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1、Diuretics第二十三章 利尿药 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望尿道尿道输尿管输尿管Review of Kidney Structure 正常人每日形成正常人每日形成180升原尿，进入输尿管的终尿每日仅升原尿，进入输尿管的终尿每日仅12升，约升，约99%的原尿在肾小管被再吸收。常用的利尿药多数的原尿在肾小管被再吸收。常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。肾小管
2、肾小管1近曲小管：近曲小管：此段再吸收此段再吸收Na+约占原尿约占原尿Na+量的量的60%70%，原尿中约有，原尿中约有5%NaHCO3(弥散和碳酸酐酶参与下的弥散和碳酸酐酶参与下的Na+与与H+交换交换)及及40%NaCl、60%的水在此段被再吸收。的水在此段被再吸收。2.髓袢升枝粗段的髓质和皮质部髓袢升枝粗段的髓质和皮质部:再吸收原尿中再吸收原尿中30%35%的的Na+，而不伴有水而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜的再吸收受腔膜侧侧K+-Na+-2Cl-共同转运（共同转运（co-transport）系统系统所控。所控。3.远曲小管和集合管远曲小管和
3、集合管:510%Na+被重吸收。被重吸收。远曲小管近端在管腔膜远曲小管近端在管腔膜K+-Na+2Cl-共同转运系共同转运系统介导下重吸收原尿中统介导下重吸收原尿中10%Na+。因此抑制该。因此抑制该段段Na+吸收的药可产生中效利尿作用。同时该吸收的药可产生中效利尿作用。同时该段存在段存在Na+-Ca2+交换。交换。当髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对当髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对NaCl的再吸的再吸收被抑制时，肾的稀释功能降低（净水，即非收被抑制时，肾的稀释功能降低（净水，即非渗透压所吸引的水生成减少）；同时肾的浓缩渗透压所吸引的水生成减少）；同时肾的浓缩功能也降低（髓质高渗区不能维持），排出大功能
4、也降低（髓质高渗区不能维持），排出大量渗透压较正常尿为低的尿液，引起强大的利量渗透压较正常尿为低的尿液，引起强大的利尿作用。尿作用。656570%Na70%Na+被重吸收被重吸收303035%Na35%Na+被重吸收被重吸收5 510%Na10%Na+被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质肾小管各段功能和利尿药作用部位肾小管各段功能和利尿药作用部位髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+二、常用利尿药的分类、作用部位及机制二、常用利尿药的分类、作用部位及
5、机制机机 制制药药 物物 主要作用部位主要作用部位分分 类类 螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶远曲小管及集合管远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，间竞争醛固酮受体，间接地抑制接地抑制Na+-K+交换交换直接抑制直接抑制Na+-K+交换交换低效利尿药低效利尿药 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段皮质和髓质部皮质和髓质部抑抑制制Na+-2Cl-K+同同向向转转运运系系统统，抑抑制制Na+、Cl-的重吸收的重吸收高效利尿药高效利尿药乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶留留K K+利尿药利尿药同高效利尿药同高效利尿药噻嗪类噻嗪类氯塞酮氯塞酮远曲小管近段远曲
6、小管近段(皮质皮质部部)中效利尿药中效利尿药 排排K K+利尿药利尿药排排K K+利尿药利尿药(一一)高效利尿药高效利尿药(袢利尿药袢利尿药)药药物物：呋呋噻噻咪咪、依依他他尼尼酸酸（利利尿尿酸酸）、布美他尼布美他尼 呋噻咪（呋噻咪（FurosemideFurosemide，速尿），速尿）【药理作用药理作用】1.1.利尿利尿作用作用:快、强、短。快、强、短。作作用用部部位位：髓髓袢袢升升枝枝粗粗段段髓髓质质部部和皮质部和皮质部2.2.扩张血管：扩张血管：（1 1）扩扩张张肾肾血血管管，降降低低肾肾血血管管阻阻力力，增加肾血流量。增加肾血流量。（2 2）扩扩张张小小静静脉脉，降降低低左左心心室室
7、充充盈盈压，减轻肺水肿。压，减轻肺水肿。扩扩张张血血管管机机制制可可能能与与促促进进前前列列腺腺素素E E合合成成，抑制其分解有关。抑制其分解有关。其机制可能是抑制前列腺素分解酶，使其机制可能是抑制前列腺素分解酶，使PGE2含量增加，使血管扩张。含量增加，使血管扩张。抑制髓袢升枝粗段抑制髓袢升枝粗段NaNa+-2Cl-2Cl-K K+共同转运载体（与共同转运载体（与ClCl-共同竞争该载体的共同竞争该载体的ClCl-结合部位），使结合部位），使NaNa+、ClCl-重吸收重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。作用机理：增加增加K+排泄：排泄：Na+排出增加，促进
8、排出增加，促进K+-Na+交换。交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，增多，K+排泄。排泄。易引起低血钾、低盐综合征。易引起低血钾、低盐综合征。nNo transport systems in descending loop of HenlenAscending loop contains Na+-K+-2Cl-cotransporter from lumen to ascending limb cellsnLoop diuretic blocks cotransporter Na+,K+,and Cl-remain in lumen,
9、excreted along with waterLoop Diuretics-PharmacokineticsnRapid GI absorption.Also given i.m.and i.v.nExtensively protein bound in plasmanShort half-lives in generalnElimination:unchanged in kidney or by conjugation in the liver and secretion in bile.高效利尿药口服高效利尿药口服30分钟内、静注分钟内、静注5分钟后生效，分钟后生效，2小时作用达峰值，
10、维持小时作用达峰值，维持68小时。小时。布美他尼与呋塞米，二者的表现分布容积约为布美他尼与呋塞米，二者的表现分布容积约为0.15L/kg，血浆蛋白结血浆蛋白结合率约合率约95%，布美他尼的生物利用度是呋塞米的两倍。，布美他尼的生物利用度是呋塞米的两倍。药物经肾小球滤过，并通过近曲小管有机酸转运机制分泌而从尿中排药物经肾小球滤过，并通过近曲小管有机酸转运机制分泌而从尿中排出。约出。约1/3经胆汁排泄，反复给药不易在体内蓄积。经胆汁排泄，反复给药不易在体内蓄积。【临床用途临床用途】1.1.严重水肿严重水肿2.2.急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：治疗急性肺水肿机理：治疗急性肺水肿机理：舒张血
11、管舒张血管外周阻力外周阻力心脏后负荷心脏后负荷利利尿尿血血容容量量回回心心血血量量左左室室舒舒张末期压张末期压 治疗脑水肿机理：由治疗脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除利于脑水肿的消除.3.3.急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭4.4.加速毒物排出加速毒物排出5.5.高高血血钾钾症症和和高高血血钙钙症症 ：增增加加钾钾排排出出,抑制抑制CaCa2+2+的重吸收的重吸收,降低血钾和血钙。降低血钾和血钙。【不良反应不良反应】1.1.水水与与电电解解质质紊紊乱乱：表表现现为为低低血血容容量量、低低血血钾钾、低低血血钠钠、低低氯氯血症、
12、低血镁等。血症、低血镁等。2.2.耳耳毒毒性性：大大剂剂量量时时可可引引起起听听力力下下降降，或或暂暂时时性性耳耳聋聋甚甚至至永永久久性耳聋。应避免与对听性耳聋。应避免与对听N N有损害的有损害的氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素合用。合用。药药物物与与内内耳耳三三种种离离子子同同向向转转运运蛋蛋白白结结合合，使使淋淋巴巴液液内内水水、钠钠增增加加，引起水肿，导致听力损伤。引起水肿，导致听力损伤。3.3.胃胃肠肠道道反反应应：恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻、大大剂剂量量可可出出现现胃肠道出血。胃肠道出血。4.4.高尿酸血症：与体内尿酸竞争排泄系统。高尿酸血症：与体内尿酸竞争排泄系统。5.5.过过敏敏反
13、反应应：皮皮疹疹、嗜嗜酸酸性性细细胞胞增增多多，偶偶有有间间质质性性肾炎。肾炎。偶致骨髓抑制偶致骨髓抑制。布美他尼布美他尼n起效快：脂溶性较大，起效快：脂溶性较大，0.5-1h起效起效n作用强：为呋噻米的作用强：为呋噻米的40-60倍倍n毒性低：排钾作用低于呋噻米，耳毒最低，为毒性低：排钾作用低于呋噻米，耳毒最低，为呋塞米的呋塞米的1/6，对听力有缺陷及急性肾衰者宜，对听力有缺陷及急性肾衰者宜选用布美他尼。选用布美他尼。n用量小用量小n扩张血管，增加肾血流量，降低肺和全身动脉扩张血管，增加肾血流量，降低肺和全身动脉阻力降压，降低右心房压力和左心室舒张末期阻力降压，降低右心房压力和左心室舒张末期
14、压力，改善肺循环。压力，改善肺循环。Drug InteractionsnDisplacement of plasma protein binding of clofibrate and warfarinnLi+clearance is decreasednLoop diuretics increase renal toxicity of cephalosporin antibioticsnAdditive toxicity w/other ototoxic drugsnInhibitors of organic acid transport(probenecid,NSAIDs)shift th
15、e dose-response curve of loop diuretics to the right 氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。的耳毒作用，应避免合用。非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制它们的排非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制它们的排NaNa+作用，尤其作用，尤其在血容量降低时。在血容量降低时。华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。药物的毒性。本类不同药物的效价强度可相本类不同药物的效价强度可相差千倍，
16、但效能相同。差千倍，但效能相同。THIAZIDES AND RELATED AGENTS 中效利尿药中效利尿药Log DEcyclopenthiazidebendrofluazidehydrochlorothiazidechlorothiazide 噻嗪类基本结构为杂环苯并噻噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基（二嗪与一个磺酰胺基（SO2NH2）组成，在）组成，在2、3、6 位位代入不同基团可得到一系列的衍代入不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作用部位、药理作生物。它们的作用部位、药理作用、机制及效能相似。用、机制及效能相似。药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、
17、环戊噻嗪等，代氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。表药物是氢氯噻嗪。【药理作用药理作用药理作用药理作用】1.1.利利尿尿作作用用：温温和和、持久。持久。作作用用部部位位：远远曲曲小小管近段管近段 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide）作用机理：抑制远曲小管近段的作用机理：抑制远曲小管近段的NaNa+-Cl-Cl-共同转运载体，使共同转运载体，使NaNa+、ClCl-重重吸收吸收，从而影响肾脏的稀释功能。，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。对浓缩功能无影响。2.2.抗利尿作用：抗利尿作用：机机制制：抑抑制制磷磷酸酸二二酯酯酶
18、酶，使使cAMPcAMP，远远曲小管对水通透性曲小管对水通透性,使水重吸收增加。使水重吸收增加。因因其其排排Na、Cl，使使血血浆浆渗渗透透压压下下降降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。3.降压作用降压作用（基础降压药之一）（基础降压药之一）用药早期因利尿降低血容量而降压，用药早期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠降低血管平滑肌对后期因排钠降低血管平滑肌对CACA等等加压物质的敏感性而降压。加压物质的敏感性而降压。【临床用途临床用途】1.1.各各种种轻轻、中中度度水水肿肿：首首选选。是是慢慢性性心心功功能能不不全全的的主主要要治治疗疗药药之之一一。对
19、对肝肝性性水水肿肿与与螺内酯合用疗效增加。螺内酯合用疗效增加。2.2.高血压病：与其他降压药合用。高血压病：与其他降压药合用。3.3.尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。【不良反应不良反应】1.1.电解质紊乱：低血钾症较多见。电解质紊乱：低血钾症较多见。2.2.代谢异常：代谢异常：血血糖糖升升高高。抑抑制制胰胰岛岛素素的的分分泌泌，以以及及组组织织利利用用G.SG.S减减少少血血糖糖，糖糖尿尿病病患患者者应应慎慎用用。小小剂剂量量对对高高血压伴高血糖患者可减轻心血管意外发生率。血压伴高血糖患者可减轻心血管意外发生率。高高脂脂血血症症。TGTG、LDLLDL，HDLH
20、DL，高高脂脂血血症症患患者者不宜使用。不宜使用。高高尿尿酸酸血血症症。竞竞争争性性抑抑制制尿尿酸酸排排出出，痛痛风风患患者者慎用。慎用。3.3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。血小板减少、溶血性贫血等。Thiazides-PharmacokineticsnRapid GI absorption：脂溶性较高，口服迅速，完：脂溶性较高，口服迅速，完全，全，1-2h起效起效nDistribution in extracellular spacenElimination unchanged in kidney：通过有机酸分：通过有
21、机酸分泌机制排出。泌机制排出。nVariable elimination kinetics and therefore variable half-lives of elimination ranging from hours to days.氯噻酮氯噻酮n1994 年在美国和加拿大等地的年在美国和加拿大等地的“抗高血压和降脂预防心抗高血压和降脂预防心肌梗死试验肌梗死试验(ALLHAT)”的研究结果的研究结果,进一步确定了以氯噻进一步确定了以氯噻酮为代表的噻嗪类利尿药的降压地位。酮为代表的噻嗪类利尿药的降压地位。n氯噻酮具有预防一个或多个主要心血管事件的优势氯噻酮具有预防一个或多个主要心血管事
22、件的优势,长期长期使用氯噻酮治疗高血压的疗效并不低于其他新型抗高血压使用氯噻酮治疗高血压的疗效并不低于其他新型抗高血压药药,其中部分患者尚同时合并糖尿病其中部分患者尚同时合并糖尿病,而氯噻酮不影响患者而氯噻酮不影响患者的血糖水平。的血糖水平。n在预防心血管疾病方面与氨氯地平为代表的钙拮抗剂没有在预防心血管疾病方面与氨氯地平为代表的钙拮抗剂没有差别差别,但在预防心力衰竭方面优于氨氯地平。但在预防心力衰竭方面优于氨氯地平。n氯噻酮在降低血压和预防心血管事件方面优于血管紧张素氯噻酮在降低血压和预防心血管事件方面优于血管紧张素转化酶抑制剂。转化酶抑制剂。n氯噻酮还有不良反应少、耐受性佳、费用低等优点氯
23、噻酮还有不良反应少、耐受性佳、费用低等优点,宜作宜作为老年高血压患者的首选药物。为老年高血压患者的首选药物。吲哒帕胺吲哒帕胺(寿比山寿比山)n化学结构不同于噻嗪类，但其他方面相似。化学结构不同于噻嗪类，但其他方面相似。n一种新型的有利尿和钙拮抗作用的利尿降压药，长效、一种新型的有利尿和钙拮抗作用的利尿降压药，长效、强效，对血糖、血脂无影响强效，对血糖、血脂无影响,适用于高血压并发糖尿病适用于高血压并发糖尿病的患者。的患者。n口服吸收完全，口服吸收完全，1-3h起效，血浆蛋白结合率达起效，血浆蛋白结合率达75%n利尿作用强于氢氯噻嗪利尿作用强于氢氯噻嗪10倍，排钾作用弱。倍，排钾作用弱。n具有扩
24、血管作用，能明显降低卒中发生率具有扩血管作用，能明显降低卒中发生率,改善左室改善左室肥大和降低白蛋白尿肥大和降低白蛋白尿,长期应用对心、脑、肾等靶器长期应用对心、脑、肾等靶器官都有良好的保护作用。官都有良好的保护作用。n吲达帕胺不良反应轻微吲达帕胺不良反应轻微,主要副作用为血浆肾素活性主要副作用为血浆肾素活性轻度上升和钾离子轻度丢失轻度上升和钾离子轻度丢失,但很少引起低钾血症。但很少引起低钾血症。n n螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯n部位：远曲小管和集合管部位：远曲小管和集合管n机制：竞争对抗醛固酮机制：竞争对抗醛固酮 特点：作用弱，起效慢，特点：作用弱，起效慢，维持时间长维持时间长,切除肾上腺无切
25、除肾上腺无效效n用途：醛固酮增多的顽固用途：醛固酮增多的顽固性水肿：如肝硬化和肾病性水肿：如肝硬化和肾病综合症水肿综合症水肿n不良反应：久用可引起高不良反应：久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时，血钾，尤当肾功能不良时，肾功能不良者禁用。肾功能不良者禁用。n性激素样副作用。性激素样副作用。氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶n部位：远曲小管和集合管部位：远曲小管和集合管n机制：直接抑制机制：直接抑制Na+-K+交换交换 特点：作用弱，起效慢，维持时特点：作用弱，起效慢，维持时间长，切除肾上腺仍有效间长，切除肾上腺仍有效n用途：各种轻度水肿用途：各种轻度水肿n不良反应：长期服用可引起高血不良反应：长期
26、服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。叶钾症。肾功能不良者易发生。叶酸缺乏，氨苯蝶啶抑制二氢叶酸酸缺乏，氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，引起肝硬化病人服用此还原酶，引起肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。药可发生巨幼红细胞性贫血。（三）弱效利尿药（三）弱效利尿药 根据作用方式分为留钾利尿药根据作用方式分为留钾利尿药,如螺内酯（安体舒通）如螺内酯（安体舒通）,氨苯蝶氨苯蝶啶及阿米洛利和碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。啶及阿米洛利和碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。SpironolactonenMechanism of action:aldosterone antagonistnAldosterone rece
27、ptor functionnSpironolactone prevents conversion of the receptor to active form,thereby preventing the action of aldosterone1、螺内酯（安体舒通）为人工合成的抗醛固酮药。、螺内酯（安体舒通）为人工合成的抗醛固酮药。利尿机制：利尿机制：与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻止具有调节管腔膜对与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻止具有调节管腔膜对Na+、K通透性功能的蛋白质的合成，抑制通透性功能的蛋白质的合成，抑制Na+-K交换，交换，减少减少Na+的再吸收和钾的分泌，产生较弱的利尿作用。
28、的再吸收和钾的分泌，产生较弱的利尿作用。螺内酯利尿作用弱，起效慢而作用时间长，利尿作用与体螺内酯利尿作用弱，起效慢而作用时间长，利尿作用与体内醛固酮水平有关。内醛固酮水平有关。Pharmacokineticsn70%absorption in GI tractnExtensive first pass effect in liver and enterohepatic circulationn1天起效，天起效，2-3天达峰，维持天达峰，维持5-6天。天。n首日剂量可增加至常规剂量的首日剂量可增加至常规剂量的23倍，以后酌情调倍，以后酌情调整剂量。与其他利尿药合用时，可先于其他利尿整剂量。与其他
29、利尿药合用时，可先于其他利尿药药23日服用。日服用。nExtensively bound to plasma proteinsn100%metabolites in urinenActive metabolite:canrenone(active)nCanrenoate(converted to canrenone烯睾丙内酯)Therapeutic UsesnPrevent K loss caused by other diuretics in:qHypertensionqRefractory edemaqHeart failurenPrimary aldosteronism原发性醛固酮增多症
30、原发性醛固酮增多症ToxicitynHyperkalemia-avoid excessive K n以心律失常为首发表现，故用药期间必须密切随访血以心律失常为首发表现，故用药期间必须密切随访血钾和心电图钾和心电图 nsupplementation when patient is on spironolactonenAndrogen雄激素雄激素like effects due to it steroid structurenGynecomastianGI disturbancesn中枢神经系统反应：嗜睡、头痛、倦怠中枢神经系统反应：嗜睡、头痛、倦怠药物相互作用药物相互作用n（1）肾上腺皮质激素尤
31、其是具有较强盐皮质激素作用者，促肾上腺）肾上腺皮质激素尤其是具有较强盐皮质激素作用者，促肾上腺皮质激素能减弱本药的利尿作用，而拮抗本药的潴钾作用。皮质激素能减弱本药的利尿作用，而拮抗本药的潴钾作用。n（2）雌激素能引起水钠潴留，从而减弱本药的利尿作用。）雌激素能引起水钠潴留，从而减弱本药的利尿作用。n（3）非甾体类消炎镇痛药，尤其是吲哚美辛，能降低本药的利尿作）非甾体类消炎镇痛药，尤其是吲哚美辛，能降低本药的利尿作用，且合用时肾毒性增加。用，且合用时肾毒性增加。n（4）拟交感神经药物降低本药的降压作用。）拟交感神经药物降低本药的降压作用。n（5）多巴胺加强本药的利尿作用。）多巴胺加强本药的利尿
32、作用。n（6）与引起血压下降的药物合用，利尿和降压效果均加强。）与引起血压下降的药物合用，利尿和降压效果均加强。n（7）与下列药物合用时，发生高钾血症的机会增加，如含钾药物、）与下列药物合用时，发生高钾血症的机会增加，如含钾药物、库存血（含钾库存血（含钾30mmol/L，如库存，如库存10日以上含钾高达日以上含钾高达65mmol/L）、）、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和环孢素受体拮抗剂和环孢素A等。等。n（8）与葡萄糖胰岛素液、碱剂、钠型降钾交换树脂合用，发生高钾）与葡萄糖胰岛素液、碱剂、钠型降钾交换树脂合用，发生高钾血症的机会减少。血症的机会
33、减少。n（9）本药使地高辛半衰期延长。）本药使地高辛半衰期延长。n（10）与氯化铵合用易发生代谢性酸中毒。）与氯化铵合用易发生代谢性酸中毒。n（11）与肾毒性药物合用，肾毒性增加。）与肾毒性药物合用，肾毒性增加。n（12）甘珀酸钠、甘草类制剂具有醛固酮样作用，可降低本药的利）甘珀酸钠、甘草类制剂具有醛固酮样作用，可降低本药的利尿作用。尿作用。Carbonic anydrase inhibitorsnBlock carbonic-anhydrase catalyzation of CO2/carbonic acid/carbonate equilibriumn抑制抑制HCO3-的重吸收的重吸收
34、nUseful for treating glaucoma and metabolic alkalosis碱中毒碱中毒but can cause hyperchloremic高氯血高氯血metabolic acidosis from HCO3-depletionn乙酰唑胺乙酰唑胺 碳酸酐酶抑制剂。碳酸酐酶抑制剂。HCO3-、K+、水排泄增多、水排泄增多n抑制睫状肌上皮碳酸酐酶，使抑制睫状肌上皮碳酸酐酶，使HCO3-生成减少，生成减少，K+、水进而、水进而房水生成减少，降低眼内压。房水生成减少，降低眼内压。n作用于脉络丛，减少脑脊液生成，减轻高山反应中的脑水肿。作用于脉络丛，减少脑脊液生成，减轻
35、高山反应中的脑水肿。主要用于青光眼和脑水肿。主要用于青光眼和脑水肿。还可以碱化尿液，促进尿酸和弱酸性物质排泄，长期应用补还可以碱化尿液，促进尿酸和弱酸性物质排泄，长期应用补充碳酸氢盐。充碳酸氢盐。不良反应不良反应n1）四肢麻木及刺痛感；）四肢麻木及刺痛感；n2）全身不适症候群：疲劳、体重减轻、困倦抑郁、嗜睡、）全身不适症候群：疲劳、体重减轻、困倦抑郁、嗜睡、性欲减低等；性欲减低等；n3）胃肠道反应：金属样味觉、恶心、食欲不振、消化不）胃肠道反应：金属样味觉、恶心、食欲不振、消化不良、腹泻；良、腹泻；n4）肾脏反应：多尿、夜尿、肾及泌尿道结石等。）肾脏反应：多尿、夜尿、肾及泌尿道结石等。n5）可
36、出现暂时性近视，也可发生磺胺样皮疹，剥脱性皮）可出现暂时性近视，也可发生磺胺样皮疹，剥脱性皮炎。炎。n少见的副作用：少见的副作用：n1）电解质紊乱：代谢性酸中毒、低钾血症，补充碳酸氢）电解质紊乱：代谢性酸中毒、低钾血症，补充碳酸氢钠及钾盐有可能减轻症状；钠及钾盐有可能减轻症状；n2）听力减退；）听力减退；n3）最严重的不良反应是造血系统障碍：急性溶血性贫血、）最严重的不良反应是造血系统障碍：急性溶血性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症、嗜伊红细胞增多症、再生粒细胞减少症、血小板减少症、嗜伊红细胞增多症、再生障碍性贫血，和肾功能衰竭。障碍性贫血，和肾功能衰竭。Mechanism of Action
37、n利尿机制：利尿机制：n 作用于远区小管末端作用于远区小管末端和集合管，阻止管腔和集合管，阻止管腔Na通道减少通道减少Na的再吸的再吸收，抑制钠钾交换，继收，抑制钠钾交换，继而减少而减少K的分泌，并抑的分泌，并抑制钙的排泄。制钙的排泄。n不良反应：不良反应：n 高血钾症。高血钾症。氨苯蝶啶氨苯蝶啶 n口服后口服后30%70%迅速吸收，血浆蛋白结合率迅速吸收，血浆蛋白结合率为为 40%70%。单剂口服后。单剂口服后24小时起作用，小时起作用，达峰时间为达峰时间为6小时，作用持续时间小时，作用持续时间79小时。小时。n主要治疗水肿性疾病，包括充血性心力衰竭、主要治疗水肿性疾病，包括充血性心力衰竭、
38、肝硬化腹水、肾病综合征等，以及肾上腺糖皮肝硬化腹水、肾病综合征等，以及肾上腺糖皮质激素治疗过程中发生的水钠潴留，主要目的质激素治疗过程中发生的水钠潴留，主要目的在于纠正上述情况时的继发性醛固酮分泌增多，在于纠正上述情况时的继发性醛固酮分泌增多，并拮抗其他利尿药的排钾作用。也可用于治疗并拮抗其他利尿药的排钾作用。也可用于治疗特发性水肿。特发性水肿。阿米洛利作用与氨苯蝶啶相似，阿米洛利作用与氨苯蝶啶相似，4mg的潴钾作用大于氨的潴钾作用大于氨苯蝶啶苯蝶啶2mg。阿米洛利主要直接作用于远曲小管，降低阿米洛利主要直接作用于远曲小管，降低H+分泌和分泌和Na+-K+交换，还可直接抑制肾上腺皮质球状带分泌
39、醛固交换，还可直接抑制肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，为目前排钠潴钾利尿药中作用最强的药物。酮，为目前排钠潴钾利尿药中作用最强的药物。阿米洛利能增强氢氯噻嗪及依他尼酸等利尿药的作用并阿米洛利能增强氢氯噻嗪及依他尼酸等利尿药的作用并减少减少K+丢失，不影响肾小球滤过率和肾血流量。丢失，不影响肾小球滤过率和肾血流量。一般不单独应用，多作为辅助药与排钾利尿药合用。一般不单独应用，多作为辅助药与排钾利尿药合用。用于其他药无效的肝硬化和充血性心力衰竭引起的水肿。用于其他药无效的肝硬化和充血性心力衰竭引起的水肿。本品无降压作用。可防治低加钾型（或散发性）周期性本品无降压作用。可防治低加钾型（或散发性）周期性麻
40、痹，也可治疗痛风肾。麻痹，也可治疗痛风肾。ToxicitynHyperkalemia.Avoid K+supplementationnDrug interaction-do not use in combination with spironolactone since the potassium sparing effect is greater than additivenCaution with ACE inhibitorsnReversible azotemia氮质血症氮质血症(triamterine)nTriamterene nephrolithiasis肾石病肾石病.1 in 15
41、00 patients，叶酸缺乏，肝硬化患者服用可发生巨幼红细胞叶酸缺乏，肝硬化患者服用可发生巨幼红细胞贫血。贫血。脱脱水水药药指指能能提提高高血血浆浆渗渗透透压压而使组织脱水的药物。而使组织脱水的药物。特特点点：i.Vi.V后后迅迅速速提提高高血血浆浆渗渗透透压压。经经肾肾小小球球滤滤过过，但但不不易易被被肾肾小小管管重重吸吸收收，可可在在肾肾小小管管形形成成高高渗渗透透压压而而具有渗透利尿作用。具有渗透利尿作用。在体内不易被代谢。在体内不易被代谢。不易从血管透入组织液中。不易从血管透入组织液中。第二节第二节脱水药脱水药药物包括甘露醇药物包括甘露醇Mannitol、山梨醇山梨醇Sorbito
42、l、高渗葡、高渗葡萄糖等。萄糖等。这类药物在大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生这类药物在大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水及利尿作用。脱水及利尿作用。甘露醇甘露醇n甘露醇可从海带中提取；甘露醇可从海带中提取；n甘露醇有甜味，其甜度相当于蔗糖的甘露醇有甜味，其甜度相当于蔗糖的70%；n高渗透降压药，是临床抢救特别是脑部疾患抢救常用的一高渗透降压药，是临床抢救特别是脑部疾患抢救常用的一种药物，具有降低颅内压药物所要求的降压快、疗效准确种药物，具有降低颅内压药物所要求的降压快、疗效准确的特点。的特点。n作为片剂用赋形剂，甘露醇无吸湿性，干燥快，化学
43、稳定作为片剂用赋形剂，甘露醇无吸湿性，干燥快，化学稳定性好，而且具有爽口、造粒性好等特点，用于抗癌药、抗性好，而且具有爽口、造粒性好等特点，用于抗癌药、抗菌药、抗组织胺药以及维生素等大部分片剂。菌药、抗组织胺药以及维生素等大部分片剂。n此外，也用于醒酒药、口中清凉剂等口嚼片剂。此外，也用于醒酒药、口中清凉剂等口嚼片剂。n在食品方面，该品在糖及糖醇中的吸水性最小，并具有爽在食品方面，该品在糖及糖醇中的吸水性最小，并具有爽口的甜味，用于麦芽糖、口香糖、年糕等食品的防粘，以口的甜味，用于麦芽糖、口香糖、年糕等食品的防粘，以及用作一般糕点的防粘粉。及用作一般糕点的防粘粉。n也可用作糖尿病患者用食品、健
44、美食品等低热值、低糖的也可用作糖尿病患者用食品、健美食品等低热值、低糖的甜味剂。甜味剂。甘露醇甘露醇(20%(20%(20%(20%的高渗水溶液的高渗水溶液的高渗水溶液的高渗水溶液)【药理作用药理作用】1.脱脱水水作作用用：作作用用强强，静静注注能能迅迅速速提提高高血血液液渗渗透透压压，使使组组织织间间液液水水分分向向血血浆浆转转移移而而产生脱水作用。产生脱水作用。静滴后静滴后20min20min，颅内压显著下降，持续，颅内压显著下降，持续6 68 h8 h。口服不吸收，只发挥泻下作用。口服不吸收，只发挥泻下作用。2.2.渗透渗透利尿作用利尿作用机理：机理：脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增
45、加；脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加；尿液高渗尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。肾小管对水的重吸收减少。间接抑制间接抑制Na+-2Cl-K+同向转运系统同向转运系统,使使NaNa+、ClCl-等重吸收减少而增加尿量。等重吸收减少而增加尿量。作用于近曲小管，减少钠的重吸收作用于近曲小管，减少钠的重吸收 甘露醇促进甘露醇促进PGIPGI2 2释放，扩张肾血管释放，扩张肾血管【临床应用临床应用】1.1.脑脑水水肿肿及及青青光光眼眼：甘甘露露醇醇是降低颅内压首选药是降低颅内压首选药2.2.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭适应症适应症（1）组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压。
46、）组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压。（2）降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时）降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。或眼内手术前准备。（3）渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少）渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。（4）作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴）作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。有低蛋白血症时。（5）对某些药物逾量
47、或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和）对某些药物逾量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性。溴化物等），本药可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性。（6）作为冲洗剂，应用于经尿道内作前列腺切除术。）作为冲洗剂，应用于经尿道内作前列腺切除术。（7）术前肠道准备。）术前肠道准备。【不良反应不良反应 】注注射射过过快快可可出出现现一一过过性性头头痛痛、眩眩晕晕、视力模糊。视力模糊。【禁忌症禁忌症】慢性心功能不全者慢性心功能不全者(因增加循环血容因增加循环血容量而加重心负量而加重心负););活动性颅内出血者。活动性颅内出血者。nIncreased
48、 extracellular fluid volumenHypersensitivity reactionsnGlycerin metabolism can lead to hyperglycemia and glycosurianHeadache,nausea and vomiting不良反应不良反应（1）水和电解质紊乱最为常见。）水和电解质紊乱最为常见。快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其有心功能（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其有心功能损害时）
49、，稀释性低钠血症，偶可致高钾血症；损害时），稀释性低钠血症，偶可致高钾血症；不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿；不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿；大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状。症状。（2）寒战、发热。）寒战、发热。（3）排尿困难。）排尿困难。（4）血栓性静脉炎。）血栓性静脉炎。（5）甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。）甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。（6）过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克。）过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克。（7）头晕、视力模糊。）头晕、视力模糊。（8
50、）高渗引起口渴。）高渗引起口渴。（9）渗透性肾病）渗透性肾病(或称甘露醇肾病或称甘露醇肾病，主要见于大剂量快速静脉滴注时。，主要见于大剂量快速静脉滴注时。其机理尚未完全阐明，可能与甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高，其机理尚未完全阐明，可能与甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾导致肾小管上皮细胞损伤。病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。小管上皮细胞损伤。病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。临床上出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。临床上出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。二、常用利尿药的分