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1、急心力衰竭诊断和治疗 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望急性心衰的概述急性心衰的临床类型急性心衰的临床表现急性心衰的药物及非药物治疗急性心衰的基础疾病合并症处理急性心衰稳定后的后续处理急性心力衰竭急性心力衰竭(简称心衰简称心衰)为心血管病急症，必须为心血管病急症，必须紧急救治。紧急救治。20102010年年3 3 月中华医学会心血管病学分月中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会组织编撰的会和中华心血管病杂志编委会组织编撰的“急性急性心衰诊断和
2、治疗指南心衰诊断和治疗指南”(简称指南简称指南)正式颁布。该正式颁布。该指南汲取这一领域的新进展，借鉴国外指南的长指南汲取这一领域的新进展，借鉴国外指南的长处，又十分适合我国的国情，为基层单位和各级处，又十分适合我国的国情，为基层单位和各级医院临床医师的临床实践提供了指导性文件。医院临床医师的临床实践提供了指导性文件。急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure(acute heart failure，AHFAHF)指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心源性休克为典型表现的临床综合征。水肿、心源性休克为典型表现的临床综合征。发病
3、前可以有或无基础心脏病史发病前可以有或无基础心脏病史,可以是收可以是收缩性或舒张性心力衰竭缩性或舒张性心力衰竭,起病突然或在原有起病突然或在原有慢性心力衰竭基础上急性加重。慢性心力衰竭基础上急性加重。急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和性肺
4、淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。心源性休克的临床综合征。急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰最急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰则较少见。为常见，急性右心衰则较少见。急急性性右右心心衰衰竭竭是是指指某某些些原原因因使使右右心心室室心心肌肌收收缩缩力力急急剧剧下下降降或或右右心心室室的的前前后后负负荷荷突突然然加加重重，从从而而引引起起右右心心排排血血量量急急剧剧减低的临床综合征。减低的临床综合征。临床类型临床类型 由以下疾病所致最常见由以下疾病所致最常见 1.1.急性左心衰急性左心衰 1 1 慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 2 2 急
5、性冠脉综合征急性冠脉综合征 3 3 高血压急症高血压急症 4 4 急性心瓣膜功能障碍急性心瓣膜功能障碍 5 5 急性重症心肌炎和围生期急性重症心肌炎和围生期 心肌病心肌病 6 6 严重心律失常严重心律失常 2.2.急性右心衰急性右心衰 3.3.非心源性急性心衰非心源性急性心衰 1 1 高心排血量综合征高心排血量综合征 2 2 严重肾脏疾病严重肾脏疾病 3 3 严重肺动脉高压严重肺动脉高压 4 4 大块肺栓塞等大块肺栓塞等急性心衰的临床类型急性心衰的临床类型 急性左心衰严重程度分级急性左心衰严重程度分级 1Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血
6、流动力学状态来分级。学状态来分级。级级 无心衰无心衰 级级 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血。线胸片有肺淤血。级级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过 肺野下肺野下1/21/2）级级 心源性休克心源性休克,低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHgForrester分级分级用临床特点和血液动力学特征分级用临床特点和血液动力学特征分级33临床严重程度分级临床严重程度分级v临床病情严重程度分级主要根据末梢循环的望诊和肺临床病情严重程度分级主要根据末梢
7、循环的望诊和肺部听诊，无需血液动力学监测，适合一般门诊和住院部听诊，无需血液动力学监测，适合一般门诊和住院患者的床边分析。患者的床边分析。分级分级 皮肤皮肤 肺部啰音肺部啰音级级 干、暖干、暖 无无级级 湿、暖湿、暖 有有 级级 干、冷干、冷 无无/有有 级级 湿、冷湿、冷 有有 级级病病情情逐逐渐渐加加重重，其其病病死死率率分分别别为为2.2%2.2%、10.1%10.1%、22.4%22.4%和和55.5%55.5%。典型的临床表现为严重呼吸困难典型的临床表现为严重呼吸困难,如端坐呼如端坐呼吸吸,甚或站立甚或站立,平卧后诱发或加重的咳嗽平卧后诱发或加重的咳嗽,干干咳或有多量白痰、粉红色泡沫
8、痰、咯血咳或有多量白痰、粉红色泡沫痰、咯血,吸吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷。情绪紧张、气性肋间隙和锁骨上窝凹陷。情绪紧张、焦虑、大汗淋漓焦虑、大汗淋漓,极重的患者面色苍白、口极重的患者面色苍白、口唇青紫、四肢湿冷、末梢充盈不良、皮肤唇青紫、四肢湿冷、末梢充盈不良、皮肤苍白和发绀。苍白和发绀。AHF临床表现临床表现典型体征为初起血压典型体征为初起血压升高、脉搏快而有力升高、脉搏快而有力,若未及时处理若未及时处理,20,2030 min30 min后则血压下降、后则血压下降、脉搏细速脉搏细速,进入休克进入休克而死亡而死亡,部分患者表部分患者表现为心跳骤停。现为心跳骤停。肺部听诊早期可闻及干肺部听诊早
9、期可闻及干性啰音和喘鸣音性啰音和喘鸣音,吸气吸气和呼气相均有窘迫和呼气相均有窘迫,肺肺水肿发生后闻及广泛湿水肿发生后闻及广泛湿啰音；心率增快、舒张啰音；心率增快、舒张期奔马律、可闻及第三期奔马律、可闻及第三心音和肺动脉瓣第二音心音和肺动脉瓣第二音亢进。亢进。胸部胸部X X片显示片显示:早期间质水肿时上肺静脉早期间质水肿时上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚,肺水肿时表现为蝶形肺门或肺水肿时表现为蝶形肺门或“大白肺大白肺”即严重肺泡肺水肿即严重肺泡肺水肿,弥漫满肺的大片阴影。弥漫满肺的大片阴影。用用SwanSwanGanzGanz导管做血液动力学监测导管做
10、血液动力学监测,患患者肺动脉压增高、肺毛细血管楔压升高、者肺动脉压增高、肺毛细血管楔压升高、心脏指数心脏指数(CI)(CI)降低。降低。AHF实验室和辅助性检查实验室和辅助性检查u实验室和辅助性检查包括心电图、胸部实验室和辅助性检查包括心电图、胸部X X线检查、线检查、超声心动图、动脉血气分析、常规实验室检查项超声心动图、动脉血气分析、常规实验室检查项目目(如血常规、血生化等如血常规、血生化等)、心衰的生物学标志物、心衰的生物学标志物(BNP/NT-proBNP)(BNP/NT-proBNP)和心肌坏死标志物和心肌坏死标志物(包括包括cTnT cTnT 或或cTnIcTnI、CK-MB CK-
11、MB 等等)。急性左心衰竭的诊断急性左心衰竭的诊断指南建议，对于可疑病例应先根据上述左心衰竭的指南建议，对于可疑病例应先根据上述左心衰竭的临床表现、实验室和辅助性检查，作出初步诊断。临床表现、实验室和辅助性检查，作出初步诊断。仍有怀疑者，应检测仍有怀疑者，应检测BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP。如。如BNPBNP100ng/L 100ng/L 或或NT-proBNPNT-proBNP400ng/L400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400ng/L400ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1
12、500ng/L1500ng/L，心衰可能，心衰可能性很大，其阳性预测值为性很大，其阳性预测值为90%90%。急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP有有无无异常异常 基础心脏病史、心衰临床表现，心电图改变、胸部基础心脏病史、心衰临床表现，心电图改变、胸部X X线检查改变、线检查改变、血气分析异常血气分析异常(血氧饱和度血氧饱和度90%)90%)、超声心动图初始治疗。、超声心动图初始治疗。初步诊断初步诊断 (拟诊拟诊)考虑肺部疾病或考虑肺部疾病或其他疾病其他疾病初始治疗初始治疗 进一步治疗进一步治疗明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度程
13、度、确定病因明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度程度、确定病因评估严重程度、确定病因。评估严重程度、确定病因。正常正常急性右心衰的诊断急性右心衰的诊断急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭：有骤发的呼吸困急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭：有骤发的呼吸困难、剧烈胸痛、濒死感、咳嗽、咳血痰、皮肤湿冷、难、剧烈胸痛、濒死感、咳嗽、咳血痰、皮肤湿冷、休克和晕厥，可伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区休克和晕厥，可伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低和肺动脉区杂音。呼吸音减低和肺动脉区杂音。右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要有右心衰竭右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要有右心衰竭表现。表现。右心室梗死伴急性右心衰竭：有右心
14、室梗死的心电右心室梗死伴急性右心衰竭：有右心室梗死的心电图和超声心动图改变，并伴典型症状，如低血压、图和超声心动图改变，并伴典型症状，如低血压、颈静脉充盈和肺部呼吸音清晰的三联征。颈静脉充盈和肺部呼吸音清晰的三联征。一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管）吸氧（鼻导管）药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C C 和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力选择血管活性药物包括血管扩张剂、
15、正性肌力 药物、缩血管药物等药物、缩血管药物等 根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反 搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净 化等化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案急性左心衰的处理流程急性左心衰的处理流程初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性心衰的药物治疗急性心衰的药物治疗 急性左心衰竭血管活性药的选择急性左心衰竭血管活性药的选择 收缩压收缩压 肺瘀血肺瘀血 药物选择药物选择 100mmHg 100mmHg 有有 呋塞米血管扩张剂呋塞米血管扩
16、张剂 9090100mmHg 100mmHg 有有 血管扩张剂和血管扩张剂和(或或)正性肌力药物正性肌力药物 90mmHg 90mmHg 有有 此为心源性休克，应在血液动力学监测下此为心源性休克，应在血液动力学监测下:适当补充血容量；适当补充血容量；正性肌力药物如多正性肌力药物如多 巴胺，必要时加用缩血管药去甲肾上腺素巴胺，必要时加用缩血管药去甲肾上腺素急性心衰的药物治疗急性心衰的药物治疗 镇静剂镇静剂 主要应用吗啡（推荐强度主要应用吗啡（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）支气管解痉剂支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强
17、度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）利尿剂利尿剂（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性心衰的药物治疗急性心衰的药物治疗v血管扩张药物血管扩张药物1.1.硝酸酯类药（推荐强度硝酸酯类药（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）2.2.硝普钠（推荐强度硝普钠（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）3.3.新活素（新活素（rhBNPrhBNP）（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）4.4.乌拉地尔（推荐强度乌拉地尔（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性心衰的药物治疗急性心衰的药物治疗|正性肌力药物正性肌
18、力药物洋地黄类洋地黄类(主要为毛花苷主要为毛花苷C)(C)(推荐强度推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级级)多巴胺（推荐强度多巴胺（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）多巴酚丁胺（推荐强度多巴酚丁胺（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂(推荐强度推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级级)左西孟坦左西孟坦(推荐强度推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级级)急性心衰的非药物治疗急性心衰的非药物治疗主动脉内球囊反搏术适用于急性心肌梗死或主动脉内球囊反搏术适用于急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克、伴血液动力严重心肌缺
19、血并发心源性休克、伴血液动力学障碍的严重冠心病、心肌缺血伴顽固性水学障碍的严重冠心病、心肌缺血伴顽固性水肿等，且不能由药物治疗纠正的患者。肿等，且不能由药物治疗纠正的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）气管插管和人工机械通气应用指征为心肺复苏气管插管和人工机械通气应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善，尤其时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善，尤其出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。识状态的患者。急性心衰的非药物治疗急性心衰的非药物治疗血液净化治疗可用于急性心衰患者伴有高容量血液净化治疗可用于急性
20、心衰患者伴有高容量负荷，如肺水肿或严重的外周组织水肿且对利负荷，如肺水肿或严重的外周组织水肿且对利尿剂抵抗，或伴低钠血症尿剂抵抗，或伴低钠血症(血钠血钠110mmol/L)110mmol/L)且且有相应临床症状，或伴进行性肾功能减退，血有相应临床症状，或伴进行性肾功能减退，血肌酐水平肌酐水平500mol/L500mol/L。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性心衰的非药物治疗急性心衰的非药物治疗急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，亦可急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，亦可采用心室机械辅助装置，如体外模式人工肺氧采用心室机械辅助装置，如体外模式人工肺氧合器合器(E
21、CMO)(ECMO)、心室辅助泵等。、心室辅助泵等。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性心衰的非药物治疗急性心衰的非药物治疗外科手术外科手术基础疾病和合并症处理基础疾病和合并症处理 缺血性心脏病所致的急性心衰缺血性心脏病所致的急性心衰伴缺血性心脏病者应采用抗血小板、抗凝、改善心伴缺血性心脏病者应采用抗血小板、抗凝、改善心肌缺血和他汀类药物，并应积极考虑血运重建治疗肌缺血和他汀类药物，并应积极考虑血运重建治疗(PCI(PCI或或CABGCABG术术)。t基础病为心瓣膜病者应采用介入或外科手术，进行矫治。基础病为心瓣膜病者应采用介入或外科手术，进行矫治。基础疾病和合并
22、症处理基础疾病和合并症处理高血压所致的急性心衰高血压所致的急性心衰病情较轻的可在病情较轻的可在24244848小时内逐渐降压；病情重且伴小时内逐渐降压；病情重且伴肺水肿者应在肺水肿者应在1 1小时内将平均动脉压较基线水平降低小时内将平均动脉压较基线水平降低25%25%，2 26 6小时降至小时降至160/100160/100110mmHg110mmHg，24244848小时小时内使血压降至正常。内使血压降至正常。p急性心衰患者应注意常见的一些合并症，如肾功急性心衰患者应注意常见的一些合并症，如肾功能衰竭、肺部疾病应予积极的相应治疗。急性心能衰竭、肺部疾病应予积极的相应治疗。急性心衰伴各种心律失
23、常很常见。窦性心动过速、非阵衰伴各种心律失常很常见。窦性心动过速、非阵发性交界性心动过速、房速伴房室阻滞，其处理发性交界性心动过速、房速伴房室阻滞，其处理以减慢心室率为主。以减慢心室率为主。基础疾病和合并症处理基础疾病和合并症处理l新发房颤者心室率加快，加重血液动力学障碍，新发房颤者心室率加快，加重血液动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，有条件应立出现低血压、肺水肿、心肌缺血，有条件应立即即电复律电复律(类，类，C C级级)，如病情尚可或无电复，如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，可应用律条件或电复律后房颤复发，可应用胺碘酮胺碘酮静静脉复律或维持窦性心律脉复律或维持窦性心律(a(
24、a类，类，C C级级)。频发或。频发或联发室性早搏者，应着重抗心衰治疗，酌情补联发室性早搏者，应着重抗心衰治疗，酌情补钾、补镁，一般不用抗心律失常药物。钾、补镁，一般不用抗心律失常药物。基础疾病和合并症处理基础疾病和合并症处理急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理指南建议对患者应做随访，指南建议对患者应做随访，包括每包括每1 12 2个月个月1 1次的一般次的一般性随访和每性随访和每3 36 6个月个月1 1次的次的重点随访。后者应包括心电重点随访。后者应包括心电图、血生化检查、图、血生化检查、BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP检测，必要时作胸部检测，必要时作胸部X X线和超声心动图检查。线和超声心动图检查。指南强调对患者的教育十分重要，可以显著提高指南强调对患者的教育十分重要，可以显著提高防治效果和改善预后。防治效果和改善预后。急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理教育内容包括：教育内容包括：让患者了解心衰的基本症状和体征，知道有让患者了解心衰的基本症状和体征，知道有 可能反映心衰加重的一些临床表现；可能反映心衰加重的一些临床表现；掌握自我调整基本治疗药物的方法；掌握自我调整基本治疗药物的方法；知晓应避免的情况等。知晓应避免的情况等。