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1、China Health Insurance Research Association 2021/9/111中国医药卫生体系和中国医药卫生体系和医疗保障制度医疗保障制度熊先军熊先军20092009年年3 3月月China Health Insurance Research Association 2021/9/112主要内容主要内容医药卫生体系医药卫生体系医疗保障制度的现状及发展医疗保障制度的现状及发展China Health Insurance Research Association 2021/9/113第一部分第一部分 医药卫生体系医药卫生体系China Health Insurance
2、 Research Association 2021/9/114 供方体系供方体系供方体系供方体系 公共卫生服务体系公共卫生服务体系公共卫生服务体系公共卫生服务体系 预防保健、健康教育预防保健、健康教育预防保健、健康教育预防保健、健康教育等等等等 医疗服务体系医疗服务体系医疗服务体系医疗服务体系 农村三级医疗卫生网农村三级医疗卫生网农村三级医疗卫生网农村三级医疗卫生网 城市社区卫生机构城市社区卫生机构城市社区卫生机构城市社区卫生机构 医院医院医院医院 药品供应保障体系药品供应保障体系药品供应保障体系药品供应保障体系 基本药物制度基本药物制度基本药物制度基本药物制度医药卫生体系医药卫生体系 需方
3、体系需方体系需方体系需方体系 医疗保障体系医疗保障体系医疗保障体系医疗保障体系 基本基本基本基本 职工基本医疗保险职工基本医疗保险职工基本医疗保险职工基本医疗保险 居民基本医疗保险居民基本医疗保险居民基本医疗保险居民基本医疗保险 新农合新农合新农合新农合 补充补充补充补充 企业补充医疗补助企业补充医疗补助企业补充医疗补助企业补充医疗补助 公务员医疗补助公务员医疗补助公务员医疗补助公务员医疗补助 大额医疗补助大额医疗补助大额医疗补助大额医疗补助 互助保险互助保险互助保险互助保险 商业保险商业保险商业保险商业保险 医疗救助医疗救助医疗救助医疗救助China Health Insurance Res
4、earch Association 2021/9/115医疗卫生医疗卫生医疗卫生医疗卫生医药流通医药流通医药流通医药流通医疗保障医疗保障医疗保障医疗保障体系属性体系属性体系属性体系属性供方体系供方体系供方体系供方体系供方体系供方体系供方体系供方体系需方体系需方体系需方体系需方体系功能作用功能作用功能作用功能作用提供预防保健、健提供预防保健、健提供预防保健、健提供预防保健、健康教育、疾病诊治康教育、疾病诊治康教育、疾病诊治康教育、疾病诊治的技术劳务服务的技术劳务服务的技术劳务服务的技术劳务服务提供医疗设备、提供医疗设备、提供医疗设备、提供医疗设备、器械、材料、药器械、材料、药器械、材料、药器械、
5、材料、药品等商品品等商品品等商品品等商品为参保人获得医为参保人获得医为参保人获得医为参保人获得医疗服务筹集资金疗服务筹集资金疗服务筹集资金疗服务筹集资金并支付部分费用并支付部分费用并支付部分费用并支付部分费用产品性质产品性质产品性质产品性质活化产品活化产品活化产品活化产品公共产品公共产品公共产品公共产品私产品私产品私产品私产品物化产品物化产品物化产品物化产品私产品私产品私产品私产品金融产品金融产品金融产品金融产品公共产品公共产品公共产品公共产品管理对象管理对象管理对象管理对象医疗卫生机构、医医疗卫生机构、医医疗卫生机构、医医疗卫生机构、医务人员及其服务务人员及其服务务人员及其服务务人员及其服务
6、生产、流通企业生产、流通企业生产、流通企业生产、流通企业及其产品及其产品及其产品及其产品全体公民及其医全体公民及其医全体公民及其医全体公民及其医疗费用疗费用疗费用疗费用China Health Insurance Research Association 2021/9/116医改医改=医疗保障制度改革医疗保障制度改革+医疗卫生体制改医疗卫生体制改革革+医药流通体制改革医药流通体制改革三项体系相互联系，但各自的属性和功能三项体系相互联系，但各自的属性和功能作用不同作用不同China Health Insurance Research Association 2021/9/117改革：改革：计划经
7、济体制计划经济体制 革命性的改变革命性的改变市场经济体制市场经济体制China Health Insurance Research Association 2021/9/118从计划经济到市场经济的从计划经济到市场经济的医疗保障制度改革医疗保障制度改革计划经济计划经济计划经济计划经济市场经济市场经济市场经济市场经济保障对象保障对象保障对象保障对象单位人单位人单位人单位人社会人社会人社会人社会人资金来源资金来源资金来源资金来源单位福利费或单位福利费或单位福利费或单位福利费或单位财政预算单位财政预算单位财政预算单位财政预算雇主和雇员缴费雇主和雇员缴费雇主和雇员缴费雇主和雇员缴费财政补助财政补助财政
8、补助财政补助管理方式管理方式管理方式管理方式单位单位单位单位社会化社会化社会化社会化保障待遇保障待遇保障待遇保障待遇全包或承担全包或承担全包或承担全包或承担一定比例一定比例一定比例一定比例承担一定比例承担一定比例承担一定比例承担一定比例支付方式支付方式支付方式支付方式事后报销制事后报销制事后报销制事后报销制与医疗机构直接结与医疗机构直接结与医疗机构直接结与医疗机构直接结算的多种结算方式算的多种结算方式算的多种结算方式算的多种结算方式China Health Insurance Research Association 2021/9/119医疗卫生制度的变化医疗卫生制度的变化计划经济时代计划经济
9、时代计划经济时代计划经济时代市场经济时代市场经济时代市场经济时代市场经济时代所有制所有制所有制所有制集中国有集中国有集中国有集中国有分散国有分散国有分散国有分散国有分散国有为主分散国有为主分散国有为主分散国有为主极少民营极少民营极少民营极少民营固定投资固定投资固定投资固定投资国有和集体资本国有和集体资本国有和集体资本国有和集体资本国有和集体资本为主，私有国有和集体资本为主，私有国有和集体资本为主，私有国有和集体资本为主，私有资本为辅资本为辅资本为辅资本为辅医生管理方式医生管理方式医生管理方式医生管理方式干部管理编制制干部管理编制制干部管理编制制干部管理编制制干部管理编制制为主干部管理编制制为主
10、干部管理编制制为主干部管理编制制为主合同制为辅合同制为辅合同制为辅合同制为辅运行经费运行经费运行经费运行经费财政和主管单位拨款为主财政和主管单位拨款为主财政和主管单位拨款为主财政和主管单位拨款为主收费补偿为辅收费补偿为辅收费补偿为辅收费补偿为辅收费补偿为主收费补偿为主收费补偿为主收费补偿为主财政和主管单位拨款为辅财政和主管单位拨款为辅财政和主管单位拨款为辅财政和主管单位拨款为辅定价制度定价制度定价制度定价制度国家定价国家定价国家定价国家定价低服务收费低服务收费低服务收费低服务收费+医药物耗产品医药物耗产品医药物耗产品医药物耗产品的提成的提成的提成的提成分权制政府定价分权制政府定价分权制政府定价
11、分权制政府定价低服务收费低服务收费低服务收费低服务收费+医药物耗产品的医药物耗产品的医药物耗产品的医药物耗产品的提成提成提成提成+新项目鼓励政策新项目鼓励政策新项目鼓励政策新项目鼓励政策工资制度工资制度工资制度工资制度固定的分级工资固定的分级工资固定的分级工资固定的分级工资固定分级工资及奖金固定分级工资及奖金固定分级工资及奖金固定分级工资及奖金管理者管理者管理者管理者政府任命政府任命政府任命政府任命政府任命，私有资本所有者政府任命，私有资本所有者政府任命，私有资本所有者政府任命，私有资本所有者China Health Insurance Research Association 2021/9/
12、1110从计划经济到市场经济的从计划经济到市场经济的医药流通体制改革医药流通体制改革计划经济计划经济计划经济计划经济市场经济市场经济市场经济市场经济所有制所有制所有制所有制国有和集体国有和集体国有和集体国有和集体多种经济成分多种经济成分多种经济成分多种经济成分产品产品产品产品分权审批下的政府分权审批下的政府分权审批下的政府分权审批下的政府指定生产指定生产指定生产指定生产集中审批下的企集中审批下的企集中审批下的企集中审批下的企业自主生产业自主生产业自主生产业自主生产导向导向导向导向政府指令政府指令政府指令政府指令利润利润利润利润销售销售销售销售统购统销统购统销统购统销统购统销市场配置市场配置市场
13、配置市场配置用人制度用人制度用人制度用人制度 政府控制指标的固政府控制指标的固政府控制指标的固政府控制指标的固定员工，级别工资定员工，级别工资定员工，级别工资定员工，级别工资企业自主，合同企业自主，合同企业自主，合同企业自主，合同制，工效工资等制，工效工资等制，工效工资等制，工效工资等China Health Insurance Research Association 2021/9/1111医疗保障制度和医药流通体制已经完医疗保障制度和医药流通体制已经完成改革任务，下一步是发展和完善的成改革任务，下一步是发展和完善的问题；医疗卫生体制至今没有改革，问题；医疗卫生体制至今没有改革，是当前看病难
14、、看病贵问题出现的主是当前看病难、看病贵问题出现的主要原因要原因China Health Insurance Research Association 2021/9/1112医疗保障制度改革以及人民生活水平的提医疗保障制度改革以及人民生活水平的提医疗保障制度改革以及人民生活水平的提医疗保障制度改革以及人民生活水平的提高，医疗需求大幅度增长。高，医疗需求大幅度增长。高，医疗需求大幅度增长。高，医疗需求大幅度增长。医药流通体制改革，使得医药产品无论是医药流通体制改革，使得医药产品无论是医药流通体制改革，使得医药产品无论是医药流通体制改革，使得医药产品无论是产品种类、产品质量和生产能力大幅度提产品种
15、类、产品质量和生产能力大幅度提产品种类、产品质量和生产能力大幅度提产品种类、产品质量和生产能力大幅度提高。高。高。高。医疗卫生改革滞后，医疗卫生的技术服务医疗卫生改革滞后，医疗卫生的技术服务医疗卫生改革滞后，医疗卫生的技术服务医疗卫生改革滞后，医疗卫生的技术服务能力增长缓慢。能力增长缓慢。能力增长缓慢。能力增长缓慢。China Health Insurance Research Association 2021/9/111319782005年间我国卫生总费用增加了年间我国卫生总费用增加了77倍、个人卫生开支增加了倍、个人卫生开支增加了198倍，而倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增同期医院
16、、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有加却分别只有12倍。倍。19972005年年间全国累计招生数达到间全国累计招生数达到85.4万人。但同万人。但同期全国医生人数减少了期全国医生人数减少了4.7万人万人每年医学院校毕业生近每年医学院校毕业生近50万人，进入医万人，进入医疗卫生系统的人员只有疗卫生系统的人员只有12万人万人China Health Insurance Research Association 2021/9/1114结果：结果：医疗需求的增长大于医疗卫生供给能力的医疗需求的增长大于医疗卫生供给能力的医疗需求的增长大于医疗卫生供给能力的医疗需求的增长大于医疗卫生供给能力的增长，供需
17、矛盾突出。增长，供需矛盾突出。增长，供需矛盾突出。增长，供需矛盾突出。医疗卫生供给体系阻碍了医药流通体系正医疗卫生供给体系阻碍了医药流通体系正医疗卫生供给体系阻碍了医药流通体系正医疗卫生供给体系阻碍了医药流通体系正常价格信息的传递，使得医药流通体系价常价格信息的传递，使得医药流通体系价常价格信息的传递，使得医药流通体系价常价格信息的传递，使得医药流通体系价格扭曲，出现诸多反常现象。格扭曲，出现诸多反常现象。格扭曲，出现诸多反常现象。格扭曲，出现诸多反常现象。China Health Insurance Research Association 2021/9/1115根本原因在于计划经济体制下形
18、成的医疗根本原因在于计划经济体制下形成的医疗根本原因在于计划经济体制下形成的医疗根本原因在于计划经济体制下形成的医疗卫生体制的三大制度没有改革：卫生体制的三大制度没有改革：卫生体制的三大制度没有改革：卫生体制的三大制度没有改革：医疗市场的垄断：资源进入不畅医疗市场的垄断：资源进入不畅医疗市场的垄断：资源进入不畅医疗市场的垄断：资源进入不畅 医疗卫生人员管理制度：效率的缺乏医疗卫生人员管理制度：效率的缺乏医疗卫生人员管理制度：效率的缺乏医疗卫生人员管理制度：效率的缺乏 国家医疗药品定价制度：价格信息的扭曲国家医疗药品定价制度：价格信息的扭曲国家医疗药品定价制度：价格信息的扭曲国家医疗药品定价制度
19、：价格信息的扭曲China Health Insurance Research Association 2021/9/1116根本解决之道：根本解决之道：根本解决之道：根本解决之道：经济体制改革必然要求医疗制度进行改革并与之相经济体制改革必然要求医疗制度进行改革并与之相经济体制改革必然要求医疗制度进行改革并与之相经济体制改革必然要求医疗制度进行改革并与之相适应，无论在医疗卫生领域存在什么特殊性、无论适应，无论在医疗卫生领域存在什么特殊性、无论适应，无论在医疗卫生领域存在什么特殊性、无论适应，无论在医疗卫生领域存在什么特殊性、无论医疗卫生具有什么样的公益性，其制度和政策首先医疗卫生具有什么样的公
20、益性，其制度和政策首先医疗卫生具有什么样的公益性，其制度和政策首先医疗卫生具有什么样的公益性，其制度和政策首先必须符合社会主义市场经济的基本规律，当前的核必须符合社会主义市场经济的基本规律，当前的核必须符合社会主义市场经济的基本规律，当前的核必须符合社会主义市场经济的基本规律，当前的核心问题是改革计划经济体制下形成的医疗卫生体制心问题是改革计划经济体制下形成的医疗卫生体制心问题是改革计划经济体制下形成的医疗卫生体制心问题是改革计划经济体制下形成的医疗卫生体制三大制度问题。三大制度问题。三大制度问题。三大制度问题。China Health Insurance Research Associati
21、on 2021/9/1117开放医疗市场，让更多资源进入，扩开放医疗市场，让更多资源进入，扩大供给能力和竞争力大供给能力和竞争力建立市场化的医师制度，使医疗队伍建立市场化的医师制度，使医疗队伍充满活力，提高体系效率充满活力，提高体系效率建立公平的价格形成机制，使价格信建立公平的价格形成机制，使价格信息顺畅表达，实现医药生产企业、医息顺畅表达，实现医药生产企业、医务人员和公民的利益均衡务人员和公民的利益均衡China Health Insurance Research Association 2021/9/1118五个市场关系五个市场关系药品供应商药品供应商药品供应商药品供应商合同的医生合同的医
22、生合同的医生合同的医生医院住院服务医院住院服务医院住院服务医院住院服务自由的医生自由的医生自由的医生自由的医生医疗保险及病人医疗保险及病人医疗保险及病人医疗保险及病人门诊技术服务支付诊疗费提供药品技术劳务住院医药服务提供药品支付药费支付购药费支付工资按病种付费China Health Insurance Research Association 2021/9/1119第二部分第二部分中国医疗保障制度体系中国医疗保障制度体系China Health Insurance Research Association 2021/9/1120一、进展一、进展1.经过近经过近15年的改革探索、制度转换年的改
23、革探索、制度转换和逐渐发展，中国初步建立了符合和逐渐发展，中国初步建立了符合市场经济体制的、以覆盖城乡居民市场经济体制的、以覆盖城乡居民的基本医疗保险制度为主体的、多的基本医疗保险制度为主体的、多层次的医疗保障制度体系层次的医疗保障制度体系China Health Insurance Research Association 2021/9/1121基基本本制制度度的的转转换换2007200319981996199419781960195319501949计划经济时期建立公费医疗制度建立劳保医疗制度建立农村合作医疗制度“两江”试点市场经济时期56个城市扩大试点建立城镇职工基本医疗保险建立新型农村
24、合作医疗建立城镇居民医疗保险China Health Insurance Research Association 2021/9/1122现现行行制制度度体体系系城乡医疗救助制度城乡医疗救助制度城乡医疗救助制度城乡医疗救助制度新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度城镇居城镇居城镇居城镇居民基本民基本民基本民基本医疗保医疗保医疗保医疗保险制度险制度险制度险制度城镇职城镇职城镇职城镇职工基本工基本工基本工基本医疗保医疗保医疗保医疗保险制度险制度险制度险制度公务公务公务公务员补员补员补员补助助助助大额医大额医大额医大额医疗补助疗补助疗补助疗补助企业补企业补企
25、业补企业补充保险充保险充保险充保险商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险托底层主体层补充层农村人口农村人口农村人口农村人口城镇人口城镇人口城镇人口城镇人口China Health Insurance Research Association 2021/9/1123一、进展一、进展2.基本医疗保险制度在全国城乡基本基本医疗保险制度在全国城乡基本建立，制度规定的覆盖人群范围涵建立，制度规定的覆盖人群范围涵盖了所有公民，不同从业状态、不盖了所有公民，不同从业状态、不同年龄状态的公民，不分性别、不同年龄状态的公民，不分性别、不分健康状况都有一个可以参加的基分健康状况都有一个可以参加的基本保险
26、制度，有基本医疗保险的人本保险制度，有基本医疗保险的人群达到群达到11亿人。亿人。China Health Insurance Research Association 2021/9/1124一、进展一、进展根据根据根据根据20072007年统计人口年统计人口年统计人口年统计人口13.2113.21亿测算亿测算亿测算亿测算China Health Insurance Research Association 2021/9/1125城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险 政策覆盖范围：职工、灵活就业人员、进城务工人员、政策覆盖范围：职工、灵活就业人员、进城务工人员、政策覆盖范围：职工、灵活就业人员、进
27、城务工人员、政策覆盖范围：职工、灵活就业人员、进城务工人员、退休人员退休人员退休人员退休人员 覆盖地区：所有城镇覆盖地区：所有城镇覆盖地区：所有城镇覆盖地区：所有城镇 参保人数：参保人数：参保人数：参保人数：2 2 2 2亿（亿（亿（亿（2008200820082008年）年）年）年）China Health Insurance Research Association 2021/9/1126城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险年份年份年份年份已实施的已实施的已实施的已实施的地级市地级市地级市地级市(个个个个)参保人参保人参保人参保人数数数数(万万万万)受益人受益人受益人受益人数数数数(万
28、人万人万人万人)收入收入收入收入 支出支出支出支出(亿元亿元亿元亿元)20072007年年年年888840684068979738388.48.420082008年年年年3173171165011650111511151391396262 政策覆盖人群：儿童、学生、大学生、部分未从业困难人员、政策覆盖人群：儿童、学生、大学生、部分未从业困难人员、政策覆盖人群：儿童、学生、大学生、部分未从业困难人员、政策覆盖人群：儿童、学生、大学生、部分未从业困难人员、非退休老人非退休老人非退休老人非退休老人 已覆盖地区：已覆盖地区：已覆盖地区：已覆盖地区：317317个地级市个地级市个地级市个地级市 参保人数
29、：参保人数：参保人数：参保人数：1.11.1亿亿亿亿China Health Insurance Research Association 2021/9/1127居民基本医疗保险居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险制度的发展规划城镇居民基本医疗保险制度的发展规划城镇居民基本医疗保险制度的发展规划城镇居民基本医疗保险制度的发展规划2004200420042004年，开始研究城镇居民基本医疗保险制度年，开始研究城镇居民基本医疗保险制度年，开始研究城镇居民基本医疗保险制度年，开始研究城镇居民基本医疗保险制度2004200420042004年年年年-2007-2007-2007-2007年，在部分地方
30、探索的基础上，制年，在部分地方探索的基础上，制年，在部分地方探索的基础上，制年，在部分地方探索的基础上，制定城镇居民基本医疗保险制度的试点方案定城镇居民基本医疗保险制度的试点方案定城镇居民基本医疗保险制度的试点方案定城镇居民基本医疗保险制度的试点方案2007200720072007年，年，年，年，88888888个城市试点个城市试点个城市试点个城市试点2008200820082008年，年，年，年，229229229229个城市扩大试点个城市扩大试点个城市扩大试点个城市扩大试点2009200920092009年，全国所有城市年，全国所有城市年，全国所有城市年，全国所有城市China Healt
31、h Insurance Research Association 2021/9/1128基本原则基本原则坚持低水平起步坚持低水平起步坚持自愿坚持自愿明确中央和地方政府责任明确中央和地方政府责任坚持统筹协调坚持统筹协调China Health Insurance Research Association 2021/9/1129参保对象参保对象不属于城职医保范围的不属于城职医保范围的中小学阶段的学生中小学阶段的学生中小学阶段的学生中小学阶段的学生少年儿童少年儿童少年儿童少年儿童和其他非从业城镇居民和其他非从业城镇居民和其他非从业城镇居民和其他非从业城镇居民两个问题两个问题大学生大学生大学生大学生就
32、业年龄人群未参加城镇职工基本医疗就业年龄人群未参加城镇职工基本医疗就业年龄人群未参加城镇职工基本医疗就业年龄人群未参加城镇职工基本医疗保险的保险的保险的保险的China Health Insurance Research Association 2021/9/1130筹资原则筹资原则与居民家庭和财政承受能力相适应与居民家庭和财政承受能力相适应成年人与未成年人分开成年人与未成年人分开与缴费年限、待遇水平挂钩与缴费年限、待遇水平挂钩家庭缴费和政府补贴家庭缴费和政府补贴税收优惠税收优惠China Health Insurance Research Association 2021/9/1131筹资与
33、政府补贴筹资与政府补贴学生儿童学生儿童学生儿童学生儿童成人成人成人成人筹资额筹资额筹资额筹资额各地确定各地确定各地确定各地确定 N N各地确定各地确定各地确定各地确定 MM政府补助政府补助政府补助政府补助引导性引导性引导性引导性4040元元元元中央中央中央中央2020元元元元4040元元元元中央中央中央中央2020元元元元地方地方地方地方2020元元元元地方地方地方地方2020元元元元帮扶性帮扶性帮扶性帮扶性1010元元元元中央中央中央中央5 5元元元元6060元元元元中央中央中央中央3030元元元元地方地方地方地方55元元元元地方地方地方地方3030元元元元家庭缴费家庭缴费家庭缴费家庭缴费=
34、N-=N-政府补助总额政府补助总额政府补助总额政府补助总额=M-=M-政府补助总额政府补助总额政府补助总额政府补助总额政府帮扶性政府帮扶性政府帮扶性政府帮扶性补贴对象补贴对象补贴对象补贴对象低保对象家庭的低保对象家庭的低保对象家庭的低保对象家庭的重度残疾的重度残疾的重度残疾的重度残疾的低保对象低保对象低保对象低保对象重度残疾人重度残疾人重度残疾人重度残疾人低收入家庭低收入家庭低收入家庭低收入家庭6060周岁以上老人周岁以上老人周岁以上老人周岁以上老人China Health Insurance Research Association 2021/9/1132举例（西部地区）举例（西部地区）年缴
35、年缴年缴年缴费额费额费额费额中央政府中央政府中央政府中央政府地方政府地方政府地方政府地方政府家庭缴家庭缴家庭缴家庭缴费费费费引导性引导性引导性引导性帮扶性帮扶性帮扶性帮扶性引导性引导性引导性引导性帮扶性帮扶性帮扶性帮扶性学生学生学生学生儿童儿童儿童儿童一般一般一般一般60602020 20 202020帮扶对象帮扶对象帮扶对象帮扶对象606020205 5 20 20 5 5 10 10成年成年成年成年人人人人一般一般一般一般1801802020 20 20140140帮扶对象帮扶对象帮扶对象帮扶对象18018020203030 20 20 30 308080China Health Insu
36、rance Research Association 2021/9/1133费用支付费用支付住院及门诊大病，有条件的可试行门诊医住院及门诊大病，有条件的可试行门诊医疗费用统筹疗费用统筹制定起付标准、支付比例和最高支付限额制定起付标准、支付比例和最高支付限额探索困难人群的医疗服务和费用支付办法探索困难人群的医疗服务和费用支付办法多层次分担费用多层次分担费用China Health Insurance Research Association 2021/9/1134医疗服务管理医疗服务管理参照职工基本医疗保险规定参照职工基本医疗保险规定合理确定范围：药品目录与儿童用药合理确定范围：药品目录与儿童用
37、药定点管理：扩大定点范围定点管理：扩大定点范围推行病种付费、总额付费推行病种付费、总额付费探索协议确定医疗费用标准探索协议确定医疗费用标准加强社区管理服务加强社区管理服务China Health Insurance Research Association 2021/9/1135新型农村合作医疗新型农村合作医疗年度年度年度年度县（市、区）县（市、区）县（市、区）县（市、区）（个）（个）（个）（个）参合人数参合人数参合人数参合人数（亿人）（亿人）（亿人）（亿人）受益人次受益人次受益人次受益人次（亿）（亿）（亿）（亿）支出支出支出支出（亿元）（亿元）（亿元）（亿元）200520056786781.
38、791.791.221.2261.7561.7520062006145114514.104.102.722.72155.81155.8120072007245124517.37.34.54.5346.6346.620082008272927298.158.155.85.8662662 政策覆盖范围：所有农村居民政策覆盖范围：所有农村居民政策覆盖范围：所有农村居民政策覆盖范围：所有农村居民 已实施地区：已实施地区：已实施地区：已实施地区：27292729个县（市、区）个县（市、区）个县（市、区）个县（市、区）参保人数：参保人数：参保人数：参保人数：8.158.15亿亿亿亿China Health
39、 Insurance Research Association 2021/9/1136其他制度其他制度2008年上半年，城乡医疗救助人次为年上半年，城乡医疗救助人次为234.1万人次，基金支出万人次，基金支出8.59亿元人民亿元人民币。此外，资助币。此外，资助2452万人次参加新型万人次参加新型农村合作医疗农村合作医疗2008年上半年，商业医疗保险健康及年上半年，商业医疗保险健康及人身意外险资金收入人身意外险资金收入459亿元人民币，亿元人民币，支付支付109亿元人民币亿元人民币China Health Insurance Research Association 2021/9/1137一、进
40、展一、进展3.覆盖城镇的医疗保险经办网络覆盖城镇的医疗保险经办网络国家、省、地级市、县区经办机构基国家、省、地级市、县区经办机构基国家、省、地级市、县区经办机构基国家、省、地级市、县区经办机构基本建立本建立本建立本建立统筹区域内基本建立与医药服务机构、统筹区域内基本建立与医药服务机构、统筹区域内基本建立与医药服务机构、统筹区域内基本建立与医药服务机构、社区平台联网的计算机网络社区平台联网的计算机网络社区平台联网的计算机网络社区平台联网的计算机网络建立逐级上报的信息统计体系建立逐级上报的信息统计体系建立逐级上报的信息统计体系建立逐级上报的信息统计体系China Health Insurance
41、Research Association 2021/9/1138一、进展一、进展 4.初步形成医疗保险对医疗服务的管理制初步形成医疗保险对医疗服务的管理制初步形成医疗保险对医疗服务的管理制初步形成医疗保险对医疗服务的管理制度和机制度和机制度和机制度和机制 建立与参保人费用分担机制建立与参保人费用分担机制建立与参保人费用分担机制建立与参保人费用分担机制 制定参保人医药服务待遇的项目范围制定参保人医药服务待遇的项目范围制定参保人医药服务待遇的项目范围制定参保人医药服务待遇的项目范围 实行为参保人提供就诊和购药服务的机构定实行为参保人提供就诊和购药服务的机构定实行为参保人提供就诊和购药服务的机构定实
42、行为参保人提供就诊和购药服务的机构定点管理制度点管理制度点管理制度点管理制度 各地因地制宜实行多形式的与定点服务机构各地因地制宜实行多形式的与定点服务机构各地因地制宜实行多形式的与定点服务机构各地因地制宜实行多形式的与定点服务机构的费用结算办法的费用结算办法的费用结算办法的费用结算办法China Health Insurance Research Association 2021/9/1139二、主要问题二、主要问题1.1.1.1.制度问题制度问题制度问题制度问题城乡制度分割，以身份为标识的制度安排，使部分人群城乡制度分割，以身份为标识的制度安排，使部分人群城乡制度分割，以身份为标识的制度安排
43、，使部分人群城乡制度分割，以身份为标识的制度安排，使部分人群参保出现空白，保险关系难以转移参保出现空白，保险关系难以转移参保出现空白，保险关系难以转移参保出现空白，保险关系难以转移管理体制分立，增加管理成本和制度摩擦管理体制分立，增加管理成本和制度摩擦管理体制分立，增加管理成本和制度摩擦管理体制分立，增加管理成本和制度摩擦统筹层次低，抗风险能力弱，地区间不平衡统筹层次低，抗风险能力弱，地区间不平衡统筹层次低，抗风险能力弱，地区间不平衡统筹层次低，抗风险能力弱，地区间不平衡基本制度总体保障水平低，制度之间保障水平存在差距基本制度总体保障水平低，制度之间保障水平存在差距基本制度总体保障水平低，制度
44、之间保障水平存在差距基本制度总体保障水平低，制度之间保障水平存在差距制度实施缺乏法律强制保障制度实施缺乏法律强制保障制度实施缺乏法律强制保障制度实施缺乏法律强制保障China Health Insurance Research Association 2021/9/1140二、主要问题二、主要问题2.2.2.2.经办管理问题经办管理问题经办管理问题经办管理问题经办管理在城市社区和农村乡村的经办管理在城市社区和农村乡村的经办管理在城市社区和农村乡村的经办管理在城市社区和农村乡村的“网底网底网底网底”不健全，管不健全，管不健全，管不健全，管理服务不到理服务不到理服务不到理服务不到“家家家家”缺乏与
45、参保人数增长挂钩的人员配备机制，小马拉大车缺乏与参保人数增长挂钩的人员配备机制，小马拉大车缺乏与参保人数增长挂钩的人员配备机制，小马拉大车缺乏与参保人数增长挂钩的人员配备机制，小马拉大车缺乏稳定的经办管理运行经费保障机制，捉襟见肘缺乏稳定的经办管理运行经费保障机制，捉襟见肘缺乏稳定的经办管理运行经费保障机制，捉襟见肘缺乏稳定的经办管理运行经费保障机制，捉襟见肘地区间计算机管理标准不统一，异地监管难度大地区间计算机管理标准不统一，异地监管难度大地区间计算机管理标准不统一，异地监管难度大地区间计算机管理标准不统一，异地监管难度大China Health Insurance Research Ass
46、ociation 2021/9/1141二、主要问题二、主要问题 3.3.3.3.医药服务管理问题医药服务管理问题医药服务管理问题医药服务管理问题主要控制需方，对供方控制措施不多主要控制需方，对供方控制措施不多主要控制需方，对供方控制措施不多主要控制需方，对供方控制措施不多医师管理及分配制度等计划经济的医疗卫生管理制度，使医医师管理及分配制度等计划经济的医疗卫生管理制度，使医医师管理及分配制度等计划经济的医疗卫生管理制度，使医医师管理及分配制度等计划经济的医疗卫生管理制度，使医疗保险结算方式的机制作用难以充分发挥甚至失灵疗保险结算方式的机制作用难以充分发挥甚至失灵疗保险结算方式的机制作用难以充
47、分发挥甚至失灵疗保险结算方式的机制作用难以充分发挥甚至失灵医疗保险在医疗服务管理和医药价格确定中应有地位不明，医疗保险在医疗服务管理和医药价格确定中应有地位不明，医疗保险在医疗服务管理和医药价格确定中应有地位不明，医疗保险在医疗服务管理和医药价格确定中应有地位不明，价格谈判代理人的作用无法发挥价格谈判代理人的作用无法发挥价格谈判代理人的作用无法发挥价格谈判代理人的作用无法发挥 疾病、药品、诊疗代码等医疗保险基本管理标准缺失，使医疾病、药品、诊疗代码等医疗保险基本管理标准缺失，使医疾病、药品、诊疗代码等医疗保险基本管理标准缺失，使医疾病、药品、诊疗代码等医疗保险基本管理标准缺失，使医疗保险医疗服
48、务管理范围和标准的确定缺乏技术支撑疗保险医疗服务管理范围和标准的确定缺乏技术支撑疗保险医疗服务管理范围和标准的确定缺乏技术支撑疗保险医疗服务管理范围和标准的确定缺乏技术支撑China Health Insurance Research Association 2021/9/1142三、下一步发展三、下一步发展1.制度的发展制度的发展制度的发展制度的发展 消除制度建设的地区空白，并使各项制度的参保消除制度建设的地区空白，并使各项制度的参保消除制度建设的地区空白，并使各项制度的参保消除制度建设的地区空白，并使各项制度的参保人数最大化人数最大化人数最大化人数最大化 完善参保政策，使得各类人员在制度间
49、、城乡间、完善参保政策，使得各类人员在制度间、城乡间、完善参保政策，使得各类人员在制度间、城乡间、完善参保政策，使得各类人员在制度间、城乡间、地区间无障碍转换地区间无障碍转换地区间无障碍转换地区间无障碍转换 逐步使城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医逐步使城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医逐步使城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医逐步使城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度融合为统一的城乡居民基本医疗保险制度疗制度融合为统一的城乡居民基本医疗保险制度疗制度融合为统一的城乡居民基本医疗保险制度疗制度融合为统一的城乡居民基本医疗保险制度 最终建立强制参加的、城乡统一的、保障项目可最终建立强制
50、参加的、城乡统一的、保障项目可最终建立强制参加的、城乡统一的、保障项目可最终建立强制参加的、城乡统一的、保障项目可选择的基本医疗保险制度选择的基本医疗保险制度选择的基本医疗保险制度选择的基本医疗保险制度China Health Insurance Research Association 2021/9/1143三、下一步发展三、下一步发展2.政策的发展政策的发展政策的发展政策的发展 逐步提高城镇居民基本医疗保险和新型农村逐步提高城镇居民基本医疗保险和新型农村逐步提高城镇居民基本医疗保险和新型农村逐步提高城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的筹资标准，并逐步提高对住院和合作医疗的筹资标准，并逐