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1、乐山市建设工程安全文明施工综 合 评 价 书证书编号 安编监号工程名称工程地点施工单位 (盖章) 项目经理 安全员 建设单位 (盖章)监理单位 (盖章)乐山市建设工程质量安全监督站说 明一 按照四川省建筑施工现场安全监督检查暂行办法要求，建设工程须执行安全生产综合评价。安全监督机构在新建工程项目的施工准备阶段、基础施工阶段、主体施工阶段、装饰装修施工阶段及竣工阶段对该工程实体进行安全评价并签发乐山市建设工程安全文明施工综合评价书。建设工程项目施工安全评价结果是施工企业安全业绩证明，也是资质管理、信誉评价、安全文明措施费拨付的依据之一。二 施工企业须在建设工程办理了质量安全监督手续后7日内通知安
2、全监督部门对该工程进行施工准备阶段评价。评价前施工企业应对该阶段工程安全生产情况进行自评。在基础验槽时通知监督部门进行基础施工阶段评价。在主体三层、顶层施工时进行主体施工阶段评价（高层建筑每十层还应增加一次）。在装饰装修阶段及竣工阶段通知监督部门进行相应安全评价。三 安全生产评价得分70分以下为不合格，7080分为合格，80分(含80分)以上为优良。不合格的施工企业不得进入下一阶段施工，应立即进行整改，符合安全生产条件方可施工。四本评价书一式两份，施工企业和监督部门各存一份。乐山市建设工程安全文明施工阶段评价表（施工准备阶段）编号： 工程概况工程名称建设地点建筑面积 结构类型层数开工日期竣工日
3、期建设单位负责人联系 电话施工单位 （公章）资质等级施工 合同号安全员项目经理联系 电话监理单位资质等级监理人员及证号项目总监注册证号安全生产条件检查 情况检查项目施工企业自评得分质安站检查情况质安站评价得分现场围档一图六牌10分三通及场地硬化20分现场文明施工措施20分办公生活设施10分施工组织设计20分现场平面布置10分安全施工费用协议10分检查结论施工企业自评总分质安站评价总分质安站评价等级不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ）质安站意见 （公章）安监员： 检查组负责人：施工单位自检日期 年 月 日质安站 检查日期 年 月 日乐山市建设工程安全文明施工阶段评价表（基础施工阶段）编号： 工程
4、概况工程名称建设地点建筑面积 结构类型层数形象进度建设单位负责人联系 电话施工单位 （公章）项目经理联系 电话监理单位项目总监联系 电话安全生产检查情况检查项目施工企业自评得分质安站检查情况质安站评价得分安全生产管理20分文明施工10分基坑防护25分施工用电20分垂直运输机械10分施工机具10分特种作业人员管理5分检查结论施工企业自评总分质安站评价总分质安站评价等级不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ）质安站意见 （公章）安监员： 检查组负责人：施工单位自检日期 年 月 日质安站 检查日期 年 月 日乐山市建设工程安全文明施工阶段评价表（主体施工阶段）编号： 工程概况工程名称建设地点建筑面积 结
5、构类型层数形象进度建设单位负责人联系 电话施工单位 （公章）项目经理联系 电话监理单位项目总监联系 电话安全生产检查情况检查项目施工企业自评得分质安站检查情况质安站评价得分安全生产管理10分文明施工5分脚手架20分模板工程10分三宝四口10分施工用电20分垂直运输机械10分施工机具10分特种作业人员管理5分检查结论施工企业自评总分质安站评价总分质安站评价等级不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ）质安站意见 （公章）安监员： 检查组负责人：施工单位自检日期 年 月 日质安站 检查日期 年 月 日乐山市建设工程安全文明施工阶段评价表（主体施工阶段）编号： 工程概况工程名称建设地点建筑面积 结构类型层
6、数形象进度建设单位负责人联系 电话施工单位 （公章）项目经理联系 电话监理单位项目总监联系 电话安全生产检查情况检查项目施工企业自评得分质安站检查情况质安站评价得分安全生产管理10分文明施工5分脚手架20分模板工程10分三宝四口10分施工用电20分垂直运输机械10分施工机具10分特种作业人员管理5分检查结论施工企业自评总分质安站评价总分质安站评价等级不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ）质安站意见 （公章）安监员： 检查组负责人：施工单位自检日期 年 月 日质安站 检查日期 年 月 日乐山市建设工程安全文明施工阶段评价表（装饰装修施工阶段）编号： 工程概况工程名称建设地点建筑面积 结构类型层数形
7、象进度建设单位负责人联系 电话施工单位 （公章）项目经理联系 电话监理单位项目总监联系 电话安全生产检查情况检查项目施工企业自评得分质安站检查情况质安站评价得分安全生产管理10分文明施工10分脚手架吊篮20分三宝四口15分施工用电20分垂直运输机械10分施工机具10分特种作业人员管理5分检查结论施工企业自评总分质安站评价总分质安站评价等级不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ）质安站意见 （公章）安监员： 检查组负责人：施工单位自检日期 年 月 日质安站 检查日期 年 月 日乐山市建设工程安全生产阶段评价表（综合评价表）编号： 表一工程概况工程名称建设地点建筑面积 结构类型层数开工日期竣工日期建设
8、单位负责人联系 电话施工单位 （公章）项目经理安全员监理单位项目总监联系 电话事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级施工单位自评意见序自检日期形象进度自检得分序 自检日期形象进度自检得分15263748各次评价平均分自评等级工程自评意见： （公章）法定代表人签名： 年 月 日 表二监理单位评价意见 （公章）法定代表人签名： 年 月 日建设单位评价意见 （公章）法定代表人签名： 年 月 日安监机构各次评价记录序号检查日期形象进度检查得分评价等级备注123456安全生产管理制度 审查情况各次评价 平均分工程总体评价意见工程总体评价等级： （公章）安监员： 检查组 监督站 监督站 负责人： 分管负责人： 站 长： 年 月 日乐山市建设工程施工安全评价申请表乐山市建设工程质量安全监督站：由我公司 承建的 工程项目现已施工至 阶段，工地现场已按照相关规范要求完善安全施工措施，具备安全生产条件，现申请 阶段安全评价。申请单位： （公章）项目经理： （签名）项目总监意见： 签 名： 建设方意见： 签 名： 送达人： 送达时间： 联系电话： 签收人： 签收时间： 联系电话：说明：本表一式两份，施工单位和监督部门各保存一份。第 22 页