非劳动力人口非劳动力人口46.6保障人群保障人群30未保障人群未保障人群

16、70保障费用保障费用22未保障费用未保障费用78第27页/共136页中国的健康保险体系费用支出2003年疾病经济年疾病经济负担负担12000亿亿2005年民众实际年民众实际医疗支出医疗支出7600亿亿2005年需要个人负担的年需要个人负担的医疗费用医疗费用5500亿亿76005500第28页/共136页福利保障福利保障 社会保险社会保险政府、企业包揽政府、企业包揽 有限责任（加个人责任）有限责任（加个人责任）单位自我保障单位自我保障 社会共济社会共济企业管理企业管理 社会化管理社会化管理公费公费 劳保劳保“双轨双轨”企、事业同步企、事业同步“单轨单轨”我国社会医疗保险改革特点我国社会医疗保险改

17、革特点第29页/共136页“看病难、看病贵”原因卫生资源总体不足，卫生发展落后于经济发展卫生资源总体不足，卫生发展落后于经济发展医疗卫生资源配置不合理，优良资源基本集中医疗卫生资源配置不合理，优良资源基本集中 城市大医院城市大医院社会医疗保障体系不健全，覆盖面小社会医疗保障体系不健全，覆盖面小有些公立医疗机构公益性淡化，追求经济利益有些公立医疗机构公益性淡化，追求经济利益药品和医用器材生产流通秩序混乱，医疗机构药品和医用器材生产流通秩序混乱，医疗机构 不正之风不正之风社会资金进入医疗卫生领域存在困难社会资金进入医疗卫生领域存在困难第30页/共136页我国健康保障体系存在的问题体系不完善，缺乏统

18、一的政策协调保障人群有限保障服务不足保障费用有限保障形式单一第31页/共136页2002年5600多亿元医疗费用支出 3744亿元个人负担费用2005年约7600亿元医疗费用支出 1378亿元基本医疗保费假设10%的增长速度。312亿元商业保险保费保障费用仅为医疗费用的27%，民众对健康保险需求极大。我国民众对健康保险需求较大第32页/共136页我国健康保障体系的发展趋势l扩大社会医疗保险的覆盖人群l充分发挥商业健康保险的作用l以社区医疗为基础探索医疗保障与服务配置体系第33页/共136页城乡居民医疗保健支出城乡居民医疗保健支出（2003）城城城城 镇镇镇镇农农农农 村村村村 人均年人均年人均

19、年人均年 消费支消费支消费支消费支 出出出出(元元元元)人均医人均医人均医人均医 疗保健疗保健疗保健疗保健 支出支出支出支出(元元元元)%人均年人均年人均年人均年 消费支消费支消费支消费支 出出出出(元元元元)人均医人均医人均医人均医 疗保健疗保健疗保健疗保健 支出支出支出支出(元元元元)%全国全国全国全国6510.96510.9476.0476.07.37.3 1943.31943.3115.8115.86.06.0上海上海上海上海10464.010464.0733.4733.47.07.05301.85301.8280.2280.25.35.3北京北京北京北京10284.610284.69

20、49.9949.99.29.23731.73731.7337.9337.99.19.1广东广东广东广东8988.58988.5500.9500.95.65.62825.02825.0116.9116.94.14.1浙江浙江浙江浙江8713.18713.1667.8667.87.77.73692.93692.9266.5266.57.27.2天津天津天津天津7192.07192.0625.0625.08.78.72163.52163.5188.7188.78.78.7江苏江苏江苏江苏6042.66042.6376.1376.16.26.22620.32620.3142.5142.55.45.4第

21、34页/共136页国际上健康保障体系的形式1 国家（政府）医疗保险模式 （英、加、瑞典）“贝弗里奇模式”2 社会医疗保险模式（德、法、日、韩）“俾斯麦模式”3 商业健康保险模式美国4 个人储蓄型医疗保险模式如新加坡第35页/共136页医疗保险制度模式比较医疗保险制度模式比较 政府保险型政府保险型 社会保险型社会保险型 储蓄保险型储蓄保险型 商业保险型商业保险型筹资方式筹资方式 依法纳税依法纳税 法定缴费法定缴费 强制储蓄强制储蓄 自由选购自由选购运营机制运营机制 现收现付现收现付 办医模式办医模式 服务费用服务费用 费用减免费用减免 自付为自付为主主 费用控制费用控制 医疗公平医疗公平 供需协

22、调供需协调 医技发展医技发展评评 价价财政财政二次分配二次分配横向统筹横向统筹互保共济互保共济纵向积累纵向积累自保为主自保为主公立为主公立为主预算拨款预算拨款公私并存公私并存合同结算合同结算公私并存公私并存合同结算合同结算私立为主私立为主合同结算合同结算保方给付保方给付为主为主保方给付保方给付保患共付保患共付第36页/共136页三、健康保险行业中的三、健康保险行业中的健康管理健康管理第37页/共136页（一）健康保险行业中的健康管理定义：保险经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿过程中，利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。第38页/共

23、136页健康保险中健康管理分类1、健康指导类：健康咨询、健康维护2、诊疗干预类：助医服务、诊疗保障第39页/共136页（二）针对健康保险的健康管理需求人口老龄化、生活方式改变有限的社会医疗保险覆盖人群医疗费快速增长商业健康保险可供选择的产品有限医疗服务方与医疗需求方变化民营医院正在崛起第40页/共136页人口老龄化、生活方式改变第41页/共136页有限的社会医疗保险覆盖人群第42页/共136页医疗费快速增长 1993年2003年卫生部统计门诊就医医疗费增长1.3倍住院医疗费增长1.5倍平均每年门诊费用增长13%住院费用增长11 超过居民收入增长幅度 食品、教育、医药费成为家庭支持三大消费第43

24、页/共136页居民医疗费增速超收入（1990-2004)城镇居民可支配收入1510.2-9421.6元农村居民可支配收入 686.3-4039.6元城乡居民人均医疗保健支出分别增加 19.57倍和5.86倍离人人享有社会保障的目标还有多远社会科学院报告 2007、5、29第44页/共136页商业健康保险的现状第45页/共136页可供选择的商业健康险产品有限第46页/共136页医疗服务方与医疗需求方变化第47页/共136页民营医院正在崛起第48页/共136页四、健康保险公司是不四、健康保险公司是不是要引入健康管理？是要引入健康管理？第49页/共136页目前我国健康保险的现状？新近颁布的国务院关于

25、保险业改革发展的若干意见明确提出，“大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构。努力发展适合农民的商业养老保险、健康保险和意外伤害保险。”第50页/共136页目前我国健康保险的现状？（1 1）各商业保险公司没有确定的健康服务模式。）各商业保险公司没有确定的健康服务模式。（2 2）主要是保单服务和理赔服务。）主要是保单服务和理赔服务。（3 3）没有专门的健康服务规划和实施计划。）没有专门的健康服务规划和实施计划。（4 4）保险公司重视事前健康判断事后单据真实性审核。）保险公司重视事前健康判断事后单据真实性审核。（5 5）资源丰富服务项目缺乏保险产品保障。）资源丰富服务项目缺乏保险产品保障

26、。（6 6）民众缺乏健康服务前提下的自我约束机制。）民众缺乏健康服务前提下的自我约束机制。（7 7）指导民众正确就诊和健康维护的途径和手段缺乏。）指导民众正确就诊和健康维护的途径和手段缺乏。（8 8）对民众的服务主要集中在医疗上。）对民众的服务主要集中在医疗上。第51页/共136页目前我国健康保险的社会需求？（1 1）民众关注费用补偿的同时，更加关注健康维护；）民众关注费用补偿的同时，更加关注健康维护；（2 2）对价格不敏感的客户）对价格不敏感的客户(利润来源利润来源)最需要全程健康服务；最需要全程健康服务；（3 3）普通客户也越来越关注费用补偿以外的专业健康服务；）普通客户也越来越关注费用补

27、偿以外的专业健康服务；（4 4）被保险人需要专门的健康服务规划和实施计划；）被保险人需要专门的健康服务规划和实施计划；（5 5）被保险人的健康保险除了集中在疾病，也希望集中在）被保险人的健康保险除了集中在疾病，也希望集中在未病（疾病前）上；未病（疾病前）上；（6 6）被保险希望提供正确就诊和健康维护的途径和手段。）被保险希望提供正确就诊和健康维护的途径和手段。第52页/共136页需求的冰山理论需求的冰山理论显性的利益：产品、价格、质量隐性的利益：关系、维护、交往深藏的利益：情感、感受、信任从需求冰山理论发现：大部分人都认为客户是在买显性的利从需求冰山理论发现：大部分人都认为客户是在买显性的利益

28、，而忽略了隐藏在海面下面的潜在利益和深藏利益。其实，益，而忽略了隐藏在海面下面的潜在利益和深藏利益。其实，真正影响客户购买的决定因素不是我们过去所想象的产品、真正影响客户购买的决定因素不是我们过去所想象的产品、价格、质量和服务本身，而是情感、感受、信任。价格、质量和服务本身，而是情感、感受、信任。第53页/共136页服务的四个层次服务的四个层次基本的服务：客户的基本需求得到满足；基本的服务：客户的基本需求得到满足；满意的服务：在得到基本需求满足的同时得到热情的态满意的服务：在得到基本需求满足的同时得到热情的态度；度；超值的服务：提供可做可不做，但做了让客户更加满意；超值的服务：提供可做可不做，

29、但做了让客户更加满意；难忘的服务：客户根本没有想到的且超过其预期的服务；难忘的服务：客户根本没有想到的且超过其预期的服务；基本服务满意服务超值服务难忘服务服务水准线服务的水准线应该是满意的服务 低于这个水平就会产生抱怨第54页/共136页健康保险服务的四个层次案例说健康保险服务的四个层次案例说明明健康保险健康保险1、基本服务：、基本服务：各种健康保险、理赔等等；各种健康保险、理赔等等；2、满意服务：、满意服务：态度友好热情、说话有素质有礼貌，让客户有一种受尊重的愉快心态度友好热情、说话有素质有礼貌，让客户有一种受尊重的愉快心情；情；3、超值服务、超值服务：提供健康讲座、建立健康档案、提供健康生

30、活方式指导等等。提供健康讲座、建立健康档案、提供健康生活方式指导等等。4、难忘服务：、难忘服务：提供就医的绿色通道，提供健康管理服务等提供就医的绿色通道，提供健康管理服务等提高服务层次，付出的不一定是成本而往往是态度与创意。提高服务层次，付出的不一定是成本而往往是态度与创意。第55页/共136页56实施健康管理的意义实施健康管理的意义对于公司提升公司品牌提升公司品牌加强公司和客户的沟通，增强客户对公司的依赖度加强公司和客户的沟通，增强客户对公司的依赖度降低疾病发生率和理赔率降低疾病发生率和理赔率对于客户对于业务人员树立业务人员的个人品牌树立业务人员的个人品牌提升业务人员的核心竞争力提升业务人员

31、的核心竞争力提高客户对业务人员的忠诚度提高客户对业务人员的忠诚度融洽业务人员与客户之间的关系融洽业务人员与客户之间的关系对业务人员自身健康状况的关怀对业务人员自身健康状况的关怀将被动的疾病治疗变为主动的健康管理将被动的疾病治疗变为主动的健康管理降低疾病发生率和费用支出降低疾病发生率和费用支出 提高客户生活质量提高客户生活质量第56页/共136页 健康管理 是健康保险的真正保障！第57页/共136页五、健康管理对健康保五、健康管理对健康保险的意义险的意义第58页/共136页健康管理对健康保险的意义健康管理是健康保险成熟发展的社会分工的产物将医疗服务管理和医疗管理专业化第59页/共136页健康保险

32、的运行过程?消费者投保保险公司理赔第60页/共136页第61页/共136页健康险公司的管理活动初具帐单和登记制作保险卡签发保单核定理赔理赔处理保障解释管理报告保险风险服务管理项目保障范围医疗服务管理医疗管理付款安排第62页/共136页健康保险行业中健康管理发展与现状第三方管理（TPA）（Third Party Administration）委托管理服务（ASO）（Administrative Service Only)管理式医疗服务组织（MSO)(Managed Service Organization)第63页/共136页第三方管理（TPA）定义及解释:TPA:健康管理服务公司为自保团体、保

33、险公司开展医疗保险计划提供管理服务。也可以是一家保险公司为另一家保险公司提供服务第64页/共136页委托管理服务（ASO）定义和解释保险公司和自保团体签订的合同，规定保险公司仅仅履行管理服务而不承担任何风险第65页/共136页管理式医疗基本概念管理式医疗基本概念定义及解释：把医疗服务的提供与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。这种系统的医疗服务对象是加入该系统的成员。第66页/共136页健康保障计划的管理保险风险保障管理服务和行政管理网络签约和医疗管理财务,营销和报告管理保险风险服务管理项目医疗服务管理医疗管理付款安排保障范围保障范围第67页/共136页什么是TPA或MSO？服务类别 效

34、率 成本控制 不承担风险 简单外包 整合模式 理赔管理网络管理数据管理医疗成本管理产品设计核保定价客户服务初具帐单和登记制作保险卡签发保单核定理赔理赔处理保障解释管理报告保险风险服务管理项目保障范围医疗服务管理医疗管理付款安排基本TPA服务其他服务第68页/共136页规避健康保险经营的外部风险和特殊业务领域的政策风险是TPA/ASO产生的重要因素第69页/共136页促使健康保险行业从事后赔付向事前预防的管理模式发展第70页/共136页TPA/ASOTPA/ASO健康管理的意义健康管理的意义实行专业化分工保障功能与管理、服务相分离低层次：保障功能与基础理赔管理服务、初级费用监控相分离较高层次：健

35、康服务与健康保障功能相分离保险风险服务管理项目医疗服务管理医疗管理付款安排保障范围保障范围第71页/共136页六、健康管理在健康保险行业中的应用策略第72页/共136页健康保险中的健康管理的基本策略第73页/共136页健康保险中的健康管理策略分类l需求管理l群体健康管理l慢病管理l灾难性病伤管理第74页/共136页需求管理与健康保险需求管理概念影响需求的主要因素需求预测方法需求管理主要工具需求管理在健康保险中的应用第75页/共136页概念:需求管理包括自我保健服务和人群就诊分流服务,它能帮助人们能更好的使用医疗服务和管理自己的服务.目的:是帮助个体选择合适的医疗方式来解决日常生活中的健康问题，

36、控制费用，更有效地利用医疗服务。需求管理的概念第76页/共136页许多误以为是必须的，昂贵的医疗服务在临床上实际上是不一定有必要。需求管理帮助个体减少这些浪费。如果人们在医疗保健决策中积极参与，其服务需求就能够更有效地满足。通过决策支持信息系统等的帮助，个人可以在合适的时间、合适的地点获取合适的服务。需求管理的意义第77页/共136页患病率:反应了人群中疾病的发生水平。个人感知:即个人对疾病重要性的看法，是否需要寻求医疗服务。病人偏好:强调病人在医疗服务决策中的重要作用。医生的职责是帮病人了解这种治疗的益处和风险。健康因素以外的动机:如个人请病假的能力、残疾补贴、保险中的自付比例、疾病补助等都

37、能影响人们寻求医疗服务的决定。影响卫生服务需求的主要因素第78页/共136页以问卷为基础的健康评估:以健康和疾病风险评估为代表，通过综合性的问卷和一定的评估技术，预测在未来的一定时间内个人的患病风险，以及谁将是卫生服务的主要消耗者。以医疗卫生花费为基础的评估:该方法是通过分析已发生的医疗卫生费用，预测未来的医疗花费。与问卷法不同，医疗花费数据是已经客观存在的，不会出现个人自报数据对预测结果的影响。需求预测的方法与技术第79页/共136页需求管理的主要工具2424小时电话就诊分流服务转诊服务基于互联网的卫生信息数据库健康课堂服务预约疾病管理的“守门人”第80页/共136页需求管理常用的手段寻找手

38、术的替代疗法帮助病人减少特定的危险因素并采纳健康的生活方式鼓励自我保健/干预等第81页/共136页管理式医疗服务组织（MSO)(Managed Service Organization)需求管理在健康保险中的应用(举例)第82页/共136页群体健康管理与健康保险群体健康管理概念群体健康管理运用方法群体健康管理在健康保险中的应用第83页/共136页综合群体健康管理模式通过协调基本的健康管理策略来对人群中的个体提供更为全面的健康和福利管理。健康管理实践中基本上应该都考虑采取综合人群健康管理模式。群体健康管理概念第84页/共136页群体健康管理的概念需要回答三个问题:管理什么群体的全面健康(生理-心

39、理-社会适应)管理谁购买了健康保险的群体管理地点健康保险公司相关的健康管理中心 第85页/共136页群体健康管理的运用方法1、健康指导类：健康体检 健康咨询 健康教育2、诊疗干预类：助医服务 诊疗保障第86页/共136页角度角度角度角度所关心的主要方案结果所关心的主要方案结果所关心的主要方案结果所关心的主要方案结果 目标人群目标人群目标人群目标人群 人群健康管理策略人群健康管理策略人群健康管理策略人群健康管理策略 客户个体客户个体客户个体客户个体幸福安康幸福安康幸福安康幸福安康自付费用自付费用自付费用自付费用改善健康结果改善健康结果改善健康结果改善健康结果 个人个人个人个人自我照顾自我照顾自我

40、照顾自我照顾所有可供选择的方案所有可供选择的方案所有可供选择的方案所有可供选择的方案都具有吸引力都具有吸引力都具有吸引力都具有吸引力保险公司保险公司保险公司保险公司费用费用费用费用健康状况健康状况健康状况健康状况 覆盖人群覆盖人群覆盖人群覆盖人群需求管理需求管理需求管理需求管理疾病管理疾病管理疾病管理疾病管理灾难医疗管理灾难医疗管理灾难医疗管理灾难医疗管理第87页/共136页群体健康管理在健康保险中的应用企业购买健康保险公司群体健康管理服务健康保险公司对企业全员进行健康健康调查健康保险公司安排企业人群筛检健康保险公司安排针对性的群体健康管理讲座企业通过健康保险公司支付筛查费用组织员工进一步的深

41、入专项检查组织员工进一步的深入专项检查进行群体综合健康风险评估进行群体综合健康风险评估健康保险公司安排专业健康管理人员解读个体和群体的健康风险评估报告签订群体健康风险综合干预协议企业进一步为群体购买其他相关健康管理服务和健康保障第88页/共136页慢病管理与健康保险慢性疾病管理概念慢性疾病管理特点慢性疾病管理运作方法慢性疾病管理在健康保险中的应用第89页/共136页慢病管理指为患有特定疾病（慢性非传染性疾病）的人提供需要的医疗保健服务，主要是在整个医疗服务系统中为病人协调医疗资源。慢病管理强调病人自我保健的重要性实质上是病人自我管理。病人必须监督自己疾病进展，在各个方面改善自己的行为，如坚持服

42、药、饮食和症状监控等。病人必须经常和健康管理人员交流自己的疾病状态。慢性病患者接受如何管理自己疾病的教育后重复看病的频率降低。慢病管理的概念第90页/共136页人群确认过程循证实践指导健康管理服务人员与临床医生的协调运作病人自我管理教育过程与结果的评价和管理定期报告/反馈设计和实施包含这些成分的疾病管理方案明显对患者和付费者都有利。慢病管理的内容第91页/共136页慢病管理的特点综合性：重视疾病发生、发展的全过程（高危的管理、临床救治、保健康复、并发症的预防）合作性：预防医学、保健养生、临床医学的合作合理性：减少非必需的医疗花费及时性：提倡资源的早利用第92页/共136页 慢病管理的基本运作方

43、法确定目标人群以循证医学为基础临床综合分析协调保健服务提供医疗支持第93页/共136页慢病管理在健康保险中的应用(举例)高血压及糖尿病的管理降低威胁生命的心脑血管急危重症如急性心肌梗死,脑出血等发生可能性和保险赔付的风险;肿瘤的筛查管理以期早期发现肿瘤,提高生命质量,降低保险肿瘤大病危及生命的赔付风险.第94页/共136页灾难性病伤管理与健康保险灾难性疾病伤管理概念灾难性疾病伤管理特点灾难性疾病伤管理在健康保险中的应用第95页/共136页灾难性病伤管理是疾病管理的一个特殊类型，它关注的是“灾难性”的疾病或伤害。这里的“灾难性”可以是指对健康的危害十分严重，也可以是指其造成的医疗卫生花费巨大，常

44、见于肿瘤、肾衰、严重外伤等情形。灾难性病伤是十分严重的病伤，需要特别复杂的管理，经常需要多种服务和转移治疗地点。灾难性病伤管理的概念第96页/共136页发病率低:普通慢性病在强度和效果方面都是可预知的，而灾难性病伤比较少见，其发生和结果都难以预计。需要长期复杂的医疗和健康管理服务服务可及性受家庭 经济 保险等影响较大灾难性病伤管理要求高度专业化的疾病管理，解决相对少见和高价问题。灾难性病伤管理的特点第97页/共136页健康保险公司通过健康管理服务,可协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，灾难性病伤管理可以减少花费和改善结果。健康保险公司通过综合利用病人和家属教育，病人自我保健选择和多学科小组的管

45、理，使医疗上需求复杂的病人能在临床、财政和心理上获得最优化结果。健康保险公司的灾难性病伤管理通过专业化的灾难性重大疾病管理服务解决相对少见的医疗问题和高价的问题。灾难性病伤管理在健康保险中的应用第98页/共136页中国健康保险中健康管理的应用模式第99页/共136页TPA/ASO在中国的发展保险公司经营TPA/ASO形式 通过收取管理费形式对自保团体或机构提供健康管理服务，不承担保障风险。第100页/共136页TPA业务的模式在健康评估的基础上健康教育、健康干预 被管理对象改变不良生活习惯，降低慢性生活方式疾病发生，从根源上降低医疗费用。第101页/共136页ASO业务的主要模式服务管理主要集

46、中在保障方案规划、医疗成本控制、理赔管理服务等方面。案例：农村合作医疗保险（江阴）城镇职工高额补偿医疗保险（厦门）大型自保团体的ASO模式第102页/共136页保险公司中的健康风险评估 健康危险因素评估 在人寿保险的应用第103页/共136页一、健康危险因素资料的收集 影响健康和疾病的4个方面的因素1.个人行为和生活方式2.环境因素3.生物遗传因素4.医疗卫生服务 既往病史、婚姻史、生育史，第104页/共136页二、健康危险因素的评估收集危险因素应用数理统计分析整理印制核保手册予以量化评估第105页/共136页三、案例分析1 (高血压)（一)投保资料 男、44岁、年收入20万健康告知：一年前发

47、现血压高，血压为150/100mmHg父亲身故，死因不详，死亡年龄78岁 兄弟2人均健在，妹妹1人健在。1999年单位体检时发现血脂高，未治疗 吸烟15年，10支/日高血压问卷：第1次发现血压高1999/7血压为150/100nnHg 1999年8月开始治疗，治疗后血压135 140/90mmHg服用硝苯地平(心痛定)，每日3次 间断服药，血压高时服用，不高时不用药。只做过胸透和心电图，结果正常。超声心动图或其他相关检查未查未定期测量血压，具体数值是多少?未发现高血压并发症(心悸、胸闷、头晕、头痛、下肢水肿等)体检资料：身高175em，体重93kg,体重指数304血压：140105mmHg 心

48、率：分次，心律齐，各听诊区未闻及杂音胸透：心肺末见异常 血尿常规：正常 肝肾功能：正常 血糖：正常总胆固醇:7.6mmol/L(参考值3.66.5),甘油三酯：3.7mmolL(参考值0.1)高密度脂蛋白：1.Ommol/L(参考值1.161.55)乙肝表面抗原：阴性 眼底检查：未见异常 心电图:正常 腹部B超：脂肪肝心脏超声：心内结构及血流未见异常 第106页/共136页(二)核保处理核保查询:核保时主要考虑的因素：年龄、性别、饮食习惯、职业、家族史吸烟、饮酒及数量肥胖、糖尿病、高血压病的治疗相关资料:高血压问卷、血压数值、身高、体重、尿常规检查血糖、血脂、肝功、肾功、血尿酸静止心电图、胸透

49、、超声心动图眼底检查必要时做运动心电图检查 (三)核保决定 加费承保超重超重 高血脂血症高血脂血症 高血压高血压 脂肪肝脂肪肝 总计总计 第107页/共136页案例：冠心病（一)投保资料男、56岁，律师、收入万元 健康告知：父亲80岁身故，死于冠心病心肌梗死母亲78岁，患高血压病1998年单位体检时发现血脂高，末治疗 吸烟30年，10-15支日 体检资料:身高172cm，体重85kg，体重指数28.7血压：13585mmHg 心率：76次/分，心律齐，各听诊区未闻及杂音胸透：心肺未见异常血尿常规：正常肝肾功能：正常血糖：正常 总胆固醇:.6mmol/L(参考值3.66.5),甘油三酯：mmol

50、L(参考值0.1)高密度脂蛋白：1.Ommol/L(参考值1.161.55)乙肝表面抗原:阴性心电图：-T改变心电图活动平板运动负荷试验报告：运动试验阳性考虑冠心病，心功能正常，第108页/共136页(二)核保处理核保查询:考虑冠心病相关因素：年龄、性别、家族史、职业、吸烟、饮酒、口服避孕药糖尿病、高血压病、高血脂症相关资料:静态心电图，动态心电图，运动试验，核素检查，超声心动图，冠状动脉造影。(三)核保决定重大疾病评点：拒保超重超重超重超重 高血脂血症高血脂血症高血脂血症高血脂血症 心电图心电图心电图心电图T T改变改变改变改变 运动试验阳性运动试验阳性运动试验阳性运动试验阳性 总计总计总计