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1、二年度洛阳市建设工程项目安全生产评价表（基础施工阶段）工 程 名 称：安全报监编号：施 工 单 位：填 报 日 期：洛阳市建设委员会监制名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 12 页 - - - - - - - - - 填表说明1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。2、 “安全管理”重点评价安全生产
2、责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食堂及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。3、各分项检查评分表均采用JGJ5999 标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ5999 评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程
3、安全监督机构（部门）各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 12 页 - - - - - - - - - 工程名称工程地址建设单位负责人电话监理单位负责人电话施工单位负责人电话分包单位负责人电话项目负责人项 目 负 责 人 证 书 及安全考核证书号电话安全负责人安全考核证书号电话项目监理负责人电话工程造价建筑面积结构层数开工时间计划竣工时间安全评价内容内容序号评价内容标准扣分 标准施工单位监理单位1 工程报监情况10 1、未办理报监手续扣10 分2、未办理
4、意外伤害保险扣10 分2 安全管理20 执行 JGJ5999 扣分标准及评分方法3 文明施工20 执行 JGJ5999 扣分标准及评分方法4 施工用电20 执行 JGJ5999 扣分标准及评分方法5 基坑支护15 执行 JGJ5999 扣分标准及评分方法6 施工机具10 执行 JGJ5999 扣分标准及评分方法7 安全帽安全带安全网5 1、 安全帽、安全带、安全网不符合标准每发现一处，扣1 分2、不戴安全帽或不正确佩带安全帽的有一人，扣1 分合计100 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - -
5、 - - - 第 3 页，共 12 页 - - - - - - - - - 施工单位自我评价意见负责人（签字）（盖章）年月日监理单位评价结论项目监理负责人（签字）（盖章）年月日建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案情况负责人（签字）（盖章）年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 12 页 - - - - - - - - - 二年度洛阳市建设工程项目安全生产评价表（结构、装饰施工阶段）工 程 名 称：安全报监编号：施 工 单 位：填
6、 报 日 期：洛阳市建设委员会监制名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 12 页 - - - - - - - - - 填表说明1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。2、各分项检查评分表均采用JGJ5999 标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表得分按JGJ5999 评分方法进行换算；
7、多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。3、安全管理资料达不到8 分，安全管理一项不得分。4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题， 提出改进意见。5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 12 页 - - - - - - -
8、 - - 工程名称施工单位开工时间形象进度分包单位项目负责人电话安全负责人电话安全评价内容内容标准分施工单位自评分监理单位评分内容标准分施工单位评分监理单位评分安全管理10 施工用电10 文明施工20 物料提升机与外用电梯10 脚手架10 塔吊10 模板工程10 起重吊装5 三宝、四口10 施工机具5 标准分100 企业自评总分监理单位总评分施工单位自我评价意见负责人（签字）（盖章）年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 12 页 - - - - - - -
9、 - - 监理单位评价结论项目监理负责人（签字）（盖章）年月日建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案情况负责人（签字）（盖章）年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 12 页 - - - - - - - - - 二年度洛阳市建设工程项目安全生产综合评价表工 程 名 称：建 设 单 位：监 理 单 位：施 工 单 位：安 监 部 门：填表时间：年月日洛阳市建设委员会监制名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - -
10、 - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 12 页 - - - - - - - - - 填表说明1、此表在工程竣工验收交付使用前，由施工企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，上报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）。2、 “安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况，可另外附页。“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况，由建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部
11、门）填写。3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综合评定。4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。5、此表填写时一式五份，评定等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各存一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 12 页 - - - - - - - - - 工程名称工程地点施工单位公司分公司（处）项目部层次、高度结构工程造价开工日期竣工日期安全
12、报监编号项目负责人姓名及安全考核证号安全负责人姓名及安全考核证号监督起止时间监理单位监理负责人姓名及证书号各次评价检查得分及简要情况序号内容应得分实得分简要情况1 基础施工阶段100 2 结构施工阶段100 3 装饰装修阶段100 4 （）阶段检查情况100 5 （）阶段检查情况100 6 （）阶段检查情况100 7 综合平均得分100 其它简要情况及评价意见创建安全文明工地情况工地受检及奖罚情况伤亡事故情况各阶段隐患整改情况其它名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 12 页 - - - - - - - - - 安全施工基本状况及企业自评等级自评等级负责人（签字）施工单位（盖章）年月日监理单位意见项目监理负责人（签字）监理单位（盖章）年月日建设单位意见负责人（签字）建设单位（盖章）年月日建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）综合评价结论负责人（签字）（盖章）年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 12 页 - - - - - - - - -