心力衰竭诊断和治疗.ppt

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1、关于心力衰竭诊断与治疗第一张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月心力衰竭心力衰竭(心衰心衰)是指心脏排血量不能满足机是指心脏排血量不能满足机体代谢需要，而出现组织灌注不足，肺循环体代谢需要，而出现组织灌注不足，肺循环和和(或或)体循环静脉淤血的表现。它是严重危体循环静脉淤血的表现。它是严重危害人类健康的最常见的一种综合征害人类健康的最常见的一种综合征。第二张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月冠脉血栓形成冠脉血栓形成猝死猝死心力衰竭心力衰竭死亡死亡神经内分泌活化神经内分泌活化心肌缺血心肌缺血冠状动脉病变冠状动脉病变粥样硬化粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚危险因子危险因子高血压，高脂

2、血，高血压，高脂血，糖尿病，吸烟糖尿病，吸烟Dzau V et al.Am Heart J.1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常心肌丧失心肌丧失心室心室 重构重构心室扩大心室扩大心血管病事件链心血管病事件链心血管病事件链心血管病事件链第三张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月2008 AHA心力衰竭预防共识心力衰竭的主要危险因素q年龄：心衰发病率随年龄增长而增加q性别：男性心衰发病率增加与男性冠心病高发相关q高血压、左室肥厚：高血压心衰发生风险增加2-3倍q心肌梗死：心肌梗死心衰发生风险增加2-3倍q糖尿病：糖尿病心衰发生风险增加2-5倍q心脏瓣膜疾病：血液动力

3、学负荷过重将导致心肌功能障碍q肥胖：肥胖可以通过多种途径诱发心衰 4Schocken DD,et al.Circulation 2008;117(19):2544-65.(2008 AHA心衰预防共识)第四张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月2008 AHA心力衰竭预防共识心力衰竭次要临床危险因素q吸烟：可导致胰岛素抵抗、血脂代谢紊乱、内皮功能障碍，冠状血管痉挛，以及氧化应激还可诱导直接心肌毒性效应q血脂代谢异常：总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值升高，与心衰发生危险增加呈相关性q慢性肾脏疾病：即使是轻度的肾功能不全也与无症状左室收缩功能障碍发展为严重心衰有关q蛋白尿：微量白蛋白尿(尿

4、白蛋白与肌酐比值为2mg/mmol)使心衰住院风险增加3倍q利钠肽：与心衰风险增加显著相关q贫血：贫血是心衰进展的标志，提示预后不佳，q心率增加：心率每增加10次/分钟使心衰发生几率增加10%-15%q静坐生活方式：与心衰风险增加显著相关5Schocken DD,et al.Circulation 2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰预防共识)第五张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月中国心力衰竭流行病学q患病率0.9%，推算我国目前成年人中约 400万 心衰患者q男0.7%、女1.0%；女性高于男性(p900 pg/mlPNE 900 pg/mlPNE 60

5、0900 pg/mlPNE 600900 pg/mlPNE 600 pg/mlPNE 600 pg/mlTwo yearTwo yearp p0.00010.0001OverallOverallp p0.00010.0001Vasodilator-Heart Failure Trial II.Francis(1993)Vasodilator-Heart Failure Trial II.Francis(1993)第十三张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月累积存活率累积存活率累积存活率累积存活率Log rank test;Log rank test;p p0.0001,Chi=35.9

6、0.0001,Chi=35.9BNP BNP 和所有原因病死率和所有原因病死率时间时间时间时间(天天天天)160016001400140012001200100010008008006006004004002002000 01.001.000.980.980.960.960.940.940.920.920.900.900.880.880.860.86BNP 17.9 pg/mlBNP 4.5Kg4.5Kg次要标准次要标准踝部水肿踝部水肿 夜间咳嗽夜间咳嗽 肝肿大肝肿大 胸腔积液胸腔积液 肺活量比最大值降低肺活量比最大值降低1/31/3 心动过速心动过速(心率心率120120次次/min)/mi

7、n)劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 第二十三张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESCESC）推荐）推荐心衰诊断标准心衰诊断标准（1）静息或劳力时出现心衰症状静息或劳力时出现心衰症状（2 2）静息时心衰的客观依据）静息时心衰的客观依据（3 3）对心衰的治疗有反应）对心衰的治疗有反应 *循环心钠素（循环心钠素（ANPANP）、脑利钠肽（）、脑利钠肽（BNPBNP）增加）增加第二十四张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 某某些些CHFCHF病病人人，收收缩缩功功能能无无异异常常，而而临临床床上上有有疲疲乏乏、呼呼吸吸困困

8、难难等等表表现现，此此乃乃左左室室舒舒张张功功能能不不全全所所致致，称称为为舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭(DHF)(DHF)。其其最最常常见见的的病病因因是是高高血血压压、冠冠心心病病、心心肌肌梗梗死死、肥肥厚厚型型心心肌肌病病、主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄、限限制制型型心心肌肌病病(包包括括淀淀粉粉样样变变性性)等等。这这些些病病变变引引起起心心肌肌肥肥厚厚或或缺缺血血、纤纤维维化化，导导致致心心室室顺顺应应性性减减退退，使使左左房房压压升升高高，若若20mmHg20mmHg，即即可可引引起起肺肺淤淤血血，而而出出现现心心力力衰衰竭竭。舒舒张张性性心力衰竭的诊断见表心力衰竭的诊断见表3 3。第二

9、十五张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月表表3 3 舒张性心力衰竭的诊断舒张性心力衰竭的诊断 1、确立充血性心力衰竭的诊断、确立充血性心力衰竭的诊断2、确认心室收缩功能正常、确认心室收缩功能正常(UCG、核素检查、核素检查)LVEF50%3、排除其他病因、排除其他病因(严重瓣膜病、心包病、诱发的严重瓣膜病、心包病、诱发的心肌缺血等心肌缺血等)4、有左室舒张末压增高、有左室舒张末压增高5、UCG检检 查查 有有 舒舒 张张 功功 能能 障障 碍碍：等等 容容 舒舒 张张 时时 间间 延延 长长；减减速速时时间间延延长长；二二尖尖瓣瓣E/A比比率率下下降降；肺肺静静脉脉血流频谱异常，逆向

10、血流频谱异常，逆向AR增高增高 第二十六张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月ACC/AHA分级分级-强调早期、全面干预心血管事件强调早期、全面干预心血管事件第二十七张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月CHFCHF治疗目标治疗目标预后预后减少死亡减少死亡发病发病减少症状和体征减少症状和体征改善生活质量改善生活质量去除水肿和液体潴留去除水肿和液体潴留增加运动能力增加运动能力减少乏力和呼吸困难减少乏力和呼吸困难减少再住院减少再住院提供临终关怀提供临终关怀防止防止心肌损伤发生心肌损伤发生心肌损伤的进展心肌损伤的进展心肌重构心肌重构症状再发和液体积聚症状再发和液体积聚住院住院 第二十

11、八张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月治疗方法治疗方法1、病病因因治治疗疗如如控控制制高高血血压压;瓣瓣膜膜病病不不失失时时机机的的手术纠治；消除诱因如控制感染、心律失常等。手术纠治；消除诱因如控制感染、心律失常等。2 2、一般治疗、一般治疗：(1)(1)限制体力活动；限制体力活动；(2)(2)限制钠盐摄入。限制钠盐摄入。3 3、药物治疗、药物治疗第三十张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月 传统的心衰常规治疗（急性期缓解症状）传统的心衰常规治疗（急性期缓解症状）-强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管 现代以神经内分泌拮抗剂为主的新的现代以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗

12、常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”（改善长期预后）（改善长期预后）ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛地高辛第三十一张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月收缩型心衰的药物治疗原则(1)无无症症状状性性左左室室功功能能不不全全(EF35%40%)，均均应应给给予予ACEIACEI长长期期治治疗疗，可可延延缓缓病病情情进进展展，防防止止左左室室进进行行性性扩扩大大，提高存活率。提高存活率。(2)心心功功能能级级伴伴轻轻度度症症状状的的充充血血性性心心衰衰者者，首首先先用用ACEIACEI制制剂剂加加小小剂剂量量利利尿尿剂剂;合合并

13、并快快速速型型心心房房颤颤动动者者，可可加加用用洋洋地地黄黄制制剂剂，即即标标准准三三联联药药物物治治疗疗。疗疗效效不不佳佳时时可可增增加加利利尿尿剂剂量量或或加加用硝酸酯类等血管扩张剂。用硝酸酯类等血管扩张剂。(3)心功能心功能级伴较严重症状者级伴较严重症状者，先先予予三三联联强强化化治治疗疗;必必要要时时加加用用硝硝酸酸酯酯类类和和肼肼屈屈嗪嗪，特特别别适适用于有中度以上二尖瓣关闭不全的用于有中度以上二尖瓣关闭不全的CHFCHF第三十二张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月(4)心功能心功能级伴有严重症状者级伴有严重症状者 常常需需多多种种作作用用于于不不同同部部位位的的利利尿尿剂

14、剂联联合合治治疗疗;必必要要时时静静脉脉内内使使用用多多巴巴酚酚丁丁胺胺等等正正性性肌肌力力药药(按按难难治治性性CHFCHF治疗治疗)。第三十三张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月利尿剂利尿剂 适用于有淤血症状的适用于有淤血症状的CHFCHF，利尿剂长期使用可使心衰，利尿剂长期使用可使心衰病人交感神经系统与肾素一血管紧张素系统进一步激病人交感神经系统与肾素一血管紧张素系统进一步激活，故宜与活，故宜与ACEIACEI类药物并用类药物并用 心力衰竭治疗药物心力衰竭治疗药物第三十四张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月轻度心衰轻度心衰:双双克克25mg25mg，bid-tidbi

15、d-tid，或或与与氨氨苯苯喋喋啶啶50mg50mg，bid-bid-tidtid，合并、间歇应用。，合并、间歇应用。中、重度心衰中、重度心衰:呋呋 塞塞 米米 20-40mg20-40mg，qd-bidqd-bid，口口 服服 或或 静静 注注,最最 大大400mg/d400mg/d。也也可可与与其其他他不不同同作作用用的的利利尿尿剂剂联联合合使使用用，如如螺螺内内酯酯(安安体体舒舒通通)20-40mg)20-40mg，qd-bid qd-bid，口口服服，并并可可静静滴滴氨氨茶茶碱碱0.25-0.5g0.25-0.5g，以以增增加加肾肾小小球球滤滤过过率率而而加加强强利利尿尿效效果果。心心

16、衰衰合合并并肾肾功功能能不不全全者者，常常需需大大剂剂量量呋呋塞塞米米静静脉给药方可奏效。脉给药方可奏效。布美他尼布美他尼 0.5-1mg qd-bid 0.5-1mg qd-bid 最大剂量最大剂量10mg/d10mg/d 托拉塞米托拉塞米 10-20mg qd-bid 10-20mg qd-bid 最大剂量最大剂量20mg/d20mg/d第三十五张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月螺内酯为醛固酮（螺内酯为醛固酮（ALD）拮抗剂）拮抗剂：ALDALD有引起低镁、低钾；自主神经功能失调；交感有引起低镁、低钾；自主神经功能失调；交感神经激活和副交感神经活性降低；促进胶原生成、改神经激活

17、和副交感神经活性降低；促进胶原生成、改变内皮功能、影响血管和心室重塑的作用。变内皮功能、影响血管和心室重塑的作用。适用于心功能适用于心功能IVIV级患者或休息状态下仍有症状级患者或休息状态下仍有症状,使用使用地高辛、利尿剂、地高辛、利尿剂、ACEIACEI、受体阻滞剂仍不能缓解者。受体阻滞剂仍不能缓解者。第三十六张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月利尿剂抵抗对策：利尿剂抵抗对策：（1 1）静注或静滴呋噻米，如）静注或静滴呋噻米，如1 5mg/h1 5mg/h静滴；静滴；（2 2）两种或两种以上利尿剂联合应用；）两种或两种以上利尿剂联合应用；（3 3）应用增加肾血流药物：如短期应用多巴

18、胺或多巴酚丁）应用增加肾血流药物：如短期应用多巴胺或多巴酚丁胺每分钟胺每分钟2 5ug/Kg2 5ug/Kg。第三十七张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月非甾体类吲哚美辛抑制利尿剂，特别襻利尿剂的利尿非甾体类吲哚美辛抑制利尿剂，特别襻利尿剂的利尿作用致氮质血症，应避免使用作用致氮质血症，应避免使用利尿剂不良反应：利尿剂不良反应：（1 1）电解质紊乱）电解质紊乱 （2 2）神经内分泌激活）神经内分泌激活 （3 3）低血压和氮质血症）低血压和氮质血症第三十八张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月血血管管扩扩张张剂剂减减轻轻心心脏脏前前后后负负荷荷，从从而而减减低低氧氧耗耗量，改善

19、心功能量，改善心功能 1 1）适应证）适应证 心功能心功能、级的慢性级的慢性CHFCHF等等 瓣膜返流性疾病、室间隔缺损等瓣膜返流性疾病、室间隔缺损等 动动脉脉扩扩张张药药不不宜宜用用于于阻阻塞塞性性疾疾病病，如如二二尖尖瓣瓣、主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄及及左左室室流流出出道道梗梗阻阻等等疾病疾病 2)2)禁忌证禁忌证 血容量不足、低血压、肾衰血容量不足、低血压、肾衰第三十九张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月3)血血管管扩扩张张剂剂的的选选择择静静脉脉扩扩张张剂剂减减少少静静脉脉回回流流，降降低低肺肺毛毛细细血血管管楔楔压压，减减轻轻肺肺淤淤血血，但但不不增增加加心心输输出出量量。小

20、小动动脉脉扩扩张张剂剂降降低低后后负负荷荷，增增加加心心输输出出量量。平平衡衡性性扩扩血血管管剂剂兼兼有有减减轻轻肺肺淤淤血血和和增增加加心心输输出出量量的的作作用用。长长期期应应用用扩扩血血管管剂剂后后，可可进进一一步步激激活活交交感感神神经经及及肾肾素素-血血管管紧紧张张素素系系统统，引引起起钠钠水水潴潴留等，应给予相应处理留等，应给予相应处理第四十张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月硝普钠硝普钠强强力力扩扩张张小小动动脉脉和和静静脉脉。适适用用于于急急性性左左心心衰衰伴伴重重度度高高血血压压;重重度度CHFCHF二二尖尖瓣瓣和和(或或)主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不全不全;慢性慢性

21、CHFCHF急性恶化等。急性恶化等。用用法法:初初始始量量l0g/min l0g/min 每每5min5min增增加加5 5 l0g/minl0g/min，直直至至发发生生疗疗效效或或低低血血压压等等副副作作用用。最最大大剂剂量量300g/min300g/min。最最主主要要副副作作用用是是低低血血压压，停停药药l0minl0min后后可可恢恢复复。情情况况紧紧急急时时可可输输注注多多巴巴胺胺。连连续续应应用用一一周周以上注意硫氰化物中毒、变性血红蛋白血症等。以上注意硫氰化物中毒、变性血红蛋白血症等。第四十一张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月硝酸酯类制剂硝酸酯类制剂 主主要要扩扩张

22、张静静脉脉和和肺肺小小动动脉脉，静静注注轻轻度度扩扩张张外外周周小小动脉。动脉。消心痛消心痛10-20mg10-20mg，tid-qidtid-qid口服。口服。硝硝 酸酸 甘甘 油油5-10mg5-10mg加加 入入5%5%葡葡 萄萄 糖糖 液液250ml250ml，开开始始5-5-10g/min10g/min静静滴滴，每每5-10min5-10min增增加加5-10g5-10g，待待症症状状改改善善或或血血压压降降至至90-l00mmHg,90-l00mmHg,以以维维持持量量滴滴注注。尤尤适适用用于于中中度度心衰合并急性心梗、高血压患者心衰合并急性心梗、高血压患者第四十二张，PPT共一百

23、五十九页，创作于2022年6月肼肼屈屈嗪嗪加加硝硝酸酸酯酯肼肼屈屈嗪嗪25-75mg25-75mg，tid;tid;消消心心痛痛10-30mg 10-30mg tidtid。适适用用于于不不能能使使用用ACEIACEI制制剂剂或或难难治治性心衰患者。性心衰患者。钙钙拮拮抗抗剂剂具具有有扩扩张张小小动动脉脉和和抗抗心心肌肌缺缺血血的的作作用用。但但第第一一代代制制剂剂硝硝苯苯地地平平可可引引起起反反射射性性心心动动过过速速，维维拉拉帕帕米米等等有有负负性性肌肌力力作作用用，故故不不适适用用于于CHFCHF。血血管管选选择择性性钙钙拮拮抗抗剂剂氨氨氯氯地地平平(络络活活喜喜)可可用用于于非非缺缺血

24、血性性心心肌肌病病伴伴心心衰衰者者，死死亡亡率率可可下下降降45%45%，其其临临床床疗效及副作用尚待进一步评价。疗效及副作用尚待进一步评价。第四十三张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月正性肌力药正性肌力药l)洋洋地地黄黄类类其其作作用用机机制制为为:抑抑制制心心肌肌细细胞胞膜膜钠钠一一钾钾一一ATPATP酶酶，使使细细胞胞内内NaNa+、K K+水水平平升升高高，进进而而促促进进NaNa+一一CaCa2+2+交交换换，使使细细胞胞内内CaCa2+2+水水平平升升高高而而出出现现正正性性肌肌力力作作用用。降降低低交交感感神神经经系系统统和和肾肾素素一一血血管管紧紧张张素素系系统统的的

25、活活性性;恢恢复复压压力力感感受受器器对来自中枢的交感神经冲动的抑制作用。对来自中枢的交感神经冲动的抑制作用。适适应应证证心心功功能能、收收缩缩功功能能不不全全;心心房房颤颤动动伴伴快快速速心心室室率率的的心心力力衰衰竭竭;窦窦性性心心律律伴伴有有心心衰衰，特特别别是是伴心脏扩大与有奔马律者。伴心脏扩大与有奔马律者。禁忌证禁忌证预激综合征合并房颤者，洋地黄可缩短预激综合征合并房颤者，洋地黄可缩短旁路不应期，使心室率进一步加快而导致心室颤动旁路不应期，使心室率进一步加快而导致心室颤动;不稳定的不稳定的度或高度房室传导阻滞度或高度房室传导阻滞;病态窦房结综合病态窦房结综合征征(无起搏器保护者无起搏

26、器保护者)。第四十四张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月地高辛在心力衰竭患者对病死率和患病率的影响地高辛在心力衰竭患者对病死率和患病率的影响The Digitalis Investigation GroupThe Digitalis Investigation GroupMonthMortality/HospitalizationDIG-Invest.NEJM 1997;336:525RRR 28随机双盲，地随机双盲，地高辛高辛3397；安慰剂安慰剂3403，随访随访37月，月，EF0.45第四十五张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月Placebo(n=3403)Digox

27、in(n=3397)Months0481216202428323640Placebo,N:Digoxin,N:3.4033.397No.at risk3.2393.2693.1053.1442.9763.0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681.156734737339335Mortality from any cause(%)01040203050Risk ratio 0.99(95%C:0.91-1.07)p=0.80The Digitalis Investig

28、ation Group.N Engl J Med 1997;336:525-33 地高辛在心力衰竭患者对病死率的影响地高辛在心力衰竭患者对病死率的影响 The Digitalis Investigation GroupThe Digitalis Investigation Group第四十六张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月血清地高辛浓度与患者存活率的关系血清地高辛浓度与患者存活率的关系0 4 8 12 16 20 24 26 32 36 40 44 48 1.00.90.80.70.60.5 0Proportion AliveLog-rank test p1.2ng/mlmont

29、hsRuclax et al.J Card F 11(2005):87第四十七张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月用法用法*毒毒毛毛旋旋花花子子甙甙K K或或G0.25-0.5mgG0.25-0.5mg静静注注，5min5min起起效效，0.5-1.0h0.5-1.0h达高峰达高峰;*毛毛花花甙甙C(C(西西地地兰兰)0.2-0.4mg)0.2-0.4mg静静注注，5-l0min5-l0min起起效效，0.5-2h0.5-2h达高峰。达高峰。24h24h总量总量 1-1.6mg 1-1.6mg。*地地高高辛辛维维持持量量给给药药法法:0.125-0.25mg/d:0.125-0.25

30、mg/d，7070岁岁以以上上或或肾肾功功能能不不良良者者0.125mg0.125mg，qdqd或或qodqod。缓缓慢慢给给药药的的维维持持量量法法:0.25-:0.25-0.5mg/d0.5mg/d，约经，约经5 5个半衰期个半衰期(5(57 7天天)达稳定治疗血达稳定治疗血 浓度。浓度。治治疗疗终终点点房房颤颤伴伴有有心心衰衰者者，使使心心室室率率控控制制在在60-7060-70次次/min/min，轻轻度度活活动动后后不不1010次次;窦窦性性心心律律者者，可可参参考考临临床床症症状状好好转转或或血血清地高辛浓度清地高辛浓度(1.5-2.0ng/ml)(1.5-2.0ng/ml)。洋洋

31、地地黄黄使使用用过过程程中中，应应注注意意诱诱发发其其中中毒毒的的因因素素;中中毒毒的的临临床床表现表现;一旦出现毒性反应，应立即停药，并给予相应处理。一旦出现毒性反应，应立即停药，并给予相应处理。第四十八张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月应用洋地黄的注意事项应用洋地黄的注意事项 不用于无症状的心衰患者（房颤除外）不用于无症状的心衰患者（房颤除外）不主张早期应用，应与不主张早期应用，应与ACEI、利尿剂合用、利尿剂合用 避免采用较大剂量给药，一般耐受良好避免采用较大剂量给药，一般耐受良好 应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量 注意观察心率变化，尤

32、其与注意观察心率变化，尤其与 阻滞剂合用时阻滞剂合用时 定期复查电解质定期复查电解质第四十九张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月地高辛剂量和血浓度地高辛剂量和血浓度洋地黄治疗剂量和中毒剂量非常接近主张低剂量 0.125mg/d血浓度 0.125mg/d时血浓度0.8ng/ml和0.25mg/d时血浓度1.5ng/ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果建议地高辛剂量血浓度为0.5-1.0ng/ml （过去为1-2ng/ml）第五十张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月2）非洋地黄甙正性肌力药）非洋地黄甙正性肌力药受体激动剂受体激动剂*多多巴巴胺胺1-3g/kg1-3g/kgm

33、inmin静静滴滴。选选择择性性扩扩张张肾肾脏脏及及肠肠系系膜膜动动脉脉且且有有利利尿尿作作用用；2-5g/kg2-5g/kgminmin剂剂量量时时，刺刺激激11肾肾上上腺腺受受体体，加加强强心心肌肌收收缩缩力力，5-5-l0g/kgl0g/kgminmin剂剂量量时时，可可刺刺激激“-肾肾上上腺腺受受体体，使使全全身身血血管管收收缩缩，增增加加后后负荷，使心排血量降低，故宜用小剂量。负荷，使心排血量降低，故宜用小剂量。*多多 巴巴 酚酚 丁丁 胺胺 1-2g/kg1-2g/kgminmin剂剂，可可 增增 至至 2.5-2.5-l0g/kgl0g/kgminmin，本本品品主主要要刺刺激激

34、1 1 肾肾上上腺腺受受体体，兼兼有有22受受体体和和受受体体轻轻度度刺刺激激作作用用。可可直直接接产产生生正正性性肌肌力力作作用用并并反反射射性性扩扩张张动动脉脉血血管管，减减低低心心脏脏后后负负荷荷，使使心心排排血血量量增增加加。一一般般剂剂量量不不影影响响血血压压，心心率率稍稍加加快快。本本药药连连用用7272小小时时以以上上可因可因1 1受体下调而失效，故应间歇给药。受体下调而失效，故应间歇给药。第五十一张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月磷磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制剂剂可可抑抑制制环环苷苷酸酸(cAMP)(cAMP)降降解解而而升升高高细细胞胞内内cAMPcAMP水水平平，

35、从从而而发发挥挥正正性性肌肌力力和和正正性性松松弛弛作作用用。适适于于短短期期治治疗严重或难治性心衰。疗严重或难治性心衰。*氨氨 力力 农农(amrinone)负负 荷荷 量量 0.75mg/kg0.75mg/kg静静 注注，继继 以以 5-5-l0g/kgl0g/kgminmin静滴。静滴。*米米力力农农(mnrinone)2.5mg2.5mg，静静注注7.5mg7.5mg加加入入5%GS250ml5%GS250ml中中以以0.375-0.75g/kg0.375-0.75g/kgminmin静滴。静滴。本本类类药药物物可可引引起起恶恶心心、呕呕吐吐、头头晕晕、房房性性或或室室性性心心律律失常

36、，氨力农尚可引起血小板减少症。失常，氨力农尚可引起血小板减少症。*维维司司力力农农(Vesnavinone)60mg/d60mg/d口口服服。本本药药是是一一种种喹喹啉啉酮酮类类衍衍生生物物，有有很很强强的的正正性性肌肌力力作作用用，且且不不增增加加心心率率。与与地地高高辛辛、ACEIACEI制剂联合应用治疗难治性心衰。制剂联合应用治疗难治性心衰。第五十二张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月抗肾素抗肾素-血管紧张素系统的相关药物血管紧张素系统的相关药物（ACE、ARB、ALD拮抗剂拮抗剂)血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂（ACE)ACE)是是心心衰衰病人治疗的基石病人治疗

37、的基石1)作用机制：作用机制：抑制抑制RASRAS；作作用用于于激激肽肽酶酶，抑抑制制缓缓激激肽肽的的降降解解，提提高高缓缓激激肽肽水水平平，致致扩扩血血管管的的前前列列腺腺素素增增多多和和抗抗增增生的效果。生的效果。第五十三张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月中华心血管病学会关于中华心血管病学会关于ACEI在在HF的应用的应用第五十四张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月2)应用要点：应用要点：适用于适用于EF40%EF265mol/L(3mg/dl)265mol/L(3mg/dl)、高血钾（高血钾（5mmol/L5mmol/L）、低血压（）、低血压（SBP90mmHgSB

38、P90mmHg）;剂量：从小剂量开始，每隔剂量：从小剂量开始，每隔3 37 7天剂量加倍，直至最大耐受剂天剂量加倍，直至最大耐受剂量。量。第五十五张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月常用制剂常用制剂：卡托普利（开博通）卡托普利（开博通）6.2550mgbidtid依那普利依那普利2.520mgqdbid培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达）24mgqd苯那普利（洛汀新）苯那普利（洛汀新）2.510mgqd福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）540mgqd西拉普利（一平苏）西拉普利（一平苏）1.252.5mgqd雷米普利（瑞泰）雷米普利（瑞泰）1.2510mgqd赖诺普利赖诺普利2.540m

39、gqd喹那普利喹那普利1040mgbid第五十六张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月血管紧张素血管紧张素（ATAT）受体阻滞剂（）受体阻滞剂（ARBARB）可可阻阻断断经经ACE和和非非ACE途途径径产产生生的的Ang和和AT1受受体体结结合合。ARB对缓激肽的代谢无影响，无咳嗽不良反应。对缓激肽的代谢无影响，无咳嗽不良反应。ARB在心衰治疗中的应用：在心衰治疗中的应用：尽尽管管Val-HeFTVal-HeFT研研究究和和CHARMCHARM研研究究证证实实ARBARB治治疗疗心心衰衰有有效效，但但不主张取代不主张取代ACEI ACEI；可用于不能耐受可用于不能耐受ACEACE者；者

40、；引引起起低低血血压压、高高血血钾钾，使使肾肾功功能能恶恶化化的的不不良良反反应应同同ACEI ACEI；心衰病人禁用心衰病人禁用阻滞剂者，可将阻滞剂者，可将ACEACE与与ARBARB合用。合用。第五十七张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月制剂制剂 氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）2550mgqd缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）80mgqd伊贝沙坦（安博维）伊贝沙坦（安博维）37.5150mgqd替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）2080mgqd坎地沙坦（必洛斯）坎地沙坦（必洛斯）28mgqd第五十八张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月关于关于 阻滞剂阻滞剂在在HF的应用的

41、应用中国心力衰竭治疗建议中国心力衰竭治疗建议 适应症：所有心功能适应症：所有心功能II、III级、病情稳定、级、病情稳定、EF40%的患的患 者必者必须应用须应用 阻滞剂，除非禁忌或不能耐受阻滞剂，除非禁忌或不能耐受 尽早使用，不要等到其它治疗无效时才用尽早使用，不要等到其它治疗无效时才用 应在应在A ACEICEI、利尿剂治疗的基础上使用、利尿剂治疗的基础上使用 长期治疗长期治疗 3 3个月一致改善心功能个月一致改善心功能 适用于慢性适用于慢性CHFCHF，绝对不能用于急性，绝对不能用于急性HFHF、难治性、难治性HFHF 即使不改善症状，也能减少疾病进展即使不改善症状，也能减少疾病进展 治

42、疗早期的不良反应并不影响长期治疗治疗早期的不良反应并不影响长期治疗第五十九张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月受体阻滞剂对存活的影响受体阻滞剂对存活的影响 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2卡维地洛（卡维地洛（US研究）研究）所有原因病死率所有原因病死率 猝死率猝死率比索洛尔（比索洛尔（CIBIS II）所有原因病死率所有原因病死率 猝死率猝死率美托洛尔（美托洛尔（MERIT-HF）所有原因病死率所有原因病死率 猝死率猝死率HR,95%CI第六十张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月受体阻滞剂受体阻滞剂应用要点：1 1）慢慢性性心心衰衰 NYHANYHA、级级，LVE

43、F40%LVEF40%，病病情情稳稳定定必必须使用，除非有禁忌证；须使用，除非有禁忌证；2 2）症症状状改改善善在在用用药药2 23 3个个月月后后，早早期期可可能能反反应应不不良良，应应坚持用药；坚持用药；3 3）NYHA NYHA 级级者者，需需要要在在病病情情稳稳定定后后（4 4天天内内未未静静脉脉用用药药；无无液体潴留），在专科医师指导下应用；液体潴留），在专科医师指导下应用；4 4）应在）应在ACEACE、利尿剂基础上应用，也可与地高辛合用；、利尿剂基础上应用，也可与地高辛合用；5 5）从从小小剂剂量量开始，每24周剂量加倍，达最大耐受量维持。第六十一张，PPT共一百五十九页，创作于

44、2022年6月禁忌证：（1 1）支气管痉挛；）支气管痉挛；（2 2）心动过缓（）心动过缓（5050次次/min/min）；）；（3 3）二度或以上房室传导阻滞（起搏术后除外）；）二度或以上房室传导阻滞（起搏术后除外）；（4 4）明显液体潴留。）明显液体潴留。第六十二张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月给药注意事项给药注意事项心功能相对心功能相对稳定，无其它禁忌症稳定，无其它禁忌症无无明显液体潴留的证据明显液体潴留的证据极低剂量开始，每极低剂量开始，每24周剂量倍增，调整合并用药。周剂量倍增，调整合并用药。阻滞剂的耐受性为阻滞剂的耐受性为808090%90%病情稳定的心功能病情稳定的心

45、功能IV级患者，在有经验的专科医生指级患者，在有经验的专科医生指导下用药导下用药以靶剂量或最大耐受量长期维持以靶剂量或最大耐受量长期维持第六十三张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月治疗早期治疗早期必须观察的内容必须观察的内容 症状和体征 血压 心率和心律 体重第六十四张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月 阻滞剂的起效时间0临床改善临床恶化123456789101112月第六十五张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月制制 剂剂美托洛尔美托洛尔（倍他洛克）（倍他洛克）6.2575mgbid比索洛尔比索洛尔（康可、博苏）（康可、博苏）1.2510mgqd卡维地洛（达利全、

46、金络）卡维地洛（达利全、金络）3.12525mgbid美托洛尔（琥珀酸缓释剂）美托洛尔（琥珀酸缓释剂）12.5200mgqd第六十六张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月心衰常用药物的剂量心衰常用药物的剂量第六十七张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月心衰常用药物的剂量（续）心衰常用药物的剂量（续）第六十八张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月SCD-HeFT:SCD-HeFT:病死率病死率 Amiodarone ICD Therapy Placebo0.0070.62,0.960.77ICD Therapy vs.Placebo0.5290.86,1.301.06Am

47、iodarone vs.PlaceboP-Value97.5%CIHRBardy et al.NEJM 352(2005):225第六十九张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月双心室同步起搏（CRT）QRS增宽者，使心肌收缩再同步化双心室起搏能逆转左室重构，改善心功能 适应症：晚期充血性心力衰竭心功：NYHA ，LVEF 35%QRS时间：130150ms（LBBB）LVEDD（超声）55或60mm 药物治疗症状改善不满意第七十张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月CARE-HFCARE-HF(CACArdiac rdiac REREsynchronization in syn

48、chronization in H Heart eart F Failure)ailure)主要研究终点主要研究终点（所有原因死亡（所有原因死亡和心血管原因和心血管原因住院）降低住院）降低37%0 500 1000 15001007550250药物治疗药物治疗CRT+药物治疗药物治疗Days主要研究终点的发生率主要研究终点的发生率(%)Cleland et al.NEJM 2005;352:1539第七十一张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月CRT/ICDCRT/ICD用于心力衰竭用于心力衰竭CRT可以考虑用于药物治疗后NYHA III IV的患者、EF 120ms（I/A）ICD用

49、于心脏骤停复苏后的患者（I A）。ICD用于心肌梗死后40天、EF40dI,A非缺血性非缺血性I,BCRTNYHAIII/IV且且QRS120msI,A为改善症状为改善症状/减少再住院减少再住院I,A为减少死亡率为减少死亡率I,A第七十四张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月心衰治疗流程图心衰治疗流程图确定慢性收缩性心衰的诊断确定慢性收缩性心衰的诊断（LV增大，增大，LVEF40%）去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜病对手术治疗作出评定；冠心病心绞痛或有存活（瓣膜病对手术治疗作出评定；冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定）心肌对血运重建作出评定）判断液体潴留情

50、况判断液体潴留情况有液体潴留症状、体征有液体潴留症状、体征无液体潴留症状、体征无液体潴留症状、体征ACEI（NYHA级）级）利尿剂（病情控制后长利尿剂（病情控制后长期维持，肺部罗音消失，期维持，肺部罗音消失，阻滞剂（主要为阻滞剂（主要为地高辛（地高辛（NYHA、水肿消退，体重恒定）水肿消退，体重恒定）NYHA、级）级）、级）级）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂（NYHA级）级）第七十五张，PPT共一百五十九页，创作于2022年6月舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗治疗原则：治疗原则：病病因因治治疗疗：如如降降压压；改改善善心心肌肌缺缺血血；严严重重主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄人人造造瓣瓣膜膜置置换换