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1、1NIPPV的基本工作程序1.合适的工作/监护条件2.掌握适应症和禁忌症3.患者的教育4.体位(头高30度以上）5.选择和试配带合适的连接器6.选择呼吸机7.开动和连接呼吸机，参数的初始化和连接患者8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）9.严密的监护（漏气，咳痰等）10.治疗的时间和疗程11.防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）第1页/共59页21.建立开展NIPPV的基础条件人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等场地（ICU，普通病房，人员/病人比例）设备（呼吸机及配件）监护和紧急插管的条件第2页/共59页3NPPV 应用时机第3
2、页/共59页NIPPV在呼吸衰竭中的地位4第4页/共59页5无创通气与有创通气在临床应用方面的关系相互补充而不是相互代替第5页/共59页2.无创通气的适应症和禁忌症第6页/共59页NIPPV应用指征多种疾病引起的呼吸衰竭：COPD急性发作I型呼吸衰竭（心源性肺水肿，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征）手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病辅助脱机和拨管后的呼吸衰竭哮喘及低通气综合征胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍睡眠呼吸暂停综合征呼吸康复治疗7第7页/共59页8无创通气的禁忌症心跳呼吸停止/自主呼吸微弱昏迷不合作合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）误吸可能性高面部创伤/
3、术后/畸形气道分泌物多/排痰障碍近期上腹部手术后严重感染上气道机械性阻塞极度紧张严重低氧血症（PaO245/PH16%,Ph7.30,PaO2 40mmHg)第28页/共59页297.初使参数设置第29页/共59页NPPV常用的通气参数的参考值n n参数参数参数参数n n常用值常用值常用值常用值n n潮气量潮气量潮气量潮气量n n6 612 ml/kg12 ml/kgn n呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率n n16163030次次次次/min/minn n吸气流量吸气流量吸气流量吸气流量n n自动调节或递减型，峰值：自动调节或递减型，峰值：自动调节或递减型，峰值：自动调节或递减型，峰值：404
4、060L/60L/分（排除漏气量后）分（排除漏气量后）分（排除漏气量后）分（排除漏气量后）n n吸气时间吸气时间吸气时间吸气时间n n0.80.81.2 s1.2 sn n吸气压力吸气压力吸气压力吸气压力n n101025 cm H25 cm H2 2OOn n呼气压力呼气压力呼气压力呼气压力(PEEP)(PEEP)n n依患者情况而定依患者情况而定依患者情况而定依患者情况而定(常用：常用：常用：常用：4 45 cm H2O5 cm H2O，型呼吸衰竭时需要增加型呼吸衰竭时需要增加型呼吸衰竭时需要增加型呼吸衰竭时需要增加)n n持续气道内正压持续气道内正压持续气道内正压持续气道内正压（CPAP
5、CPAP）n n6 610 cm H10 cm H2 2OO第30页/共59页12、无创呼吸机使用过程中常见问题的解决第31页/共59页 无创呼吸机使用中常见问题及处理 呼吸困难症状加重 同步不良 低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显第32页/共59页（一）呼吸困难症状加重的常见原因1.精神紧张、恐惧2.EPAP盲目过高，影响血流动力学 (II型呼衰建议5cmH2O,I型呼衰可适当增加）3.支持压力不足、连接错误 （PS太低，未放置漏气孔/堵塞）4.可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸第33页/共59页呼吸困难症状加重的处理 加强病人辅导和训练 仔细查体排除禁忌证 适当调整呼吸机参数第
6、34页/共59页（二）同步不良的常见原因和处理 患者精神紧张 漏气过大 RR设置过快 机器故障34第35页/共59页（三）低氧血症改善不明显的常见原因EPAP？氧源？氧流量或吸入氧浓度？分泌物？治疗时间？其它措施？第36页/共59页 低氧血症改善不明显的处理 适当提高EPAP水平，改善氧合，增大 FRC EPAP提高时必须提高时必须同 时提高 IPAP 提高吸入氧流量和浓度 延长治疗时间 调整其它治疗措施 第37页/共59页（四）CO2潴留改善不明显的常见原因 漏气量及死腔-重复呼吸过多 分泌物？治疗时间？第38页/共59页CO2潴留改善不明显的处 增大PS 抵消PEEPi 适当增大漏气量：打
7、开鼻罩的所有开口或 适当松动鼻罩，采用PEV排气阀减少死腔 合理设置EPAP水平 痰液处理第39页/共59页 五五、常见的报警原因及处理常见的报警原因及处理 漏气：密闭不良、接头脱落 氧源不足 人机对抗 机器故障第40页/共59页NPPV应用于急性呼吸衰竭中建议监测的项目项目项目项目项目 工具工具工具工具 临床临床临床临床 神志神志 呼吸困难呼吸困难 呼吸频率呼吸频率 呼吸窘迫呼吸窘迫 面罩舒适程度面罩舒适程度 对呼吸机设置的依从性对呼吸机设置的依从性 生命体征生命体征 Kelly and MatthayKelly and Matthay评分评分,Glasgow,Glasgow昏迷评分昏迷评分
8、BorgBorg评分评分,视觉模拟评分法视觉模拟评分法临床，呼吸机监测临床，呼吸机监测辅助呼吸肌动用，腹部矛盾运动辅助呼吸肌动用，腹部矛盾运动临床临床临床临床临床和床旁监护临床和床旁监护生理生理生理生理 动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 动脉血气动脉血气 动脉血压动脉血压 心电图心电图通气参数通气参数 脉搏血氧测定法脉搏血氧测定法动脉血检测动脉血检测临床，无创监测临床，无创监测呼吸机监测呼吸机监测呼吸机设置呼吸机设置呼吸机设置呼吸机设置漏气漏气 人机同步性人机同步性 参数设置参数设置 临床，呼吸机监测临床，呼吸机监测临床，呼吸机监测临床，呼吸机监测呼吸机监测呼吸机监测 第41页/共59页呼吸机的选
9、用同步性能-全自动吸呼转换 （最好同时具备压力上升时间、呼气阈值可调）动力来源-电动，涡轮性能最大压力，最大漏气补偿能力（OSA20cmH2O,COPD20-30cmH2O)模式选择 (OSACPAP/S,COPD-S/T)监测和报警 (近心端压力监测-IPAP,EPAP,VT,LEAK)FlotonST20/25/33第42页/共59页第43页/共59页第44页/共59页第45页/共59页第46页/共59页第47页/共59页第48页/共59页 较低的I-SLOP值（1-3）可快速升高压力而产生较高的流速，与病人较强的通气需求相协调;较高的I-SLOP值（4-6）可令气道压缓慢上升，而不至于使
10、大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的组织产生应力。第49页/共59页第50页/共59页第51页/共59页 无偿双水平压力支持通气时，呼吸机需保持吸气压力恒定，当病人吸气流速减少到最高峰流速的某一百分比时吸气停止，呼气开始。E-SENS决定病人吸气与呼气间的切换。增加E-SENS值将延长吸气时间，获得较大的潮气量。例如某一病人需要更多的供气或较长的吸气时间，常规E-SENS设在3档（=25%峰流速）可能会造成吸气时间提前，在这种情形下，较大的E-SENS如5档（=15%峰流速）能使病人更舒适些。概念概念第52页/共59页1=40%，2=30%3=25%,4=20%5=15%，6=10%第53页/共59页COPD病人则相反，其E-SENS设定值可能要小于3档，让病人较早开始呼气。第54页/共59页第55页/共59页第56页/共59页第57页/共59页第58页/共59页感谢您的观看！第59页/共59页