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1、利尿药Diuretics Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望尿的生成和排出尿的生成和排出u肾小球滤过肾小球滤过;肾小管和集合管的重吸收及分泌肾小管和集合管的重吸收及分泌u肾小球滤过液肾小球滤过液(原尿原尿)约约180L/每天每天,尿量尿量12L.u排出代谢终产物及进入体内的异物排出代谢终产物及进入体内的异物u调节细胞外液量和渗透压调节细胞外液量和渗透压u维持电解质平衡维持电解质平衡q 机制机制NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-C
2、a2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位H2O5Na+213浓缩浓缩稀释稀释浓缩浓缩逆流倍增机制逆流倍增机制4H+HCO3-H2CO3CO2+H2O Na+乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂HCO3-+H+H2CO3H2O +CO2Na+Na+BloodLumenHCO3-qq 近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管Pro
3、ximal convoluted tubuleProximal convoluted tubuleCACA重吸收：重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：65%；HCO3-：85%；Glucose、aa：100%CA:Carbonic anhydrase肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞CO22030508030406090100100逆流交换模式图逆流交换模式图H2OH2OH2OH2ONa+H2ONaClNaClNaClNa+2Cl-K+皮质皮质内髓内髓外髓外髓H2ONaCl尿素尿素尿素尿素尿素尿素尿尿素素浓缩浓缩浓缩浓缩稀释稀释qq 髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段 roximal
4、 convoluted tubuleroximal convoluted tubule间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide 速尿速尿v肾的稀释功能肾的稀释功能v浓缩功能浓缩功能Ca2+Mg2+ATPq 常用利尿药常用利尿药常用利尿药常用利尿药袢利尿药袢利尿药(高效高效)呋塞米呋塞米 furosemide(速尿速尿,呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸)口服：口服：1小时血药浓度达高峰小时血药浓度达高峰【作用特点】【作用特点】迅速，强大，短暂迅速，强大，短暂【体内过程】【体内过程】【临床应用【临床应用】v水和电解质紊乱水和电解质紊乱:v耳毒性耳毒性:v高
5、尿酸血症高尿酸血症:【不良反应】【不良反应】严重水肿：严重水肿：急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：高血钾症：高血钾症：急慢性肾功能衰竭：急慢性肾功能衰竭：高血压危象的辅助治疗高血压危象的辅助治疗q新型降压利尿药新型降压利尿药托拉塞米托拉塞米(Torasemide)(Torasemide)德国贝林格尔曼海姆公司德国贝林格尔曼海姆公司(1993(1993年年)用于治疗高血压、心力衰竭、各种水肿用于治疗高血压、心力衰竭、各种水肿及尿崩症等。及尿崩症等。特点：特点：v属于髓袢利尿药，利尿作用强大。属于髓袢利尿药，利尿作用强大。v具有保钾的特点。具有保钾的特点。NaHCO3NaClNaClK+K+
6、Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位H2O5Na+213浓缩浓缩稀释稀释浓缩浓缩逆流倍增机制逆流倍增机制4qq 远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管Distal convoluted tubuleDistal convoluted tubule间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞2Cl-Na+Na+Cl-K+Thiaz
7、ides(中效中效):肾功低下效降低肾功低下效降低ATP重吸收：重吸收：Na+、Cl-:12%；分泌；分泌:K+、H+*吸收与分泌受机体平衡状况调节吸收与分泌受机体平衡状况调节Ca2+Na+Ca2+K+K+DecreasedurinarysecretionIncreasedurinarysecretionThiazide diureticsNa+K+Ca+Volume of urineThiazides and related agentsA.氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide)【药理作用】【药理作用】1.利尿作用：利尿作用：2.特点,温和而持久;长期应用可致低血K+;减
8、少尿Ca2+排出.3.降压作用：降压作用：降低外周阻力4.抗利尿作用抗利尿作用:尿崩症尿崩症:内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍 下丘脑下丘脑-垂体受损垂体受损-抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)分泌减少分泌减少或缺乏或缺乏-肾小管上皮细胞对肾小管上皮细胞对ADH的敏感的敏感性降低性降低(即肾源性尿崩症即肾源性尿崩症)Thiazides:抗尿崩症作用抗尿崩症作用:v 主要用于肾性尿崩症及加压素无效的尿崩症主要用于肾性尿崩症及加压素无效的尿崩症.v 抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合管细胞内远曲小管和集合管细胞内cAMP 远曲小管对水的通透性远曲小管对水的
9、通透性 NaCl的的排出排出,造成负盐平衡造成负盐平衡血浆渗透压血浆渗透压 减轻口减轻口渴干和减少饮水量渴干和减少饮水量胞外容量和尿量胞外容量和尿量.【临床应用】【临床应用】1.水水肿肿:1)1)轻轻,中度心脏性水肿，注意强心苷中毒。中度心脏性水肿，注意强心苷中毒。2)2)肾性水肿：肾性水肿：3)3)肝硬化腹水：与螺内酯合用。肝硬化腹水：与螺内酯合用。应注意补应注意补K K+2 2 高血压病：高血压病：3 3 尿崩症：特发性高尿钙伴有尿结石者。尿崩症：特发性高尿钙伴有尿结石者。1.1.低血钾：低血钾：2.2.高尿酸血和高钙血症高尿酸血和高钙血症:3.3.抑制胰岛素释放及葡萄糖的利用抑制胰岛素释
10、放及葡萄糖的利用;4.4.增加血脂及低密度脂蛋白、胆固醇量增加血脂及低密度脂蛋白、胆固醇量5.5.低血容量低血容量【不良反应及防治】【不良反应及防治】【体内过程】【体内过程】口服吸收迅速口服吸收迅速,1-2,1-2小时起效小时起效.B.氯噻嗪氯噻嗪(Chlorothiazide)氯噻酮氯噻酮 ChlortalidonA.氢氯噻嗪氢氯噻嗪 B.Hydrochlorothiazide噻嗪类噻嗪类 ThiazidesNaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小
11、管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位H2O5Na+213浓缩浓缩稀释稀释浓缩浓缩逆流倍增机制逆流倍增机制4抗醛固酮利尿药抗醛固酮利尿药(Antisterone)螺内酯螺内酯(排钠留钾)醛固酮醛固酮Potassium-sparing diuretics(低效低效)A.螺内酯螺内酯(Spironolactone,antisterone)DecreasedurinarysecretionIncreasedurinarysecretionPotassium-sparin
12、g diureticsNa+K+Ca+Volume of urine2.Actions:留钾利尿.3.Therapeutic uses:与醛固酮升高有关的水肿.4.Adverse effects:低钠血症、高钾血症1.Mechanism:2.竞争醛固酮受体NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利
13、尿药作用部位H2O1Na+324浓缩浓缩稀释稀释浓缩浓缩逆流倍增机制逆流倍增机制5B.氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利Triamterene and amiloride 阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶H+HCO3-H2CO3CO2+H2O Na+乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂HCO3-+H+H2CO3H2O +CO2Na+Na+BloodLumenHCO3-qq 近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管Proximal convoluted tubuleProximal convoluted tubuleCACA重吸收：重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：65%；
14、HCO3-：85%；Glucose、aa：100%CA:Carbonic anhydrase肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞CO2Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugsDecrease IncreasedDecreased IncreaseNa+K+Ca+HCO3-Na+K+Ca+Volume of urineVolume of urineNa+K+Ca+Volume of urineNa+K+Ca+Volume of urineLoop diureticsAcetazolamideP
15、otassium-sparing diureticsThiazide diureticsVolume of urineCa+excretionK+excretionNa+excretion乙酰唑胺乙酰唑胺 Acetazolamide袢利尿药袢利尿药 Loop Diuretics噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 Thiazide diuretics留钾利尿药留钾利尿药 K+-Sparing diureticsSummary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugsDecrease IncreasedDecre
16、ased Increase消除水肿的方法：消除水肿的方法：1.对因治疗：去除病因.2.减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食.3.采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收.4.补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压.一、心脏性水肿：强心甙为主要治疗药物一、心脏性水肿：强心甙为主要治疗药物；氢氯噻嗪:辅助治疗 急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药 与留钾利尿药q 利尿药的临床应用利尿药的临床应用利尿药的临床应用利尿药的临床应用二、肾性水肿二、肾性水肿：肾炎、慢性肾炎及肾病综合征：限盐，限水 噻嗪类加留钾利尿药 急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药；三、肝性水肿：三、肝性水肿：肝硬化:高效利尿药易引起电解质紊乱,加速肝衰竭和
17、诱 发肝昏迷.一般先单用留钾利尿药或与噻嗪类利尿药合用；v长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病脑中风、肠癌和糖尿病等。脑中风、肠癌和糖尿病等。v缺镁、钾是导致心律失常的主要原因缺镁、钾是导致心律失常的主要原因v利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁（静注硫酸镁）后则易于纠正。镁（静注硫酸镁）后则易于纠正。q 利尿药的潜在危险利尿药的潜在危险v Allergies to other medicines.v Pregnant,or breast feedi
18、ng baby.v Diabetes.dehydrated easily.v Pancreatitis 医医胰腺炎胰腺炎.vKidney problems.v Lupus狼疮狼疮.vGout痛风痛风 or high risk for developing gout.v 月经期月经期 problems：Potassium-sparing diuretics can make these problems worse.What else should doctor notice?Interacting DrugsPotential InteractionsACE Inhibitors/K+-Spa
19、ring DiureticsIncreased hyperkalemiaCardiac problems(monitor serum K+closely)Aminoglycosides/Loop DiureticsOtotoxicity and nephrotoxicity.(monitor hearing and serum creatinine closely)Digoxin/Thiazide&Loop D.Hypokalemia Increased digoxin binding&toxicity.Monitor K+and cardiac function)-Blockers/Thia
20、zide DiureticsHyperglycemia,hyperlipidemia,hyperuricemia.Steroids/Thiazide&Loop D.Increased risk of hypokalemia(monitor K+closely)Carbamazepine or Chlorpropamide/ThiazideIncreased risk of hyponatremia(monitor Na+)Interactions碳酸酐酶碳酸酐酶碳酸酐酶碳酸酐酶:分布分布:眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等细胞、
21、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等.v抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性v抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性v抑制胃粘膜上皮细胞碳酸酐酶的活性抑制胃粘膜上皮细胞碳酸酐酶的活性乙酰唑胺乙酰唑胺:q 降压药的联合应用降压药的联合应用比较合理的配伍为：比较合理的配伍为：1 1、ACE-IACE-I（或血管紧张素（或血管紧张素IIII受体拮抗剂）受体拮抗剂）与利尿药；与利尿药；2 2、利尿药与、利尿药与-阻滞剂；阻滞剂；北京降压北京降压0号号Beijing Hypotensive No.0Beijing Hypotensive No.0(复方降压平片
22、复方降压平片复方降压平片复方降压平片)氢氯噻嗪氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide:排钠、钾排钠、钾,导致低钾导致低钾 氨苯喋啶氨苯喋啶Triamterene:留钾留钾利眠宁利眠宁Librium：镇静、抗焦虑、肌肉松弛。镇静、抗焦虑、肌肉松弛。硫酸双肼屈嗪硫酸双肼屈嗪 Dihydralazine:松弛小动脉平滑肌Diastolic BP降低较多；降低较多；Systolic BP降低较少降低较少利血平利血平 Reserpine:交感神经节后纤维末梢NE耗竭Diastolic BP降低较少；降低较少；Systolic BP降低较多降低较多 *水钠潴流水钠潴流基础降压药功效相承，互相弥补基础降压药功效相承，互相弥补 利尿药协同降压、提高降压作用，降低基础利尿药协同降压、提高降压作用，降低基础降压药用药剂量，减轻副作用降压药用药剂量，减轻副作用 镇静药调节中枢神经，缓解症状，辅助降压镇静药调节中枢神经，缓解症状，辅助降压 降压作用平稳、显著降压作用平稳、显著 能明显降低脑卒中及冠心病发病率与死亡率能明显降低脑卒中及冠心病发病率与死亡率