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1、急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南前言前言 急性左心衰竭常见，急性右心衰竭少见。急性左心衰竭急性左心衰竭n指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭急性右心衰竭 右心室心肌收缩力急剧下降 右心排血量急剧 右心室的前后负荷突然加重 大多数表现为收缩性心衰 也可以表现为舒张性心衰 急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学u美国过去lO年中，急性心衰达1千万例次。u急性心衰预后很差 住院病死率为3 60
2、天病死率为9.6 3年病死率为30 5年病死率为60u急性肺水肿患者的院内病死率为12 1年病死率为30急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学u我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.317.9u心衰病种主要为 冠心病 36.8 45.6 高血压病 8.0 12.9 风湿性心脏病34.4 18.6急性心衰的病因急性心衰的病因1慢性心衰急性加重2急性心肌坏死和(或)损伤(1)急性冠状动脉综合征;(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物。急性心衰的病因急性心衰的病因n3急性血
3、流动力学障碍(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害等；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良高血压患者急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制1急性心肌损伤和坏死(1)急性心肌梗死：主要见于大面积的心肌梗死；有时急性心肌梗死也可首先表现为急性左心衰竭症状，尤其老年患者和糖尿病患者(2)急性心肌缺血：缺血面积大、缺血严重也可诱发急性心衰，此种状况亦可见于
4、梗死范围不大的老年患者，虽然梗死面积较小，但缺血面积大(3)原有慢性心功能不全，在缺血发作或其他诱因下可出现急性心衰。急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制n2血流动力学障碍(1)心排血量下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。(2)左心室舒张末压和肺毛细血管楔压升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。(3)右心室充盈压升高，使体循环静脉压升高、体循环和主要脏器淤血、水钠滞留和水肿等。急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制n3神经内分泌激活 交感神经系统和RAAS的过度兴奋原是机体在急性心衰时的
5、一种保护性代偿机制，但长期的过度兴奋就会产生不良影响，使多种内源性神经内分泌与细胞因子激活，加重心肌损伤、心功能下降和血流动力学紊乱，这又反过来刺激交感神经系统和RAAS的兴奋，形成恶性循环急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制n4心肾综合征 心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果。临床上将此种状态称之为心肾综合征。1型是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤；2型为慢性心衰引起进展性慢性肾病；3型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全；4型系由慢性肾病导致心功能下降和(或)心血管不良事 件危险增加；5型是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出 现衰竭。急性左心衰竭的病理生理机制
6、急性左心衰竭的病理生理机制5慢性心衰的急性失代偿 其促发因素为药物治疗缺乏依从性 严重心肌缺血 重症感染 影响血流动力学的各种心律失常 肺栓塞 肾功能损伤急性右心衰竭的病因急性右心衰竭的病因多见于 右心室梗死 急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病急性右心衰竭的病理生理机制急性右心衰竭的病理生理机制n右心室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10-15可出现明显的血流动力学障碍。n此类患者血管闭塞部位多在右冠状动脉开口或近段右心室侧支发出之前。n右心室梗死所致的右心室舒缩活动障碍使右心室充盈压和右心房压升高；右心室排血量减少导致左心室舒张末容量下降、PCW
7、P降低。急性右心衰竭的病理生理机制急性右心衰竭的病理生理机制n急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重肺动脉高压，使右心室后负荷增加和扩张，导致右心衰竭；右心排血量降低导致体循环和心功能改变，出现血压下降、心动过速、冠状动脉灌注不足；对呼吸系统的影响主要是气体交换障碍；各种血管活性物质的释出，使广泛的肺小动脉收缩，增加了缺氧程度，又反射性促进肺动脉压升高，形成恶性循环。急性心衰的临床分类与诊断急性心衰的临床分类与诊断n1急性左心衰竭 (1)慢性心衰急性失代偿，(2)急性冠状动脉综合征，(3)高血压急症，(4)急性心瓣膜功能障碍，(5)急性重症心肌炎和围生期心肌病，(6)严重心律失常。n2急性
8、右心衰竭n3非心原性急性心衰 (1)高心排血量综合征，(2)严重肾脏疾病(心肾综合征)，(3)严重肺动脉高压，(4)大块肺栓塞等。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 1基础心血管疾病的病史和表现 冠心病 老年人 高血压 老年性退行性心瓣膜病 风湿性心瓣膜病 年轻人 扩张型心肌病 急性重症心肌炎急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现2诱发因素(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性；(2)心脏容量超负荷；(3)严重感染，尤其肺炎和败血症；(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动；(5)大手术后；(6)肾功能减退；(7)急性心律失常如室性心动过速、心室颤动、心房颤动或心房扑动伴快速心室
9、率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等；急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现(8)支气管哮喘发作；(9)肺栓塞；(10)高心排血量综合征如甲亢危象、严重贫血；(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、受体阻滞剂；(12)应用非甾体类抗炎药；(13)心肌缺血(通常无症状)；(14)老年急性舒张功能减退；(15)吸毒；(16)酗酒；(17)嗜铬细胞瘤。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现n3早期表现 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15-20次min，可能是左心功能降低的最早期征兆。n继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头
10、部等；n检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性啰音，还可有干性罗音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现n4急性肺水肿 起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；双肺满布湿性罗音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现n5心原性休克n(1)持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60mmHg，且持续30min以上。n(2)组织低灌注状态，可有：
11、皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次min；尿量显著减少(20mlh)，甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。n(3)血流动力学障碍：PCWP18mmHg，心脏排血指数(CI)22 Lmin-1m-2。n(4)低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查n1心电图 心率、心脏节律、传导，以及某些病因依据如心肌缺血性改变、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性Q波等。n2胸部x线检查 可显示肺淤血的程度和
12、肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和(或)肺部疾病以及气胸等。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查n3超声心动图：心脏的结构和功能、心瓣膜状况 心包病变 急性心肌梗死的机械并发症 室壁运动失调 左室射血分数 检测急性心衰时的心脏收缩舒张功能 间接测量肺动脉压等。n经胸超声心动图n经食管超声心动图感染性心内膜炎急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查n4动脉血气分析：检测动脉氧分压(PaO2)二氧化碳分压(PaCO2)氧饱和度 酸碱平衡 无创测定血氧饱和度急性左心衰竭的
13、实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查n5常规实验室检查：血常规和血生化检查 高敏C反应蛋白(hs-CRP)急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查n6心衰标志物：B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)n(1)心衰的诊断和鉴别诊断：n如BNP100ngL或NT-proBNP400ngL或NT-proBNP1500ngL，心衰可能性很大，其阳性预测值为90。n(2)心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNPNT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。n(3)评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。急性左心衰竭的实验室和辅助检
14、查急性左心衰竭的实验室和辅助检查n7心肌坏死标志物：n(1)心肌肌钙蛋白T或I(cTnT或cTnl)：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高3-5倍以上，不稳定性心绞痛和急性心肌炎也会显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn水平可持续升高。n(2)肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)：一般在发病后3-8h升高，9-30h达高峰，48-72h恢复正常；其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查n(3)肌红蛋白：其分子质量
15、小，心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后0.5-2h便明显升高，5-12 h达高峰，1830h恢复，作为早期诊断的指标优于CK-MB，但特异性较差。伴急性或慢性肾功能损伤者肌红蛋白可持续升高，此时血肌酐水平也会明显增高。急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 三种分级 Killip法、Forrester法 临床程度急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级nKillip法主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。nForrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分级的依据为血流动力学指标如PCWP、CI以及外周组织低灌注状态，故适用于心脏监护室
16、、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。n临床程度分级各个级别可以与Forrester法一一对应，由此可以推测患者的血流动力学状态；由于分级的标准主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无须特殊的监测条件，适合用于一般的门诊和住院患者。急性心肌梗死的急性心肌梗死的KillipKillip法分级法分级 分级 症状与体征 I级 无心衰 级 有心衰。两肺中下部有湿哕音，占肺野下 12，可闻及奔马律，x线胸片有肺淤血 级 严重心衰有肺水肿，细湿啰音遍布两肺超 过肺野下12 级 心源性休克、低血压（收缩压90mmHg）、紫绀、出汗、少尿急性左心衰竭的急性左心衰竭的ForresterForres
17、ter法分级法分级急性左心衰竭的临床程度分级急性左心衰竭的临床程度分级急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法(一)无创性监测(I类，B级)每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法n(二)血流动力学监测1适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿和(或)心原性休克的患者。2方法：(1)床边漂浮导管(I类，B级)：可用来测定主要的血流动力学指标如右心房压力(反映中心静脉压)、肺动脉压(PAP)、PCWP，应用热稀释法可测定C0。可以持续监测上述各种指标的动态变化
18、，酌情选择适当的药物，评估治疗的效果；(2)外周动脉插管(II a类，B级)：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查；(3)肺动脉插管(II a类，B级)：不常规应用。对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性(例如肺原性)病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭的鉴别诊断 支气管哮喘发作和哮喘持续状态 急性大块肺栓塞 肺炎 严重的慢性阻塞性肺病 非心原性肺水肿(如急性呼吸窘迫综合征)非心原性休克急性右心衰竭的临床表现急性右心衰竭的临床表
19、现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n急性右心衰竭的诊断需根据病因。1右心室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死时出现V1、V2导联ST段压低，应考虑右心室梗死，当然也有可能为后壁梗死，而非室间隔和心内膜下心肌缺血。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者应观察心电图V4R导联，并作经胸壁超声心动图检查，后者发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。急性右心衰竭的临床表现急性右心衰竭的临床表现n2急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难、剧烈胸痛、有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴
20、颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣区杂音。如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。急性右心衰竭的临床表现急性右心衰竭的临床表现n3右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈 、下肢水肿、肝脏淤血等。急性心衰的治疗急性心衰的治疗(一一)临床评估临床评估(1)基础心血管疾病；(2)急性心衰发生的诱因；(3)病情的严重程度和分级，并估计预后；(4)治疗的效果。此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。(二二)治疗目标治疗目标n1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：控制高血压
21、 控制感染 治疗各种影响血流动力学的心律失常 改善心肌缺血 控制血糖水平 对血红蛋白低于60gL的严重贫血者，可输注浓缩红细胞悬液或全血(二二)治疗目标治疗目标n2缓解各种严重症状：(1)低氧血症和呼吸困难：采用不同方式的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗；(2)胸痛和焦虑：应用吗啡；(3)呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；(4)淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿。亦可缓解呼吸困难。(二二)治疗目标治疗目标n3稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHgn4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡n5保护重要脏器，防止功能损害。n6降低死亡危险，改善近期和远期预后。
22、急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用 收缩压 肺淤血 推荐的治疗方法 100mmHg 有 利尿剂(呋塞米)+血管扩张剂(硝酸酯类 、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地 尔)、左西盂旦90-100mmHg 有 血管扩张剂和(或)正性肌力药物(多巴 胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦)90mmHg 有 此情况为心原性休克。(1)在血流动力学监测(主要采用床边漂浮导管法)下进行治疗；(2)适当补充血容量；(3)应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；(4)如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用
23、主动脉内球囊反搏和心窒机械辅助装置；肺毛细血管楔压高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理n1体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。n2四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每隔15-20min轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理n3吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显(尤其指端血氧饱和度90)。n可采用不同的方
24、式：n(1)鼻导管吸氧：低氧流量(1-2Lmin)开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2潴留，可采用高流量给氧6-8Lmin。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力降低而破裂，改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加50-70酒精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。n(2)面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理n4做好救治的准备工作：至少开放2根静脉通道，必要时可采用深静脉穿刺置管 血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳定的速度和正确的剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻
25、导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，环境幽静。急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理n5饮食：进易消化食物，在总量控制下，可少量多餐(6-8次d)。应用襻利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理n6出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500mld，严重肺水肿者的水负平衡为1000-2000mld，甚至可达
26、3000-5000mld，以减少水钠潴留和缓解症状。n3-5d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入水量大体平衡。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗n(一)镇静剂 主要应用吗啡(IIa类，C级)：2.55.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50-100mg肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗n(二)支气管解痉剂(IIa类，c
27、级)氨茶碱0.1250.250g以葡萄糖水稀释后静脉推注(10min)，46h后可重复一次；或以0.250.50mgkg-1h-1静脉滴注。二羟丙茶碱0.250.50g静脉滴注，速度为2550mgh。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者(11b类，C级)，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗n(三)利尿剂(I类，B级)n1应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。n作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。n
28、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂(阿米洛利、螺内酯)等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药n2药物种类和用法：应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静脉滴注540 mgh，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。亦可应用托塞米1020mg或依那尼酸2550mg静脉注射。n襻利尿剂疗效不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和(或)醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪2550mg、每日2次，或螺内酯20-40mgd。临床研究表明，利尿剂低剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。急性左心衰竭的药物治疗
29、急性左心衰竭的药物治疗n(四)血管扩张药物 1应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mmHg 通常可以安全使用；收缩压在90-110mmHg 应谨慎使用；收缩压18mmHg的患者。通常静脉滴注100400ugmin，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.525.0mg。n4注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物：(1)收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；(2)严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜
30、应用，有可能造成CO明显降低；(3)梗阻性肥厚型心肌病。n(五)正性肌力药物n1应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。n血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。n2药物种类和用法如下。n1)洋地黄类(IIa类，c级)：此类药物能轻度增加C0和降低左心室充盈压 毛花甙C 0.2-0.4mg缓慢静脉注射，24h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。n2)多巴胺(a类，c级)：250-500ugmin静脉滴注。此药应用个体差异较大，一般从小
31、剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。n3)多巴酚丁胺(a类，C级)：该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。用法：100-250ugmin静脉滴注。使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。n4)磷酸二酯酶抑制剂(IIb类，c级)：米力农，首剂25-50ugkg静脉注射(大于10min)，继以0.25-0.50ugkg-1min-1静脉滴注。氨力农首剂0.5-0.75mgkg静脉注射(大于10min)，继以5-10ugkg-1min-1。静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常
32、。n5)左西孟旦(IIa类，B级)：钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白c促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。临床研究表明，急性心衰患者应用本药静脉滴注可明显增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不会增加病死率。用法：首剂12-24ugkg静脉注射(大于10min)，继以0.1ugkg-1min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压25次min)、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。非药物治疗非药物治疗(二二)机械通气机械通气n2气道插管和
33、人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。非药物治疗非药物治疗(三三)血液净化治疗血液净化治疗n1机制：此法不仅可维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，还可清除尿毒症毒索(肌酐、尿素、尿酸等)、细胞因 子、炎症介质以及心脏抑制因子等。治疗中的物质交换可通过血液滤过(超滤)、血液透析、连续血液净化和血液灌流等来完成。非药物治疗非药物治疗(三三)血液净化治疗血液净化治疗n2适应证：本法对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。(1)高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；(2)低钠血
34、症(血钠500umolL或符合急性血液透析指征的其他情况。非药物治疗非药物治疗(四四)心室机械辅助装置心室机械辅助装置n急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。此类装置有：体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏功能，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。外科手术外科手术1 1冠心病：冠心病：(1)不稳定性心绞痛或心肌梗死并发心原性休克 经冠状动脉造影证实为严重左主干或多支血管病变，并在确认冠状动脉支架术和溶栓治疗无效的前提下，可进行冠状动脉旁路
35、移植术，能够明显改善心衰。经积极的抗急性心衰药物治疗，并在机械通气、IABP等辅助下，甚至在体外循环支持下应立即急症手术。外科手术外科手术1 1冠心病：冠心病：n(2)心肌梗死后机械合并症：n心室游离壁破裂：心肌梗死后游离壁破裂的发生率约为0.86.2，可导致心脏压塞和电机械分离，猝死在数分钟内即出现；亚急性破裂并发心原性休克则为手术提供了机会，确诊后经心包穿刺减压、补液和应用药物维持下，宜立即手术。外科手术外科手术1 1冠心病：冠心病：n室间隔穿孔：心肌梗死后本病发生率为l-2，多在1-5d内。最常见前壁心肌梗死，多见于老年、女性，院内病死率可达81(SHOCK研究)。直接的诊断依据主要依靠
36、超声心动图、心导管及左心室造影检查，可证实穿孔部位、分流量以及是否合并二尖瓣关闭不全。在药物和非药物积极治疗下行冠状动脉造影。确诊后若经药物治疗可使病情稳定。尽量争取4周后手术治疗；若药物治疗(包括IABP)不能使病情稳定，应早期手术修补，同期进行冠状动脉旁路移植术。外科手术外科手术1 1冠心病：冠心病：n对不合并休克的患者，血管扩张剂如硝酸甘油或硝普钠可使病情有所改善；n对合并心原性休克的患者，IABP对造影和手术准备可提供最有效的血流动力学支持。n急诊手术对大的室间隔穿孔合并心原性休克的患者是使之存活的惟一方法，但手术病死率很高。n对血流动力学稳定的患者(除非症状不显著的小缺损)也多主张早
37、期手术治疗，因破裂缺损可能扩大。但最佳手术时机目前并未达成共识。n近年来，经皮室间隔缺损封堵术用于部分经选择的患者，但尚有待进一步积累经验外科手术外科手术1 1冠心病：冠心病：n重度二尖瓣关闭不全：本病在急性心肌梗死伴心原性休克患者中约占10，多出现在2-7 d。完全性乳头肌断裂者多在24h内死亡，而乳头肌功能不全者较为多见，且预后较好。超声心动图可确诊并测反流量和左心室功能。应在IABP支持下行冠状动脉造影。出现肺水肿者应立即作瓣膜修补术或瓣膜置换术，并同期行冠状动脉旁路移植术。外科手术外科手术2.2.心瓣膜疾病：心瓣膜疾病：n除缺血性乳头肌功能不全外，因黏液性腱索断裂、心内膜炎、创伤等所致
38、的急性二尖瓣关闭不全以及因感染性心内膜炎、主动脉夹层、胸部闭合伤等所致的急性主动脉瓣关闭不全均应尽早手术干预。此外，主动脉瓣或二尖瓣的严重狭窄以及联合心瓣膜病的心功能失代偿期也需要尽早外科手术。人工瓣膜血栓形成或瓣膜失功能所致的急性心衰病死率极高，均应手术，尤其左心系统的血栓应立即手术。外科手术外科手术3.3.急性主动脉夹层：急性主动脉夹层：本病(尤其I型)因高血压危象和主动脉瓣反流可出现急性心衰。超声心动图一旦明确主动脉瓣反流，应立即手术。外科手术外科手术n4其他疾病：主动脉窭瘤破裂、心脏内肿瘤(如左心房黏液瘤)以及心脏内巨大血栓形成(在左心房或肺动脉)等均会造成瓣膜反流或流出道梗阻，可引起
39、急性心衰，需要立即手术。心脏外科手术中，心肌保护不良、心脏阻断时间延长或反复多次阻断、心脏畸形纠正不彻底、心脏移植供心缺血时间过长以及术后心包压塞等均可造成严重低心排综合征，需要给予积极的药物和非药物(包括IABP和ECMO)治疗，甚至再次手术。各种心导管检查和介入治疗并发症亦可导致急性心衰，其所致的急性心肌梗死、冠状动脉损伤、二尖瓣球囊扩张术后重度反流、封堵器脱落梗阻、心脏破损出血以及心包压塞均需要紧急手术。急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰针对缺血性心脏病的病因治疗：n(1)抗血小板治疗：阿司匹林和氯吡格雷；n(2)抗凝
40、治疗：低分子肝素或普通肝素;n(3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗，应给予口服和静脉硝酸酯类药物。n(4)他汀类药物治疗。n(5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰如果患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射受体阻滞剂，急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰n(6)对于ST段抬高急性心肌梗死有溶栓和介入治疗指征，在评价病情和治疗风险后，如在技术上能够迅速完成同时患者家属充分理解，则可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。但此时介入治疗风险较大，必要时在应用IABP支持下行介入治疗更安全。及早开
41、通梗死相关冠状动脉可挽救濒死心肌、缩小梗死面积，有利于急性心衰的控制。n对于已经出现急性肺水肿和明确的I或型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。n(7)合并低血压和休克者，如有条件可积极给予IABP或ECMO等机械辅助支持治疗，有助于提高抢救成功率。n(8)除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行。急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰n其临床特点是血压高(180120mmHg)，心衰发展迅速，CI通常正常，PCWP18mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水肿。此种状态属高血压急症，应把握适当的降压速度。如
42、急性心衰病情较轻，可在2448h内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降低25，2-6h降至160100110mmHg，24-48h内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理三、心瓣膜病所致的急性心衰n伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。已经发生心衰的患者，均必须进行心瓣膜矫治术，不应迟疑。反复的心衰发作不仅
43、加重病情，也会增加手术的风险，并影响术后心功能的改善程度。急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理三、心瓣膜病所致的急性心衰n风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿常由快速心室率的房颤诱发，在农村地区仍较常见。有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄。急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理四、非心脏手术围术期发生的急性心衰四、非心脏手术围术期发生的急性心衰n1评估患者的风险，作出危险分层 (1)高危：不稳定性心绞痛、急性心肌梗死(7d以内)、新近发生心肌梗死(7d-1个月)、失代偿
44、性心衰、严重或高危心律失常、严重心瓣膜病以及高血压级(180110mmHg)。(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中)、糖尿病以及肾功能不全。(3)低危：年龄70岁、心电图异常(左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性ST-T改变)、非窦性心律以及未控制的高血压。n高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因素并存，手术风险也会增加。急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理四、非心脏手术围术期发生的急性心衰四、非心脏手术围术期发生的急性心衰n2积极的预防方法：(1)控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护
45、肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；(2)药物应用：围手术期母受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死率;(3)ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但ACEI有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理四、非心脏手术围术期发生的急性心衰四、非心脏手术围术期发生的急性心衰n3围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心原性休克。rhBNP也有应用的报告，其疗效与硝酸甘油相仿。急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处
46、理五、急性重症心肌炎所致的急性心衰五、急性重症心肌炎所致的急性心衰 本病又称为爆发性心肌炎，多由病毒所致，因广泛性心肌损害引起泵衰竭，可出现急性肺水肿、心原性休克和恶性心律失常，死因多为泵衰竭和严重心律失常。早期作出明确诊断很重要。心肌损伤标志物和心衰生物学标志物的升高有助于确诊。急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理五、急性重症心肌炎所致的急性心衰五、急性重症心肌炎所致的急性心衰n1积极治疗急性心衰：血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸。伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学监测下应用血管活性药物。急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理五、急性重症心肌炎所致的急性心衰五
47、、急性重症心肌炎所致的急性心衰n2药物应用：n糖皮质激素适用于有严重心律失常主要为高度或三度房室传导阻滞(AVB)、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用。干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。维生素c静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治疗初期可使用青霉素静脉滴注。但药物治疗的疗效因缺少临床证据而难以评估。急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理五、急性重症心肌炎所致的急性心衰五、急性重症心肌炎所致的急性心衰n3非药物治疗：严重的缓慢性心律失常伴血流动力学改变者应安置临时心脏起搏器；伴严重泵衰竭患者可采用心室辅助装置；血液净化疗法有助于清
48、除血液中大量的炎症因子、细胞毒性产物以及急性肝肾功能损害后产生的代谢产物，避免心肌继续损伤。急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理一、肾功能衰竭一、肾功能衰竭n1早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物：n(1)Scr：最为常用，男性115133molL(1.3-1.5 mgdl)、女性107-124 mol/L(1.2-1.4mgd1)即为轻度升高，中、重度肾衰患者190-225moLL(2.5-3.0 mgd1)。n(2)肌酐清除率：较Scr更为敏感。在肾功能减退早期(代偿期)，肌酐清除率下降而Scr正常；当eGFR降至正常的50以上时，Scr才开始迅速增高。因此，Scr明显
49、高于正常时往往肾功能已严重损害。急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理一、肾功能衰竭n(3)eGFR：目前国内外均建议采用这一指标来评价肾脏功能，可根据Scr计算出eGFR；n适合中国人群的改良计算公式为：eGFRml(min1.73m2)=175 x Scr(mgdl)-1.154 x年龄-0.203 x(0.79女性)。急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理一、肾功能衰竭n3中至重度肾衰对利尿剂反应降低，可出现难治性水肿；在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血液滤过。n4严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者。n5注意药物的不良反应：AC
50、EI会加重肾衰和高钾血症，应用后较基线水平Scr增加25-30以上和(或)其水平266molL(3.5mgdl)应减量或停用。急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理二、心律失常二、心律失常1 心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律(I类、C级)；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律(a类、c级)；2 急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙c静脉注射(I类、B级)；如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射(10-20min)胺碘酮150-300mg(I类、B级)，其目的是减慢心率，