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1、怎样识别危重病人？怎样识别危重病人？正确识别危重病人的重要性n危重病情正确的识别与判断是临床护理首要工作n护士应在病人病情变化的第一瞬间识别判断轻、中、危程度n对危重病人早识别、早重视，早抢救，早告知。n提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷。正确识别危重病人的重要性n国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行呼叫。n院内急救小组：经过危重监护培训的1名医生，1名护士组成的。24小时值班，负责全院的急救任务。国外呼叫院内抢救小组的指标一、气道：气道阻塞，呼吸窘迫二、呼吸：呼吸频率30次/分或6次/分；氧饱和度90%；不能说话三、循环：血压130次/分，四、神经：意识下降；意识混乱；反复抽搐；五
2、、其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救；正确识别危重病人n大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克。n另一类病人，貌似“轻症”，最后死亡，称为“潜在的危重病”，对此，护士应加深认识。识别危重症识别危重症临床表现临床表现评分评分临床工作中的三条界限临床工作中的三条界限n即死与非即死n致命与非致命n器质性与功能性濒死指征n最危重的病人，应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。n判断指征判断指征血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；瞳孔散大、居中及对光反应消失。致命七大生命指征n呼吸：急促40次/分；说话
3、不能n血压：低血压n体温：不升（35）或超高热（）n意识：昏迷、谵妄、抽搐n心率：140n尿量：nSatO2:90%,FiO238、n呼吸22次/分、n脉搏90次/分、nWBC1.2109符合全身性炎症反应标准的病例数体温脉搏呼吸白细胞轻症组4200危重组5775死亡组1219246合计21283111“呼吸急促者要死人”呼吸异常n呼吸困难n呼吸窘迫n呼吸急促n呼吸节律异常呼吸异常n极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO235%）。n危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征。n极危疾病 严重气道阻塞
4、；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。呼吸异常n最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)n最紧急窒息、张力性气胸n最常见端坐呼吸n最复杂ARDSn最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病n其他脉搏氧饱和度的临床意义n脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与氧分压的关系。血氧分压血氧饱和度接近6090%5080%4070%极低氧饱和度（极低氧饱和度（70%70%）濒死濒死氧合指数n氧合指数=PaO2/FiO2n急性肺损伤300nARDS150n在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上(COPD除外）意识障碍n诊断学:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷n国外:意识水平下降、意
5、识混乱意识水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷。意识混乱（confusion）：此类病人意识不清，烦躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人意识障碍n有时“烦躁”可以是严重疾病的唯一表现n原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致。病因n大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高n颈部：甲状腺，垂体、肾上腺n胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰n腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病n全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质紊乱药物或戒断、酒精或戒断任何病人出现意识障碍，提示病情危重烦躁不安confusionn尿潴留n缺氧n休克n心力衰竭n颅内压增高n濒死前征兆n全面检查，查明原因n生命体征、血气、SpO2n可用适量镇静剂(不可盲目
6、使用）休克n是常见危重急症，应随时注意识别。n表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。n发现愈早，预后愈好。n强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局抽搐n抽搐=危重症状。n不能控制者几乎均死亡。n绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等。n青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。抽搐病因n颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性n心脏：阿斯、心律失常、完全性AVBn代谢：高（低）钠、低钙、低氯、n碱中毒、低血糖、高渗性n中毒：n全身：尿毒症、肝病、妊高症、n其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病腹胀不
7、令人注意的症状“气胀”：为胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分“水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，宫外孕，腹膜炎胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症脑干征兆眩晕n眩晕是常见急症n预后好：椎基底动脉供血不足n致命的：椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗塞，可引起呼吸骤停。n伴随症状：交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震、复视、外展神经麻痹）球麻痹症状，如咳痰不畅、饮水发呛等。血液病危象nHB30g/L：易引起急性左心衰竭；nWBC100.0109/L：见于急性白血病，易发生颅内出血；nPLT10.0109/L：易发生严重出血，特别是伴有黏
8、膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血；血液病危象n皮肤出血倾向n出血点（5mm）前两者表示血管与血小板疾患，而后者是凝血机制障碍（DIC）序贯性脏器功能衰竭n常见高龄（80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡n例：入院时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。高度重视高龄患者高度重视高龄患者危重病症可归纳为n1.气道：气道阻塞；鼾声；喉鸣音2.呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以上）；呼吸减慢（6次/分）；端坐呼吸；氧饱和度90%；不能说话；紫绀；哮鸣音*3.循环：血压130次/分；胸痛伴背痛；心脏明显扩大；4.消化：腹胀；上腹痛；黄疸；腹痛伴背痛；危重病症可归纳为n5.泌尿：少尿或无尿；n6.血液：三系减少；瘀斑；出血不凝；针眼出血；n7.神经：意识下降；意识混乱（烦躁）；反复抽搐；n8.其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救；学习病例n患者，女性，45岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作为护士，你考虑发生哪些问题？原因是什么？哪些方面是需要重点观察？识别危重病患者通常不难识别危重病患者通常不难 重在早期识别，早期干预重在早期识别，早期干预感谢您的聆听