我国的医疗保障制.pptx

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1、我国医疗保障制度改革的主要历程计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗1994年：两江试点1996年：扩大试点1998年：城镇职工基本医疗保险制度2002年：新型农村合作医疗试点2003年：农村医疗救助试点2005年：城市医疗救助制度试点2007年：城镇居民基本医疗保险试点2011 城乡居民医疗保险第1页/共118页中国“三纵三横”的医疗保障体系 补充层补充层个人、组织、个人、组织、社会社会 商业健康保险商业健康保险 社会慈善捐助社会慈善捐助主干层主干层个人、组织、个人、组织、政府政府城镇职工城镇职工基本医疗基本医疗保险保险城镇居民城镇居民基本医疗基本医疗保险保险新型农村新型农村合作医疗

2、合作医疗托底层托底层政府政府城镇医疗救助城镇医疗救助农村医农村医疗救助疗救助补充保险补充保险第2页/共118页3我国的医疗保障制度我国的医疗保障制度第一节第一节 城镇职工医疗保障制度城镇职工医疗保障制度第二节第二节 农村居民医疗保障制度农村居民医疗保障制度第3页/共118页4第一节第一节 我国城镇职工医疗保障制度概况我国城镇职工医疗保障制度概况 第4页/共118页5一、我国公费、劳保医疗制度的建立和发展一、我国公费、劳保医疗制度的建立和发展类类型型概念概念确立和确立和发展发展经费经费来源来源经费经费水平水平享受范围享受范围和对象和对象医疗医疗待遇待遇经费管经费管理和使理和使用原则用原则是我国现

3、阶段是我国现阶段对机关和事业对机关和事业单位工作人员单位工作人员以及大专院校以及大专院校学生实行的一学生实行的一种免费的医疗种免费的医疗卫生保健制度卫生保健制度。初创阶段初创阶段巩固阶段巩固阶段维持阶段维持阶段改革阶段改革阶段国家财国家财政拨款，政拨款，属于国属于国民收入民收入的再次的再次分配分配定额拨款。定额拨款。每人每年从每人每年从19521952年年1818元元提高到提高到19831983年年3636元元国家机关、全民国家机关、全民事业单位的工作事业单位的工作人员和离休人员，人员和离休人员，二等乙级以上革二等乙级以上革命伤残军人、大命伤残军人、大学生等。学生等。免费免费或部分或部分免费免

4、费各级政府各级政府建立公费建立公费医疗管理医疗管理委员会；委员会；专款专用、专款专用、单位统一单位统一使用使用初创阶段初创阶段巩固阶段巩固阶段维持阶段维持阶段改革阶段改革阶段企业单企业单位的纯位的纯收入，收入，属于国属于国民收入民收入的初次的初次分配分配按照一定比按照一定比例从企业职例从企业职工福利基金工福利基金提取。提取。一般为一般为5.5%5.5%。全民所有制的工全民所有制的工厂、铁路、航运、厂、铁路、航运、地质、商业、粮地质、商业、粮食、金融、石油、食、金融、石油、水利、民航等部水利、民航等部门的职工及其家门的职工及其家属。属。企业职企业职工免费工免费或部分或部分免费，免费，其家属其家属

5、实行半实行半免费免费单位自行单位自行管理；管理；专款专用、专款专用、单位统一单位统一使用使用公公费费医医疗疗劳劳保保医医疗疗是我国劳动保是我国劳动保险制度的有机险制度的有机组成部分，是组成部分，是对企业职工实对企业职工实行免费，对职行免费，对职工家属实行半工家属实行半免费的一种企免费的一种企业医疗保健制业医疗保健制度。度。第5页/共118页6二二、公公费费、劳劳保保医医疗疗制制度度存存在在的的主主要要问问题题1.1.医疗费用上涨过快。医疗费用上涨过快。2.2.包得过多包得过多,个人的权利与义务脱节，对供个人的权利与义务脱节，对供需双方缺乏有效的制约机制。需双方缺乏有效的制约机制。3.3.缺乏合

6、理的医疗经费筹措机制和稳定的经缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的经费来源，风险分担能力、资金共济能力差。费来源，风险分担能力、资金共济能力差。4.4.覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。第6页/共118页7我国医疗保障制度构成我国医疗保障制度构成（单位：%）医疗保障类型城市农村城市4.9516.011.1621.7416.409.186.2222.910.5130.6128.389.441.625.780.208.466.172.401.883.271.410.768.052.050.391.420.052.791.090.135.542.746.500.1

7、00.098.0476.4044.1387.4434.3038.7459.982.983.732.731.281.078.80城乡合计中城市大城市小城市公费医疗劳保医疗半劳保医疗医疗保险统筹医疗合作医疗自费医疗其他形式第7页/共118页8三三、我我国国社社会会医医疗疗保保险险制制度度改改革革的的试试点点(一）公费、劳保医疗制度改革的尝试一）公费、劳保医疗制度改革的尝试八八十十年年代代以以来来，各各地地因因地地制制宜宜对对公公费费、劳劳保保医医疗疗制制度度实实行行多多种种形形式式的的改改革革，取取得得了了一一定定的的成成效。主要改革措施有：效。主要改革措施有：1.1.职工个人分担部分医疗费用职工

8、个人分担部分医疗费用,即所谓医疗费与即所谓医疗费与个人个人“挂钩挂钩”。2.2.大病统筹。大病统筹。3.3.医院直接管理医疗经费。医院直接管理医疗经费。第8页/共118页9（二）探索医改思路和确立目标模式（二）探索医改思路和确立目标模式 社会医疗保险模式储蓄医疗保险模式社会统筹和个人医疗账户相结合的模式第9页/共118页10（三三）城城镇镇职职工工医医疗疗保保险险制制度度改改革革试试点点 1994 1994年的年的“两江两江”试点试点 1996 1996年的扩大试点年的扩大试点 1998 1998年年1212月国务院颁布月国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定关于建立城镇职工基本医疗

9、保险制度的决定 新的医改方案提出新的医改方案提出“低水平、广覆盖，保障基本医疗低水平、广覆盖，保障基本医疗”19991999年，全国城镇职工医疗保险制度改革全面启动。年，全国城镇职工医疗保险制度改革全面启动。第10页/共118页11四、中国城镇新型医疗保险制度的基本框架四、中国城镇新型医疗保险制度的基本框架国务院于1998年颁布了国国务务院院关关于于建建立立城城镇镇职职工工基基本本医医疗疗保保险险制制度度的的决决定定基本上制定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架。第11页/共118页12（一）改革的目标（一）改革的目标从建立社会主义市场经济体制的大局和当前深化国有从建立社会主义市场经济体制

10、的大局和当前深化国有企业改革的重点出发，从企业改革的重点出发，从19981998年开始，用年开始，用3-53-5年的时间，年的时间，在我国初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，实行在我国初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，社会统筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并并逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等多种形式逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等多种形式逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等多种形式逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等多种形式的医疗保险体系的

11、医疗保险体系的医疗保险体系的医疗保险体系。第12页/共118页13医疗保险制度改革的主要任务医疗保险制度改革的主要任务建立城镇职工基本医疗保险制度建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制即适应社会主义市场经济体制,根据财根据财政、企业和个人承受能力，建立政、企业和个人承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度制度。第13页/共118页14（二）医疗保险制度改革基本内容（二）医疗保险制度改革基本内容 1 1、我国建立城镇职工基本医疗保、我国建立城镇职工基本医疗保险制度的总体指导思想体现在以下险制度的总体指导思想体现在以下“十八个字十八个

12、字”上。上。低水平；低水平；广覆盖；广覆盖；双方负担；双方负担；统账结合；统账结合；多层保障。多层保障。第14页/共118页15“低水平”即是基本医疗保险水平要与社会主是基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力水平相适应。义初级阶段生产力水平相适应。体现在两个方面：体现在两个方面：一是筹资水平一是筹资水平：指目前我国处于社会主义初级：指目前我国处于社会主义初级阶段，生产力水平不高，只能从我国国情和国阶段，生产力水平不高，只能从我国国情和国家财政、企业的承受能力出发，筹集医疗保险家财政、企业的承受能力出发，筹集医疗保险金。体现在筹资水平上，全国筹资水平原则上金。体现在筹资水平上，全国筹资水平原

13、则上控制在职工年平均工资总额在控制在职工年平均工资总额在8%8%左右左右（5%15%5%15%）。）。二是保障基本医疗二是保障基本医疗。第15页/共118页16基本医疗、非基本医疗和特需医基本医疗、非基本医疗和特需医疗疗基本医疗基本医疗：在一定历史时期内，政府根据国家财：在一定历史时期内，政府根据国家财力、卫生资源状况、集体和个人经济承受能力，力、卫生资源状况、集体和个人经济承受能力，通过立法筹集资金建立相应的医疗制度，保障和通过立法筹集资金建立相应的医疗制度，保障和向全体居民提供一定水平的成本低效果好的医疗向全体居民提供一定水平的成本低效果好的医疗服务。其特点是绝大多数人享有，随经济发展水服

14、务。其特点是绝大多数人享有，随经济发展水平而变化，是动态的。平而变化，是动态的。l非基本医疗非基本医疗：由于单位、企业或个人非正常原因：由于单位、企业或个人非正常原因造成的疾病和伤害所提供的医疗服务或者医疗的造成的疾病和伤害所提供的医疗服务或者医疗的机会成本很高，成本效果不佳，这类医疗服务包机会成本很高，成本效果不佳，这类医疗服务包括某些药品属于非基本医疗。括某些药品属于非基本医疗。l特需医疗特需医疗：由求医者根据自身的健康和经济条件，：由求医者根据自身的健康和经济条件，要求医院或医生提供的非必需医疗服务。其特点表要求医院或医生提供的非必需医疗服务。其特点表现在地点、时间、方式、需求、条件等方

15、面的特殊，现在地点、时间、方式、需求、条件等方面的特殊，以及非医疗方面的保健服务。是为少数人服务的项以及非医疗方面的保健服务。是为少数人服务的项目。目。第16页/共118页17“广覆盖”即是城镇所有用人单位及其职工城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。都要参加基本医疗保险。是指所有城镇用人单位及其职工，企业（国是指所有城镇用人单位及其职工，企业（国有企业、集体企业、外商独资企业、私营企有企业、集体企业、外商独资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险，打破过去劳

16、保医疗和公费医疗的界限，险，打破过去劳保医疗和公费医疗的界限，全国实行统一的医疗保险制度。乡镇企业及全国实行统一的医疗保险制度。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织的业主及其从业其职工、城镇个体经济组织的业主及其从业人员，也可以纳入基本医疗保险体系之中。人员，也可以纳入基本医疗保险体系之中。第17页/共118页18“双方负担双方负担”即是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。即是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。形成新的筹资机制，形成新的筹资机制，单位缴费率为统筹地区职工年平均工资总额的单位缴费率为统筹地区职工年平均工资总额的6%6%左右，个人缴费率左右，个人缴费率2%2%。第1

17、8页/共118页19江苏省江苏省1313个地市基本医疗保险筹资情况个地市基本医疗保险筹资情况单位（单位（%）个人（个人（%）地区名称地区名称1 1个个6 66 62 2宿迁宿迁5 5个个7 77 72 2连云港、徐州、扬州、泰州、淮连云港、徐州、扬州、泰州、淮安安5 5个个8 88 82 2无锡、常州、南京、南无锡、常州、南京、南通、盐城通、盐城2 2个个9 99 92 2苏州、镇江苏州、镇江第19页/共118页20看一看我国企业单位社会保险负担如何？具体说，企业要缴纳五项社会保险费用：（1 1）养老保险。）养老保险。缴费率一般职工工资总额的缴费率一般职工工资总额的20%20%；（2 2）失业

18、保险。）失业保险。缴费率职工工资总额的缴费率职工工资总额的2%2%；（3 3）医疗保险。）医疗保险。单位缴费率职工工资总额的单位缴费率职工工资总额的6%6%左右；左右；（4 4）工伤保险。）工伤保险。平均缴费率为企业工资总额的平均缴费率为企业工资总额的1%1%左右；左右；（5 5）生育保险。）生育保险。企业按不超过工资总额的企业按不超过工资总额的1%1%比例缴纳。比例缴纳。上面上面5 5项累计企业缴纳的社会保险费要占到职工工资总项累计企业缴纳的社会保险费要占到职工工资总额的额的30%30%以上，企业负担沉重。以上，企业负担沉重。第20页/共118页21“统账结合统账结合”即是基本医疗保险基金实

19、行社会即是基本医疗保险基金实行社会统筹基金和个人医疗账户相结合的基金管理统筹基金和个人医疗账户相结合的基金管理模式。模式。“横向横向”社会互助共济与个人社会互助共济与个人“纵向纵向”积累积累保障作用相结合，兼顾了公平与效率，是适保障作用相结合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初级阶段基本国情的一种选应我国社会主义初级阶段基本国情的一种选择。择。第21页/共118页22 个人账户的含义？个个人人账账户户是是医医疗疗保保险险经经办办机机构构为为参参保保职职工工设设立立的的医医疗疗终终身身账账户户，用用于于记记录录、储储存存个个人人缴缴纳纳的的医医疗疗保保险险费费和和从从单单位位缴缴纳纳费费中中

20、划划入入的的医医疗疗保保险费。险费。第22页/共118页4.2%1.8%用人单位年工资总额6%社会统筹基金约4.2%职工个人本人年工资2%个人账户基金约3.8%社会统筹和个人账户如何建立？社会统筹和个人账户如何建立？第23页/共118页24医疗保险待遇设计按按照照“以以收收定定支支，以以支支定定收收，收收支支平平衡衡”的的原则。原则。职职工工医医疗疗费费用用支支付付分分三三段段付付费费，即即账账户户段段、自负段和共付段。自负段和共付段。个人账户主要用于支付门诊医疗费用。个人账户主要用于支付门诊医疗费用。统筹基金主要用于支付住院医疗费用。统筹基金主要用于支付住院医疗费用。第24页/共118页25

21、P(%)DeductibleCo-paymentCeilingmixed payment sketch mapExpenditureOSupplemental Medical Insurance起伏线：职工起伏线：职工年平均工资年平均工资10%10%封顶线：职工封顶线：职工年平均工资年平均工资4 4倍倍第25页/共118页上海市基本医疗保险待遇中自负段和共付段的标准上海市基本医疗保险待遇中自负段和共付段的标准年龄段年龄段自负段自负段共付段共付段1955.12.311955.12.31前出生前出生 2001.1.12001.1.1后退休后退休5%5%一级一级15%15%85%85%二级二级20%

22、20%80%80%三级三级25%25%75%75%1956.1.1-1965.12.311956.1.1-1965.12.31出生出生 2001.1.12001.1.1后退休后退休5%5%一级一级30%30%70%70%二级二级35%35%65%65%三级三级40%40%60%60%1966.1.11966.1.1后生后生2001.1.12001.1.1后退休后退休5%5%一级一级45%45%55%55%二级二级50%50%50%50%三级三级55%55%45%45%2001.1.12001.1.1后工作后工作并在之后退休并在之后退休10%10%一级一级45%45%55%55%二级二级50%5

23、0%50%50%三级三级55%55%45%45%医院等级医院等级个人自负个人自负附加基金附加基金市上年度职工市上年度职工年平均工资年平均工资第26页/共118页272 2、合理确定基本医疗保险统筹范围，实行属地管、合理确定基本医疗保险统筹范围，实行属地管理理。以地级市为统筹单位以地级市为统筹单位人口较大的县也可以为统筹单位。人口较大的县也可以为统筹单位。第27页/共118页283 3、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全各种制度预筹集、管理和支付，并建

24、立健全各种制度预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。决算制度、财务会计制度和内部审计制度。还规定社会保险经办机构的事业经费不得从还规定社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。基金中提取，由各级财政预算解决。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。转使用和继承。加强对基本医疗保险基金的社会监督。加强对基本医疗保险基金的社会监督。第28页/共118页294 4、加强医疗服务的管理和制约、加强医疗服务的管理和制约主要措施有：主要措施有：（1 1）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管

25、理管理-“两个定点两个定点”（2 2）制定）制定“三个目录三个目录”基本医疗保险诊疗项目基本医疗保险诊疗项目基本药物目录和报销范围基本药物目录和报销范围基本医疗服务设施范围和支付标准基本医疗服务设施范围和支付标准第29页/共118页305 5、特殊人员的医疗待遇与基本医疗、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接保险制度的衔接离离休休人人员员、老老红红军军、二二等等乙乙级级以以上上革革命命伤伤残残军军人人的的医疗待遇不变，医疗费用由原渠道解决；医疗待遇不变，医疗费用由原渠道解决；退退休休人人员员，个个人人不不缴缴纳纳基基本本医医疗疗保保险险费费，对对退退休休人人员员个个人人账账户户的的计计入

26、入金金额额和和个个人人负负担担医医疗疗费费用用的的比比例例给予适当照顾；给予适当照顾；国家公务员国家公务员享受医疗补助政策；享受医疗补助政策；允允许许特特定定行行业业的的企企业业建建立立职职工工补补充充医医疗疗保保险险（保保险险费在工资总额的费在工资总额的4%4%以内）；以内）；国国有有企企业业下下岗岗职职工工的的基基本本医医疗疗保保险险费费，由由再再就就业业服服务务中中心心以以当当地地上上年年度度职职工工平平均均工工资资的的60%60%为为基基数数缴缴纳。纳。第30页/共118页国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 国发199844号社会基本医疗保险的基本原则和主要内容：基本原则：基

27、本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合 主要内容：参加对象；市级统筹；建统筹与个人帐户并用于不同的支付范围；缴费比例6%与2%、建基本医疗保险药品目录；诊疗项目和医疗服务设施标准及支付标准；退休人员不缴纳医疗保险费。补充医疗保险：国家公务员医疗补助 2000.5国务院办公厅转发了劳动和保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见企业补充医疗保险 劳动保障部、财政部2002联合发文关于企业补充医疗保险有关问题的通知商业医疗保险第31页/共118页第32页/共118页医患关系讨论33第33页/共118页“丈夫拒签孕妇致死”事件讨论事件是怎样发生的？夫妻二人的背景信息如何?孕妇究竟为什么会致死？这一

28、事件透视出医保中的哪些问题？第34页/共118页医患关系争论的焦点争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？争论二：医院的药价为何高得离谱？争论三：公立医院为什么要盈利？争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？第35页/共118页医疗保障制度医患关系分析深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度第36页/共118页医疗消费供求关系的特殊性医疗消费者一般不具备医学知识 医生掌握医疗消费的主动权医疗消费价格事先不能得知病人不能讨价还价医疗消费的不确定性医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝第37页/共118页返回返回第38页/共118页全面医保的理论之争目标上-人人享有基本医疗保障费用上-全民免费医疗范围上-全民

29、有医疗保障全民医保=农村新型合作医疗+城镇职工基本医疗保险+城镇居民医疗保险第39页/共118页406 6、中国基本医疗保险制度改、中国基本医疗保险制度改革的相关配套的改革革的相关配套的改革主要是指：主要是指：医疗卫生机构改革医疗卫生机构改革药品生产和流通体制改革药品生产和流通体制改革第40页/共118页中国医改是否成功中国医改是否成功?-国务院发展研究中心国务院发展研究中心第41页/共118页计划经济时期计划经济时期取得显著成就取得显著成就 改革开放以后改革开放以后发生巨大变化发生巨大变化 当前的一些改革思路和做法当前的一些改革思路和做法中国医疗卫生制度变迁评估中国医疗卫生制度变迁评估 对未

30、来医疗体制的一个框架性设计对未来医疗体制的一个框架性设计 报告框架第42页/共118页计划经济时期 中国的医疗卫生事业成绩非常突出 中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。第43页/共118页 基本经验：基本经验：医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理 医疗卫生工作的干预重点选择合理 形成了广覆盖的医疗费用保障机制第44页/共118页计划经济时期医疗卫生事业取得成功决定性因素政府发挥了主导作用 第45页/共118页改

31、革开放以来 中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。第46页/共118页医疗卫生体制变革的基本走向是商业医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化化、市场化 在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。第47页/共118页商业化、市场化走向的体制变革带来商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现为：的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装

32、备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。第48页/共118页 医疗卫生体制变革带来的消极后医疗卫生体制变革带来的消极后果主要表现为：果主要表现为：医疗服务的公平性下医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下降和卫生投入的宏观效率低下 在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。第49页/共118页问题的根源在于商业化、市场化的走问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规向违背了医疗卫生事业发展的基

33、本规律律 问题之一是医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。问题之二是医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。问题之三是医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。问题之四是疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。第50页/共118页 当前的一些改革思路和做法，当前的一些改革思路和做法，不少仍与医疗卫生事业基本规律和不少仍与医疗卫生事业基本规律和发展要求存在矛盾，难以取得突破发展要求存在矛盾，难以取得突破性进展性进展 第51页/共118页公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重；“抓大放小”难以保证“可及性

34、”。城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺陷相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷第52页/共118页中国医疗制度变迁的评估计划经济时期的医疗卫生体制价值取向和建制理念：集体主义与平均主义，提高公众健康水平，不以营利为目的。实现绝对公平。适应性：政府追求最大化公平，完全由政府宏观调控，在计划经济体制下，适应国情和时代，短期内适应性较强。第53页/共118页中国医疗制度变迁的评估计划经济时期的医疗卫生体制有效性在计划经济条件下，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限

35、度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。基本满足对医疗的需求，在政治和经济上都发挥了应有的作用，对资源的利用率也较高。第54页/共118页中国医疗制度变迁的评估计划经济时期的医疗卫生体制可持续性由于计划经济本身不适应国家的发展，因此与之适应的医疗制度也必将随着时间的推移不再适合中国的国情。由于是建国初期，制度的稳定性弱，财政的可靠性弱，制度发展的空间过于局限，本身不具有可持续发展的可能性。第55页/共118页中国医疗制度变迁的评估计划经济时期的医疗卫生体制结论：价值取向和建制理念超越所持时代，过于理想化，能与计划经济相适应，却又不规范，不成熟，不稳定，短期内有一定成效，但是从长远发

36、展上来看，不具有可持续发展的可能。第56页/共118页中国医疗制度变迁的评估改革开放以后的医疗卫生体制价值取向和建制理念：效率优先，兼顾公平是整个社会保障体制的建制理念和价值取向；医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标 第57页/共118页中国医疗制度变迁的评估改革开放以后的医疗卫生体制适应性：适应时代的需要，符合市场经济体制的要求，通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。由于以追求经济利益为目的，不能满足相当部分国民的医疗卫生需求。

37、第58页/共118页中国医疗制度变迁的评估改革开放以后的医疗卫生体制有效性：制度不合理，运行不规范由于收入差距严重的两极分化导致医疗卫生需求的满足程度低，公平性下降。对资源的利用效率较差不能发挥医疗卫生体系应有的作用尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。第59页/共118页中国医疗制度变迁的评估改革开放以后的医疗卫生体制可持续性：没有认识到医疗服务的特殊性，违背了医疗事业的发展规律导致制度的发展性降低过分重视经济增加，对社会事业尤其是医疗事业没有应有的重视制度的稳定性差，在改革开放之后持续大幅度波动财政的可靠性差，政府对医疗事业的宏观调控效率降低。第60页/共1

38、18页中国医疗制度变迁的评估改革开放以后的医疗卫生体制结论：改革开放之后实行的医疗卫生体制的基本走向市商业化、市场化，导致医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。相当一部分国民不能得到基本的医疗保障，稳定性和可持续发展性较低。中国的医疗改革是不成功的，需要进一步的探索和实践。第61页/共118页对未来中国医疗卫生体制的一个框架性设计 打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制 划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式 构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系面向全民的医疗保障体制框架第62页/共118页卫生部部长高强说：医疗卫生事业不能实行市场化改革。医疗卫生

39、事业关系到全国人民的切身利益和幸福安康，必须坚持公益性质和社会福利政策。采用市场机制与市场化并不是一个概念。完全靠市场调节，就将失去医疗服务的公平性。要打破大锅饭，改变干多干少一个样，鼓励多劳多得，调动医务人员的积极性等等。但这不是市场化。第63页/共118页64建立比较完善的城镇医疗保障体系建立比较完善的城镇医疗保障体系第64页/共118页65第二节第二节我国农村医疗保障制度概我国农村医疗保障制度概况况第65页/共118页66第二节第二节 我国农村医疗保障制度我国农村医疗保障制度一、新型农村合作医疗制度的涵义一、新型农村合作医疗制度的涵义二、新型农村合作医疗制度的基本原则二、新型农村合作医疗

40、制度的基本原则三、新型农村合作医疗制度的基本内容三、新型农村合作医疗制度的基本内容四、新型农村合作医疗制度的基本特点四、新型农村合作医疗制度的基本特点第66页/共118页67政府积极推动政府积极推动20022002年年，中中共共中中央央、国国务务院院发发布布关关于于进进一一步步加加强强农农村村卫卫生生工工作作的的决决定定，明明确确提提出出“建建立立和和完完善善农农村村合合作作医医疗疗制制度度和和医医疗疗救助制度救助制度”。20032003年年，卫卫生生部部、财财政政部部、农农业业部部下下发发了了关关于于建建立立新新型型农农村村合合作作医医疗疗的的意意见见和和关于实施农村医疗救助的意见关于实施农

41、村医疗救助的意见。第67页/共118页68一、一、新型农村合作医疗制度的涵义新型农村合作医疗制度的涵义新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度是是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主统筹为主的的农民医疗互助共济制度农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度是新型农村合作医疗制度是我国农村基本医疗保障制度我国农村基本医疗保障制度。第68页/共118页69新型农村合作医疗的目标新型农村合作医疗的目标新型农村合作医疗制度使参保农民的就诊率新型农村合作医疗制度使参保农民的就诊率和住院率明显提

42、高，就医经济负担有所减轻，和住院率明显提高，就医经济负担有所减轻，农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解，受农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解，受到农民群众的欢迎。到农民群众的欢迎。我国我国20032003年开始试点，并逐步扩大试点，年开始试点，并逐步扩大试点，20082008年在全国基本推行，年在全国基本推行，20102010年实现基本覆年实现基本覆盖农村居民的总体目标。盖农村居民的总体目标。第69页/共118页70二、新型农村合作医疗制度的基本原则二、新型农村合作医疗制度的基本原则1 1自愿参加，多方筹资原则自愿参加，多方筹资原则以家庭为单位，自愿参加以家庭为单位，自愿参加农民、村集体和各级财

43、政农民、村集体和各级财政2 2以收定支，保障适度原则以收定支，保障适度原则3 3先行试点，逐步推广原则先行试点，逐步推广原则第70页/共118页71三、新型农村合作医疗制度的基本内容三、新型农村合作医疗制度的基本内容1 1参保对象参保对象以户籍在农村的所有农村居民以户籍在农村的所有农村居民2 2资金筹集资金筹集实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。制。第71页/共118页723 3资金使用资金使用以大病统筹为主以大病统筹为主。有条件的地方，可兼顾。有条件的地方，可兼顾小额医疗费用补偿。小额医疗费用补偿。各省、各县各省、各县(市市)筹资水

44、平不一，合作医疗筹资水平不一，合作医疗基金的基金的支付范围、支付标准和支付额度支付范围、支付标准和支付额度，常规性体检的具体检查项目和方式都会有常规性体检的具体检查项目和方式都会有所不同。所不同。对年内没有动用农村合作医疗基金的参保对年内没有动用农村合作医疗基金的参保人员，可安排进行人员，可安排进行一次常规性体检一次常规性体检。第72页/共118页734 4资金管理资金管理新型农村合作医疗一般采取新型农村合作医疗一般采取以县以县(市市)为单位进行统筹为单位进行统筹，条件不具备的地方，条件不具备的地方，在起步阶段也可以采取以乡在起步阶段也可以采取以乡(镇镇)为单位进行统筹逐步向县为单位进行统筹逐

45、步向县(市市)过渡。过渡。农村合作医疗基金农村合作医疗基金按照以收定支、收支平衡和公平、公开、公正的原则进按照以收定支、收支平衡和公平、公开、公正的原则进行管理，必须行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占和挪用。专款专用，专户储存，不得挤占和挪用。成立新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会成立新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会。第73页/共118页74四、新型农村合作医疗制度的基本特点四、新型农村合作医疗制度的基本特点新型农村合作医疗制度与传统农村合作医新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗制度相比，有以下新特点：疗制度相比，有以下新特点：1 1政府推动，农民自愿政府推动，农民自愿2 2

46、因地制宜，多种形式因地制宜，多种形式3 3保大顾小，重点保大保大顾小，重点保大4 4县级统筹，有效监督县级统筹，有效监督5 5政府投资，责任强化政府投资，责任强化6 6机构健全，多方协作机构健全，多方协作第74页/共118页75建立比较完善的农村医疗保障体系建立比较完善的农村医疗保障体系第75页/共118页中国医疗保障制度的目标通过完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，加快推进新型农村合作医疗，建立健全基本医疗保障体系，实现城乡居民人人都有基本医疗保障制度安排的目标；通过不断扩大基本医疗保障覆盖面，加强城乡医疗救助制度建设，发挥商业保险在健全医疗保障体系中的作用，

47、逐步形成层次清晰、结构合理、功能互补、管理衔接的较为健全的多层次医疗保障体系，努力满足人民群众多元化的医疗保障需求。第76页/共118页医疗保障的实施步骤（见医疗卫生体制改革）“三步走”：第一步(“十一五”期间)：重点解决“从无到有”对所有国民的医疗保障做出制度安排 同时着力解决历史遗留问题 覆盖率90%以上第二步（“十二五”期间）做好各项制度的统筹协调 扩大基本医疗保障覆盖面 实现城乡居民基本全覆盖第三步（“十三五”期间）完善制度体系 夯实运行基础 逐步提高保障水平第77页/共118页当前医疗保障的实施重点完善现行各项医疗保障制度，扩大覆盖面 加大财政对医疗保障的投入，提高保障水平统筹规划医

48、疗保障体系建设，促进协调发展 强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制 第78页/共118页 二、医疗保险管理医疗保险“三分政策、七分管理”世界性难题有效的管理是制度可持续发展的重要保证第79页/共118页 “人类的历史就是其疾病的历史。”瑞典病理学家 福尔克汉森 “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。”南非医生 巴纳德 第80页/共118页一个患者的就医过程一个患者的就医过程挂号询诊检查用药住院手术护理服服务务供供给给资资金金供供给给难难？易易？贵贵？廉廉？第81页/共118页需要两类资源：需要两类资源：（一）（一）服务供给服务供给门诊站点住院病房零售药店服务机构检测手术耗材诊

49、疗器具设施生产流通药品医生护士管理人员服务人员人力资源科研规划布局采购储运配送教育培训劳动力市场第82页/共118页需要两类资源：需要两类资源：（二）资金供给（二）资金供给个个人人组组织织政政府府社社会会服务提供方服务提供方服务需求方服务需求方第83页/共118页 1.1.医疗保障是医疗保障是“天下第一难事天下第一难事”涉及系统多，相互关系错综复杂；涉及系统多，相互关系错综复杂；供求关系难以测定供求关系难以测定 科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显 第84页/共118页 2.2.医疗保障的目标医疗保障的目标/实质实质 合理组织财政资源，满足与经济发展水平

50、相适应的医疗资金需求合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求 医疗保障制度虽然能够引导医疗服务资源的配置，但不能期待它解决所有问题第85页/共118页 医疗保险管理 不同阶段的管理理念 基金平衡 待遇保障 全面管理背景 经济建设 以人为本 总体健康水平目标 单一 双重 全方位政府责任 组织 组织、投入 组织、投入 经办责任 管理、代表 管理、代表 管理、代表、调控保障人群 单一 大部分 全部支付方式 项目 项目为主、多种方式 多种付费方式 供需控制 需方 需方 双方管理内容 待遇支付 待遇支付 待遇支付、成本控制管理环节 事后监管 事后监管 全程监管管理手段 范围控制 范围控制