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1、学习行为态度评价问卷参考模板基本信息姓名周静性别女年龄35学历本科职称二级教师教龄16学科语文学段中段年级（班）四年级三班背景分析教学内容侧重对学生阅读习惯的检测。评价情境在什么学习情境下对学生的行为态度进行评定？（ 一堂课？一单元的课？一次活动？一项任务？）一次活动中。评价内容对学生哪些方面的行为态度进行评定？（内容？方法过程？师生关系？）阅读内容；阅读方法；友好的氛围下彼此促进。评定目的评价结果主要用于什么？（课前学情分析？了解课后达标情况？）培养读书兴趣。问卷/检核表设计小学学生课外阅读情况调查表 班级： 姓名： 日期： 此次调查问卷是为了真实地了解你目前的阅读兴趣和习惯，以便我们有针对
2、性地进行此方面的指导和训练，请你和家长一起认真如实地回答下列问题，谢谢！一、选择。（单选）1、对课外阅读的兴趣，你（ ）。A、喜欢 B、一般 C、不喜欢 D、说不清2、你完成作业后喜欢（ ）。 A、看电视 B、做家务 C、玩 D、看课外书3、你每天看课外书的时间有（ ）。 A、1小时以上 B、半小时 C、没有固定时间 D、几乎不看4、你们家拥有课外图书（ ）本。 A、50本以上 B、20本 C、10本 D、5本 D、几乎没有5、你平时喜欢看的课外书是（ ）。（可多选） A、漫画 B、故事 C、科幻 D、童话、 E、学习辅导书（如小学生作文之类）6、你每学期大约看（ ）本课外书。 A、1本 B、
3、35本 C、6本以上 D、几乎没看7、你认为进行课外阅读（ ）。 A、非常重要 B、很重要 C、无所谓 D、不需要8、你认为课外阅读是为了（ ）。 A、提高写作水平 B、提高学习成绩 C、丰富知识的积累 D、只是为了好玩9、家长对你看课外书的态度是（ ）。 A、很支持 B、不管 C、反对 D、不清楚10、阅读课外书时，你遇到不理解的地方会（ ）A、跳过 B、查字典 C、请教他人 D、不管11、阅读课外书，你通常采用的方式是（ ）A、一目十行，看过算过 B、只了解一下情节 C、能摘录好词佳句 D、做读书笔记或批注12、你要买课外书，父母会同意吗？（ ）A、不同意 B、同意，只要提要求 C、要看书
4、的类型，会选择地给购买13、你父母平时在家看书吗？（ ）A、从来不看 B、有时看一会儿 C、非常喜欢 14、你父母的文化程度是：父（ ） 母（ ）A、小学 B、初中 C、高中 D、大学 15、你阅读课外书的目的是（ ）A、提高语文水平 B、增长见识 C、 休闲娱乐 D、学会做人和处世16、你是什么样的阅读态度呢？（ ）A、读课外书会影响学习B、好玩，消磨时间C、读课外书扩大知识面、提高成绩D、说不清17、你阅读的课外书来源于（ ）A、自己买的 B、家长买的 C、图书馆、阅览室里借的 D、同学、朋友那里借的 18、你读课外书，是因为（ ）A、自己喜欢 B、爸爸妈妈的要求 C、老师的要求 D、说不
5、清19、你对一本书产生兴趣的原因是什么？（ ）A、书名很有趣 B、封面、插图有趣 C、同学、老师介绍的 D、书的内容很好20、你认为读课外书会妨碍学习吗？（ ）A、会 B、不会 C、说不清21、你平时读书有计划吗？（ ）A、没有计划 B、有时有计划 C、经常有计划22、当读完一本书后，你能说出它的主要意思吗？（ ）A、说不出来 B、只能说出一点 C、能说出大部分的内容23、你写过阅读心得或读书摘抄笔记吗？（ ）A、从来不写 B、有时会写 C、经常写24、读到不懂的地方，你一定把它弄明白吗？（ ）A、没有弄明白 B、感兴趣的就弄明白 C、所有的都弄明白25、你经常和同学交流课外读书的情况吗？（
6、）A、从不交流 B、有时交流 C、经常交流26、你父母会经常督促你进行课外阅读吗？（ ）A、经常督促 B、偶尔提醒 C、从来不管27、你觉得影响你课外阅读的最大障碍是什么？（ ）A、功课太多 B、书价太贵 C、父母反对 D、其它原因 二、你对语文课外阅读有哪些看法、意见或建议？请按以下几方面填写。对学校： 对老师： 对家长： 对自己：附1：积极行为评价单示例请你阅读每项表述，并依据自己对表述的认可程度在表格中的相应位置画“”编号评价项（用第一人称的陈述句）A非常同意B比较同意C不确定D比较不同意E非常不同意举例1这堂课我会积极举手争取回答问题举例2我独立完成了本课的作业题1234567小计总计注：如需量化可以将A赋分5分，B赋分4分，C赋分5分，D赋分5分，E赋分5分附2：消极行为评价单示例请你阅读每项表述，并依据自己对表述的认可程度在表格中的相应位置画“”编号评价项（用第一人称的陈述句）A非常同意B比较同意C不确定D比较不同意E非常不同意举例我这堂课没有注意听讲举例课堂讨论时我一言不发1234567小计总计（注：如需量化可以将A赋分1分，B赋分2分，C赋分3分，D赋分4分，E赋分5分）