急诊危重病人的识别.ppt

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1、1,急诊危重患者的识别,卫生部北京医院 王蕾,始建于1905年 分为本部、二部；南楼、北楼 现有床位1100余张；日门诊量7000余；职工近3000人；共有护士1045名 以中央高干保健医疗工作为重点、以老年病为基础 国家临床重点专科：心内科、呼吸与危重症医学科、泌尿外科、神经内科、中医科 、临检中心、临床护理,教学目标,掌握危重患者的识别方法 提高对危重患者早期识别的能力,危重患者,直接威胁生命的紧急状况 患者表现为致命性病（伤）的症状，如不及时稳定血液动力学，不及时纠正气道、呼吸和/或意识障碍，则死亡的可能性很大 生命体征和生化指标恶化，进而出现呼吸衰竭、心脏衰竭，未得到及时纠正和改善，随

2、后出现呼吸停止、心跳停止,危重症,危重症,呼吸心跳骤停 脏器衰竭 脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等 各种休克：有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损 呼衰 心衰 肝功能衰竭：肝昏迷、急性肝坏死、慢性肝硬化 肾功能衰竭：急性、慢性,有生命危险急危重症五大表现,A-Asphysia 窒息及呼吸困难（胸部穿透伤、气胸、上呼吸道梗阻） B-Bleeding 大出血与休克（短时间内急性大出血大于800ml） C-Cardiopalmus 心悸 Coma 昏迷 D-Dying 正在发生的死亡,按病情分类,生命垂危患者,2,有生命危险急症者,3,4,5,暂无生命

3、危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,1,识别危重患者,病例1：男性，55岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛，大汗，血压收缩压60mmHg 病例2：女性，74岁，有心绞痛病史，胸部钝痛3-5分钟，典型心绞痛，生命体征稳定，经用硝酸甘油后胸痛缓解 病例3：女性，12岁，非创伤性胸部锐痛，持续数天,活动躯干加重,识别危重患者,病例1： 危重分级：危重 提示：必须立即治疗，处理与稳定生命指征，如不及时治疗，死亡可能性很大 病例2： 危重分级：重症 提示：应尽快进行监护，开放静脉，评估及治疗，如不及时治疗可能进行性加重，出现合并症及致残 病例3： 危重分级：轻症 提示：应迅速叙述病人症状，但不可能进展成严重

4、合并症,识别的重要性,正确的识别与判断是临床护理首要工作 护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度 对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知 提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷 国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行呼叫,预见性思维,根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推理的一种思维能力 医护运用医疗程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的医疗风险，从而采取及时有效的医疗措施，避免医疗并发症的发生，提高医疗质量和患者的满意度,识别要点,即死与非即死 致命与非致命 器质性与功能性 头痛 功能性：病程长，多年头痛性质、强度、频率不变 器质性：短时间开始头痛，程

5、度剧烈，特别伴有恶心呕吐 传染性与非传染性,识别,病情观察能力 通过望、嗅、听、触等方法及医疗仪器设备来获得病人资料综合分析判断的过程,识别途径,患者的主诉 从强迫体位判断 从生命体征临界值判断 对实验室检测危急值的识别判断,患者的主诉,主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉说 可根据患者昏迷、呼吸困难、胸痛、头痛、晕厥等严重的急诊症状识别、判断潜在的威胁 胸痛：可根据血液动力学稳定与否判断是否致命， AMI/UAP、主动脉夹层、心包填塞、肺动脉栓塞 头痛： 发热+颈抵抗脑膜炎 无发热蛛网膜下腔出血,从强迫体位判断,强迫仰卧位 强迫俯卧位 强迫侧卧位 强迫停立位,强迫蹲位 强迫坐位 辗转

6、体位 角弓反张位,从生命九征判断,体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 意识C 瞳孔A 尿量U 皮肤粘膜S 血氧SaO2,体温 老年人发热,脱水-需水量比平时提高10% 高热惊厥-持续发作可致脑损伤 细胞破坏-体温400C，细胞变性、坏死、代谢紊乱，产生有害代谢产物，损害人体重要器官，如心、肝、脑、肾等,脉搏,脉率 速脉-发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等 缓脉-颅内压增高、房室传导阻滞、甲低等 “假正常化”-老年人、运动员、甲减、垂体功能低下等 脉律 间歇脉-过早搏动，各种心脏病或洋地黄中毒 二、三联律-各种器质性心脏病 脉搏短绌-房颤,脉搏,强度 细脉-大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的

7、病人，是一种危险脉象 洪脉-高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人 水冲脉-主动脉瓣不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人 交替脉-高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人，左心衰重要体征 奇脉-心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞病人,呼吸,频率异常 呼吸增快-发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者 呼吸减慢-见于颅内压增高、安眠药中毒等患者 “呼吸次数假正常”-哮喘R14次/分 节律异常 潮式呼吸-中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者 间断呼吸-表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现,呼吸,深度异常 深度呼吸：库斯莫氏呼吸(Kussmauls) -深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等

8、 浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时呈叹气样，见于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等,见于濒死患者,呼吸,声音异常 蝉鸣样-吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响，多见于会厌炎、喉头水肿、痉挛、喉头异物等 鼾声-呼气时发出粗糙的鼾声 病理性鼾声使睡眠呼吸反复暂停，造成大脑、血液严重缺氧，形成低血氧症，而诱发高血压、脑心病、心率失常、心肌梗死、心绞痛。夜间呼吸暂停时间超过120秒容易在凌晨发生猝死 昏迷-气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致,呼吸,呼吸困难 吸气性呼吸困难：三凹征-呼吸极度困难的象征，常见于气道阻塞、气管异物、喉头水肿 呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困

9、难：常见于肺部感染、大量胸腔积液和气胸,血压,快速判断 桡动脉：SBP80mmHg 股动脉：SBP70mmHg 颈总动脉：SBP60mmHg SBP1500ml,意识,清醒 嗜睡 意识模糊 ：对时间、地点、人物的定向能力发生障碍 昏睡 ：觉醒反应不完全 、反应迟钝、腱反射存在，各种随意运动消失 昏迷： 轻：对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩，角膜反射、瞳孔对光反 射、眼球运动、吞咽反射存在 中：角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动 重：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应 谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、 躁动不安、言语杂乱 病人烦躁、紧张不安见于休克早期、脑水肿颅内高压

10、、缺氧、尿潴留,GCS评分,GCS评分,正常人为15分 1314分为轻度障碍，浅昏迷 912分为中度障碍，中度昏迷 38分为重度障碍，深昏迷 GCS记分8分者预后较好 GCS记分8分者预后较差 GCS记分5分者死亡率较高,瞳孔,形状大小（直径）2-5mm；5mm；2mm；1mm 对光反射：灵敏、迟钝、消失 迟钝、消失-见于病情危重或深昏迷 异常瞳孔 脑疝-一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍 临终状态-双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷 散大：阿托品、654-2、麻黄碱、抗组织胺剂、三环类抗抑郁剂 桥脑损害、蛛网膜下腔出血、大量应用镇静药-双侧瞳孔缩小，光反应迟钝 针尖样：有机

11、磷中毒、毒蕈、阿片类（吗啡）、巴比妥类、氯丙嗪中毒 脑干损伤-双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应差 不等大：脑外伤、脑肿瘤、脑疝,尿量,正常：30ml/h 尿少：25ml/h 尿闭：5ml/h 提示脱水、休克、急性肾功能衰竭,皮肤粘膜,皮肤苍白、四肢湿冷-休克 皮肤和口唇甲床紫绀-缺氧 皮肤粘膜黄染-肝细胞性、溶血性、阻塞性黄疸 皮肤粘膜广泛出血-凝血机能障碍,血氧饱和度,对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计 SaO2 :95-100% 在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上 (COPD除外） 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70%,生命九征,危重指标,多数患者

12、在病情恶化，发生“威胁生命的紧急状况”前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改变 接诊时观察：看、问、摸、测、想 神志情况； 面色如何； 氧饱和度多少； 心电图显示如何； 血压多少； 询问病史及近数周病情、观察询问伴有关键性症状等等,急危重症最常见的体征,大汗 面色苍白、休克 呼吸困难 心动过缓、过速 紫绀 双瞳孔不等大 意识障碍/精神症状,危重指标,气道：气道阻塞，呼吸窘迫 呼吸：呼吸频率30次/分或180mmHg，心率150次/分或40） 尿量：0.5ml/kg/h 其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到 急救,濒死指征,血压测不到或只在某处听到一下，如60/0 脉搏消失或

13、极微弱 呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹息样呼吸 瞳孔散大、居中及对光反应消失 极低氧饱和度（ 70%）,实验室检测危急值,实验室检测危急值,实验室检测危急值,危重病情判断,意识及精神障碍 呼吸异常 各种休克 抽搐 腹胀、腹痛 脑干征兆 眩晕 血液病危象 烦躁不安与呻吟不息 出现序贯性脏器功能衰竭 其他,意识障碍及精神症状,嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍 脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血症、垂体危象、酒精戒断综合症、胰性脑病等,呼吸异常,包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常 呼吸衰竭、呼吸窘迫综合症(ARDS)、急性肺水肿 危急的呼吸困难-喉头梗阻：喉炎、喉头水肿、声带息肉、误咽 气管插

14、管、环甲膜穿刺 端坐呼吸 急性左心衰、哮喘、气胸 易并发急性肺损伤及ARDS的常见疾病 肺炎合并呼吸困难、急性严重胰腺炎、严重腹腔感染 原因不明的呼吸困难要考虑心包填塞、肺梗死,休克,各种原因引起的循环功能衰竭，有效循环血量不足，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损 积极寻找病因 过敏性 感染性 失血性： 休克指数脉搏/收缩压，0.5为正常，表示血容量正常 1为轻度休克，失血2030 1为休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50% 心源性 创伤性等等,休克,休克早期-烦躁、紧张不安 病情恶化-淡漠；神志模糊、嗜睡 昏迷,抽搐,不要盲目用镇静药，积极寻找病因 脑血管病、肺心病

15、、癫痫、颅内感染、尿毒症、中暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅内高压等,腹胀 腹痛,水胀：腹腔积液、有移动性浊音 坏死性胰腺炎、腹膜炎、宫外孕等 气胀 严重基础病或呼吸循环衰竭，并胃肠功能衰竭 致命性腹痛 主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎,脑干征兆,眩晕 椎基底动脉供血不足 椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗死造成，严重者可引起呼吸骤停,血液病危象,Hb100.0*109/l，如见于急性白血病，颅内出血 Plt10.0*109/l，严重出血，粘膜（口、鼻腔、结膜）-脑出血,血液病危象,瘀点（出血点）5mm：凝血功能障碍 先天-血友病 后天-肝病、DIC （瘀斑+发热）

16、-败血症 流行性脑脊髓膜炎（起病急，发热立即出现瘀斑） 金葡菌败血症（发热后几天出现瘀斑）,烦躁不安/呻吟不息,呻吟不息，病痛超过患者耐受能力，-安静无声 烦躁不安：尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，(谨慎镇静),序贯性脏器功能衰竭,初诊高龄肺炎，继而出现心功能衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭 初诊高龄肺炎，合并双肺干湿罗音，咳粉红泡沫痰 重视高龄80岁患者，可能有多器官功能障碍，一旦有诱发因素,加强夜间病情观察警觉性,睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间 迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，

17、心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中 夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下降，极易发生病情变化 医护人员少，可获得的医疗资源少,夜间病情观察技巧,重点病人：应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象 特殊病人：心绞痛、高血压（打鼾、肥胖）、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤（颅脑损伤） 不稳定病人：症状未缓解（胸腹痛、昏迷、发热、出血等）、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值,夜间病情观察技巧,看体位 发热：爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上 昏迷休克：被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈

18、过度倾向一侧 胆肾绞痛,夜间病情观察技巧,看气道 看呼吸 看循环：外周灌注量下降（大理石花斑）、失血、少尿、神志改变,夜间病情观察技巧,听声音 自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音 异常声音：是出乎病人正常能力所及，与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等 病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等,夜间病情观察技巧,感觉呼吸：频率、节律、深度、声音 感觉循环：脉搏节律,紧急处理原则,确保生命体征安全： 首先保证氧合：开放气道，吸氧，必要时气管插管 其次，建立静脉通道，进行循环支持，高压-降压，窦缓-升心率，高血糖-降糖治疗等 判断患者的器官储蓄能力： 年龄 患病时间 自身的耐受力 先救命后辨病，先开枪后瞄准 判断-暂不诊断 对症-暂不对因 救命-暂不治病,紧急处理原则,评估可能的诊断和处理：据周围人的描述和对患者的查体，做出初步诊断，并给予相应治疗 “精练”的“确定性”的较为安全性的处理措施 在病情有所好转的情况下，可行快速的对诊断有帮助能马上出结果的检查，给予不干扰诊断的有效治疗的同时进行有条件的检查，以尽快明确诊断，达到快速救治生命,识别与处理,强调反复评估的作用 善于总结、分析,