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1、利利 尿尿 药 及及 脱脱 水水 药 DIURETICS&DEHYDRANTS张政政中南大学中南大学药学院学院药理学系理学系利尿药利尿药(diuretics)一类作用于肾脏的增加尿量的药物增加Na+，Cl-等电解质与水的排泄，减少水钠潴留用于治疗各类水肿，如心衰、肾衰、肾病综合征、肝硬化等；或非水肿性疾病，如高血压、高钙血症等肾单位位 (Nephron)的解剖的解剖结构与功能构与功能皮质皮质髓质髓质近曲小管近曲小管 65%Na+/K+/Ca2+/Mg2+;85%NaHCO3;100%葡萄糖，氨基酸髓袢升支粗段髓袢升支粗段 15-25%Na+/K+/Cl-；继发性重吸收Mg2+/Ca2+远曲小管
2、远曲小管 4-8%Na+/Cl-；在PTH作用下重吸收Ca2+集合管皮质段集合管皮质段 2 5%Na+;分泌K+，H+集合管髓质段集合管髓质段 在ADH作用下水重吸收肾小管主要部分及功能小管主要部分及功能高效利尿药高效利尿药 high efficacy袢利尿药袢利尿药loop diuretics碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药CA inhibitor高渗利尿药高渗利尿药osmotic diuretics噻嗪类噻嗪类thiazides保钾利尿药保钾利尿药K+-sparing中效利尿药中效利尿药 moderate efficacy低效利尿药低效利尿药 low efficacy上皮上皮Na+通道阻断药通
3、道阻断药ENaC inhibitor醛固酮受体阻断药醛固酮受体阻断药ALDO antagonist脱水药脱水药dehydrants药物效能作用机制利尿利尿药分分类碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药渗透性利尿药渗透性利尿药袢利尿药袢利尿药噻嗪类噻嗪类醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药抗利尿激素拮抗药抗利尿激素拮抗药腺苷腺苷利尿利尿药分分类及作用部位及作用部位袢利尿药袢利尿药(loop diuretics)呋塞米(furosemide，速尿)依他尼酸(ethacrynic acid,利尿酸)布美他尼(bumetanide)拉塞米(torasemide)利尿作用迅速而强大（高效能利尿药）利尿作用较少受肾小球滤过率及
4、体内酸碱平衡改变的影响 口服注射均有效袢利尿药袢利尿药(loop diuretics)管腔管腔-尿液尿液间质间质-血液血液髓袢升支粗段髓袢升支粗段作用机制作用机制：抑制NKCC2作用部位作用部位：髓袢升支粗段效能效能：高效呋塞米呋塞米(呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸,速尿速尿,furosemide)【药代学药代学】吸收：吸收：口服吸收迅速，生物利用度为50-70%，20-30min起效，1-1.5h达高峰，维持6-8h；静脉注射2-5 min起效，30 min达高峰，维持4-6h，半衰期为1h分布：分布：血浆蛋白结合率95-99%消除：消除：原型肾排为主（滤过或分泌），胆道排 1/3，不易蓄积Loop
5、diureticsfurosemidefurosemide【药理作用药理作用】利尿作用利尿作用 强大迅速对肾小球滤过低下和其它药无效的病人有效尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+,其中Cl-排泄量多于Na+1.急性肺水肿（首选）急性肺水肿（首选）急性左心衰引起利尿 血容量 回心血量 前负荷 扩张容量血管 左室充盈压 前负荷 心功改善，缓解肺水肿 2.脑水肿脑水肿 对合并左心衰者尤为适用 利尿作用 血液浓缩 血浆渗透压 消除脑水肿furosemidefurosemide【临床应用临床应用】3.严重水肿严重水肿 其他利尿药无效的严重水肿病人，对一般水肿病人不宜常规使用心性水肿心性
6、水肿 充血性心力衰竭泵功能 回心血量，静脉系统淤血 水肿首先出现于下垂部位肝性水肿及腹水肝性水肿及腹水 肝硬化醛固酮灭活水钠潴留；营养不良 血浆蛋白合成 血浆胶体渗透压 水肿多以腹水为显著肾性水肿肾性水肿 肾病综合征，慢性肾衰蛋白尿 血浆胶体渗透压 水肿首先出现于眼睑部及面部furosemidefurosemide4.防治急性肾衰防治急性肾衰 冲洗肾小管，防止肾小管萎缩坏死 增加血流量，改善缺氧；对甘露醇无效者有效 5.高钙血症高钙血症 抑制Ca2+重吸收，血钙6.排毒排毒（结合输液）（结合输液）巴必妥、水杨酸、溴剂、氟化物、碘化物中毒时强迫利尿排毒furosemidefurosemide【不
7、良反应不良反应】1.水电解质紊乱水电解质紊乱 过剧利尿引起 低血容量 低血Na+,低血K+低血Ca2+,低血Mg2+低血氯性碱中毒2.高尿酸血症高尿酸血症 利尿 血容量 尿酸经近曲小管的重吸收 与尿酸竞争排泄furosemidefurosemide3.耳毒性耳毒性 大量静脉注射时易发生；与内耳淋巴电解质成分改变有关，亦与耳蜗毛细胞损害有关；忌与氨基苷类抗生素合用4.其它其它 恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血；粒细胞减少，血小板减少，溶血性贫血；致畸furosemidefurosemide依他尼酸依他尼酸依他尼酸依他尼酸 (ethacrynic acid)(ethacrynic acid)n结构
8、与呋塞米不同；作用、适用、不良反应同呋塞米耳毒性强，现已少用消化道不良反应多布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼 (bumetanide)(bumetanide)n利尿作用最强作用方式及部位同呋塞米用于顽固性水肿及呋塞米无效者耳毒性小袢利尿剂袢利尿剂类噻嗪类噻嗪 (thiazides-like diuretics)(thiazides-like diuretics)中效利尿药中效利尿药中效利尿药中效利尿药效价：效价：氢噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊甲噻嗪(最强)氢氯噻氢氯噻嗪嗪(hydrochlorothiazide)氯噻嗪(chlorothiazide)BendroflumethiazideM
9、ethyclothiazidePolythiazideTrichlormethiazideHydroflumethiazide吲达帕胺(indapamide)氯噻酮(chlortalidone)美托拉宗(metolazone)喹乙宗(quinethazone)噻嗪噻嗪(thiazides)thiazides)类噻嗪类噻嗪 (thiazides-like diuretics)(thiazides-like diuretics)噻嗪噻嗪(thiazides)thiazides)噻嗪和类噻嗪噻嗪和类噻嗪(thiazides)间质间质-血液血液管腔管腔-尿液尿液远曲小管远曲小管作用机制作用机制：抑制N
10、CC(Na+-Cl-共转运体)作用部位作用部位：远曲小管开始部位效能效能：中效【临床应用临床应用】1.治疗水肿治疗水肿轻，中度心源性水肿疗效较好轻，中度心源性水肿疗效较好 注意补K+和调整强心苷剂量，以防血K+过低而引起强心苷中毒肾性水肿肾性水肿 肾功能损害程度轻者疗效好，重者效差肝硬化腹水肝硬化腹水 与螺内酯合用，以防血K+过低诱发肝昏迷噻嗪噻嗪2.高血压高血压 治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合用，可减少后者剂量，增强疗效，减少不良反应3.尿崩症尿崩症 对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效？降低尿量达50%排钠致血浆渗透压下降而减轻口渴感；血容量下降致近端小管水重吸收增加；
11、远曲小管尿液稀释功能下降致尿液渗透压升高4.高尿钙伴有肾结石高尿钙伴有肾结石噻嗪噻嗪【不良反应不良反应】噻嗪类毒性较低,但长期应用时可引起下列反应：1.电解质紊乱电解质紊乱 低血Na+，低血K+，血Mg2+，低血Cl-2.高尿酸血症高尿酸血症 利尿 血容量、细胞外液 近曲小管对尿酸再吸收 诱发或加重痛风发作，故痛风病人慎用噻嗪噻嗪3.高脂血症，高血糖高脂血症，高血糖 血清TG及LDL，胆固醇，HDL 高血脂症者慎用 血糖 糖尿病患者及糖耐受测试异常者慎用4.其它其它 胃肠道症状、过敏反应、溶血性贫血、血小板减少、光敏性皮炎、急性腮腺炎保钾利尿药保钾利尿药(K+-sparing diuretic
12、s)上皮上皮Na+离子通道阻断剂离子通道阻断剂 氨苯喋啶(triamterene)阿米洛利 (amiloride)醛固酮受体阻断剂醛固酮受体阻断剂 螺内酯（安体舒通,antisterone）尿Na+，Cl-排出增加；H+，K+排出减少 共同的副作用是高血钾症保钾利尿药保钾利尿药 I(K+-sparing diuretics)氨苯喋啶氨苯喋啶(triamterene)阿米洛利阿米洛利(amiloride)作用机制作用机制：抑制ENaC（上皮Na+离子通道）作用部位作用部位：远曲小管末端及集合管效能效能：低效保钾利尿药保钾利尿药 II(K+-sparing diuretics)螺内酯(spiron
13、olactone)Eplerenone作用机制作用机制：抑制醛固酮受体 作用部位作用部位：远曲小管末端及集合管效能效能：低效保钾利尿药保钾利尿药(K+-sparing diuretics)螺内酯螺内酯(spironolactone)与醛固酮升高相关的顽固性水肿如肝硬化，肾病综合征充血性心力衰竭阿米洛利阿米洛利(amiloride)&氨苯喋啶氨苯喋啶(triamterene)顽固性水肿管腔管腔-尿液尿液间质间质-血液血液近曲小管近曲小管碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂(CA inhibitor)作用部位作用部位：近曲小管及肾外作用机制作用机制：抑制碳酸酐酶效能效能：低效乙酰唑胺乙酰唑胺(acetaz
14、olamide)布林唑胺(brinzolamide)dorzolamide常用利尿药常用利尿药常用利尿药常用利尿药碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药(carbonic anhydrase inhibitor)【临床应用】较少作为利尿药，但有特殊用途1.青光眼：减少房水生成，降低眼内压2.急性高山病3.碱化尿液：尿酸(pH 6.0-6.5)；胱氨酸(7.0-7.5)4.纠正代谢性碱中毒：心衰病人使用利尿剂过多所致【不良反应】过敏反应；代谢性酸中毒；尿结石；低钾渗透性利尿药渗透性利尿药(Osmotic diuretics)特点特点:1.不易被代谢2.不易通过毛细血管进入组织3.易经肾小球滤过，不易被肾小
15、管再吸收作用：作用：脱水、利尿常用利尿药常用利尿药常用利尿药常用利尿药甘露醇(mannitol)山梨醇(sorbitol)高渗葡萄糖(glucose)脱水药脱水药(Dehydrants)=【药理作用药理作用】1.脱水脱水 口服不吸收；静脉注射不易通过毛细血管壁，血浆渗透压，组织水向血浆转移，颅内压眼内压2.利尿利尿渗透性利尿药渗透性利尿药循环血量 肾血流量 滤过（不吸收）小管内渗透压 尿量 抗利尿激素、醛固酮 尿量血浆渗透压 【临床应用临床应用】1.脑水肿脑水肿（首选）2.青光眼青光眼 术前或青光眼急性发作3.预防急性肾衰预防急性肾衰 通过脱水减轻肾间质水肿；维持尿量而稀释肾小管内有毒物质【不
16、良反应不良反应】1.静脉注射过快，出现眩晕、头痛、视力模糊2.心功不全，活动性颅内出血渗透性利尿药渗透性利尿药低渗低渗高渗高渗常用利尿药常用利尿药常用利尿药常用利尿药渗透性利尿药渗透性利尿药作用部位作用部位利尿利尿药种种类及作用部位及作用部位1.各类利尿药的作用部位？2.试述高效利尿药的作用及作用机制3.螺内酯与氨苯蝶啶作用的异同点是什么？4.如何合理应用利尿药物5.了解脱水药的临床应用学学习要点要点Thank you!ADH 受体引发的效应受体引发的效应近曲小管近曲小管管腔管腔-尿液尿液间质间质-血液血液管腔侧管腔侧基底侧基底侧间质间质-血液血液管腔侧管腔侧基底侧基底侧髓袢升支粗段髓袢升支粗
17、段管腔管腔-尿液尿液基底侧基底侧管腔侧管腔侧间质间质-血液血液管腔管腔-尿液尿液远曲小管远曲小管Thiazides and Related DiureticsDrug每日剂量每日剂量 服用次数服用次数Bendroflumethiazide2.510 mgSingle doseChlorothiazide0.52 gTwo divided dosesChlorthalidone2550 mgSingle doseHydrochlorothiazide25100 mgSingle doseHydroflumethiazide12.550 mgTwo divided dosesIndapamide2.510 mgSingle doseMethyclothiazide2.510 mgSingle doseMetolazone2.510 mgSingle dosePolythiazide14 mgSingle doseQuinethazone25100 mgSingle doseTrichlormethiazide14 mgSingle dose