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1、会计学1无创通气临床应用无创通气临床应用(yngyng)流程流程第一页，共59页。2NIPPV的基本工作(gngzu)程序1.1.合适的工作合适的工作合适的工作合适的工作/监护条件监护条件监护条件监护条件2.2.掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症3.3.患者的教育患者的教育患者的教育患者的教育4.4.体位体位体位体位(头高头高头高头高3030度以上）度以上）度以上）度以上）5.5.选选选选择择择择(xu(xu nz)nz)和和和和试试试试配配配配带带带带合适的连接器合适的连接器合适的连接器合适的连接器6.6.选择选择选择选择(xu(xu nz)nz)呼吸机
2、呼吸机呼吸机呼吸机7.7.开开开开动动动动和和和和连连连连接接接接呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机，参参参参数数数数的的的的初初初初始始始始化化化化和和和和连接患者连接患者连接患者连接患者8.8.逐逐逐逐渐渐渐渐增增增增加加加加辅辅辅辅助助助助通通通通气气气气的的的的压压压压力力力力和和和和容容容容量量量量(适适适适应应应应过程）过程）过程）过程）9.9.严密的监护（漏气严密的监护（漏气严密的监护（漏气严密的监护（漏气(lu q)(lu q)，咳痰等），咳痰等），咳痰等），咳痰等）10.10.治疗的时间和疗程治疗的时间和疗程治疗的时间和疗程治疗的时间和疗程11.11.防治并发症和不良反应防治并发症和不
3、良反应防治并发症和不良反应防治并发症和不良反应12.12.辅助治疗（湿化，排痰等）辅助治疗（湿化，排痰等）辅助治疗（湿化，排痰等）辅助治疗（湿化，排痰等）第1页/共59页第二页，共59页。31.建立开展(kizhn)NIPPV的基础条件n n人员培训（专业组，医生人员培训（专业组，医生(yshng)，呼吸治疗师，护士），呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等操作，监护等n n场地（场地（ICU，普通病房，人员，普通病房，人员/病人比例）病人比例）n n设备（呼吸机及配件）设备（呼吸机及配件）n n监护和紧急插管的条件监护和紧急插管的条件第2页/共59
4、页第三页，共59页。4NPPV 应用应用(yngyng)时机时机第3页/共59页第四页，共59页。NIPPV在呼吸衰竭中的地位在呼吸衰竭中的地位(dwi)5第4页/共59页第五页，共59页。6无创通气与有创通气在临床应用方面无创通气与有创通气在临床应用方面的关系的关系(gun x)相互补充相互补充而不是而不是相互代替相互代替第5页/共59页第六页，共59页。2.无创通气(tng q)的适应症和禁忌症第6页/共59页第七页，共59页。NIPPV应用应用(yngyng)指征指征n n多种疾病多种疾病多种疾病多种疾病(jbng)(jbng)引起的呼吸衰竭：引起的呼吸衰竭：引起的呼吸衰竭：引起的呼吸衰
5、竭：n nCOPDCOPD急性发作急性发作急性发作急性发作n nI I型呼吸衰竭（心源性肺水肿，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征）型呼吸衰竭（心源性肺水肿，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征）型呼吸衰竭（心源性肺水肿，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征）型呼吸衰竭（心源性肺水肿，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征）n n手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭n n神经肌肉疾病神经肌肉疾病神经肌肉疾病神经肌肉疾病(jbng)(jbng)n n辅助脱机和拨管后的呼吸衰竭辅助脱机和拨管后的呼吸衰竭辅助脱机和拨管后的呼吸衰竭辅助脱机和拨管后的呼吸衰竭n n哮喘及低通气综合征哮喘及低通气综合征哮喘及
6、低通气综合征哮喘及低通气综合征n n胸廓疾病胸廓疾病胸廓疾病胸廓疾病(jbng)(jbng)引起的限制性通气功能障碍引起的限制性通气功能障碍引起的限制性通气功能障碍引起的限制性通气功能障碍n n睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征n n呼吸康复治疗呼吸康复治疗呼吸康复治疗呼吸康复治疗8第7页/共59页第八页，共59页。9无创通气(tng q)的禁忌症n n心跳呼吸停止心跳呼吸停止心跳呼吸停止心跳呼吸停止/自主呼吸微弱昏迷自主呼吸微弱昏迷自主呼吸微弱昏迷自主呼吸微弱昏迷n n不合作不合作不合作不合作n n合合合合并并并并其其其其他他他他器器器器官官官官功功功功
7、能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭（血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学不不不不稳稳稳稳定定定定，消消消消化化化化道道道道大出血大出血大出血大出血/穿孔，严重脑部疾病等）穿孔，严重脑部疾病等）穿孔，严重脑部疾病等）穿孔，严重脑部疾病等）n n误吸可能性高误吸可能性高误吸可能性高误吸可能性高n n面部创伤面部创伤面部创伤面部创伤/术后术后术后术后/畸形畸形畸形畸形n n气道分泌物多气道分泌物多气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍排痰障碍排痰障碍n n近期上腹部手术后近期上腹部手术后近期上腹部手术后近期上腹部手术后n n严重感染严重感染严重感染严重感染n n上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞上气道机
8、械性阻塞上气道机械性阻塞(z(z s)s)n n极度紧张极度紧张极度紧张极度紧张n n严重低氧血症（严重低氧血症（严重低氧血症（严重低氧血症（PaO245/PH7.2)PaO245/PH16%,Ph7.30,PaO2 40mmHg)第28页/共59页第二十九页，共59页。307.初使参数设置第29页/共59页第三十页，共59页。NPPV常用的通气常用的通气(tng q)参数的参数的参考值参考值n n参数参数参数参数n n常用值常用值常用值常用值n n潮气量潮气量潮气量潮气量n n6 612 ml/kg12 ml/kgn n呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率n n16163030次次次次/min/
9、minn n吸气流量吸气流量吸气流量吸气流量n n自动调节或递减型，峰值：自动调节或递减型，峰值：自动调节或递减型，峰值：自动调节或递减型，峰值：404060L/60L/分（排除漏气量后）分（排除漏气量后）分（排除漏气量后）分（排除漏气量后）n n吸气时间吸气时间吸气时间吸气时间n n0.80.81.2 s1.2 sn n吸气压力吸气压力吸气压力吸气压力n n101025 cm H25 cm H2 2OOn n呼呼呼呼气气气气压压压压力力力力(PEEP)(PEEP)n n依患者情况而定依患者情况而定依患者情况而定依患者情况而定(常用：常用：常用：常用：4 45 cm H2O5 cm H2O，型
10、呼吸衰竭时需要增加型呼吸衰竭时需要增加型呼吸衰竭时需要增加型呼吸衰竭时需要增加)n n持续气道内正压持续气道内正压持续气道内正压持续气道内正压（CPAPCPAP）n n6 610 cm H10 cm H2 2OO第30页/共59页第三十一页，共59页。12、无创呼吸机使用(shyng)过程中常见问题的解决第31页/共59页第三十二页，共59页。无创呼吸机使用无创呼吸机使用(sh(shyng)yng)中常见问中常见问题及处理题及处理 呼吸困难症状加重 同步(tngb)不良 低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显第32页/共59页第三十三页，共59页。（一）呼吸困难（一）呼吸困难(h x kn
11、nn)(h x kn nn)症状加重的常见原症状加重的常见原因因1.精神紧张、恐惧(kngj)EPAP盲目过高，影响血流动力学 (II型呼衰建议5cmH2O,I型呼衰可适当增加）3.支持压力不足、连接错误 （PS太低，未放置漏气孔/堵塞）4.可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸第33页/共59页第三十四页，共59页。呼吸困难症状加重的处理呼吸困难症状加重的处理 加强病人辅导和训练加强病人辅导和训练(xnlin)(xnlin)仔细查体排除禁忌证仔细查体排除禁忌证 适当调整呼吸机参数适当调整呼吸机参数第34页/共59页第三十五页，共59页。（二）同步（二）同步(tngb)(tngb)不良的常见
12、原因和处不良的常见原因和处理理 患者精神紧张 漏气(lu q)过大 RR设置过快 机器故障34第35页/共59页第三十六页，共59页。（三）低氧血症改善(gishn)不明显的常见原因EPAP？氧源？氧流量或吸入氧浓度？分泌物？治疗(zhlio)时间？其它措施？第36页/共59页第三十七页，共59页。低氧血症改善不明显的处理低氧血症改善不明显的处理低氧血症改善不明显的处理低氧血症改善不明显的处理 适当提高适当提高适当提高适当提高EPAPEPAP水平，改善氧合，增大水平，改善氧合，增大水平，改善氧合，增大水平，改善氧合，增大 FRC FRC EPAP EPAP提高时必须同提高时必须同提高时必须同提
13、高时必须同 时提高时提高时提高时提高 IPAP IPAP 提高吸入氧流量和浓度提高吸入氧流量和浓度提高吸入氧流量和浓度提高吸入氧流量和浓度 延长治疗时间延长治疗时间延长治疗时间延长治疗时间(shjin)(shjin)调整其它治疗措施调整其它治疗措施调整其它治疗措施调整其它治疗措施 第37页/共59页第三十八页，共59页。（四）（四）CO2CO2潴留改善不明显的常见潴留改善不明显的常见(chn(chn jin)jin)原因原因 漏气(lu q)量及死腔-重复呼吸过多 分泌物？治疗时间？第38页/共59页第三十九页，共59页。CO2CO2潴留改善不明显的处潴留改善不明显的处 增大增大PSPS 抵消
14、抵消PEEPiPEEPi 适当增大漏气量：适当增大漏气量：打开鼻罩的所有开口或打开鼻罩的所有开口或 适当松动鼻罩，适当松动鼻罩，采用采用(c(ciyng)PEViyng)PEV排气阀减少死腔排气阀减少死腔 合理设置合理设置EPAPEPAP水平水平 痰液处理痰液处理第39页/共59页第四十页，共59页。五、五、常见的报警原因及处理常见的报警原因及处理(chl)漏气：密闭不良、接头漏气：密闭不良、接头脱落脱落 氧源不足氧源不足 人机对抗人机对抗 机器故障机器故障第40页/共59页第四十一页，共59页。NPPVNPPV应用于急性呼吸衰竭中建议应用于急性呼吸衰竭中建议应用于急性呼吸衰竭中建议应用于急性
15、呼吸衰竭中建议(jiny)(jiny)监测监测监测监测的项目的项目的项目的项目项目项目项目项目 工具工具工具工具 临床临床临床临床 神志神志 呼吸困难呼吸困难 呼吸频率呼吸频率 呼吸窘迫呼吸窘迫 面罩舒适程度面罩舒适程度 对呼吸机设置的依从性对呼吸机设置的依从性 生命体征生命体征 Kelly and MatthayKelly and Matthay评分评分,Glasgow,Glasgow昏迷评分昏迷评分BorgBorg评分评分,视觉模拟评分法视觉模拟评分法临床，呼吸机监测临床，呼吸机监测辅助呼吸肌动用，腹部矛盾运动辅助呼吸肌动用，腹部矛盾运动临床临床临床临床临床和床旁监护临床和床旁监护生理生理
16、生理生理 动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 动脉血气动脉血气 动脉血压动脉血压 心电图心电图通气参数通气参数 脉搏血氧测定法脉搏血氧测定法动脉血检测动脉血检测临床，无创监测临床，无创监测呼吸机监测呼吸机监测呼吸机设置呼吸机设置呼吸机设置呼吸机设置漏气漏气 人机同步性人机同步性 参数设置参数设置 临床，呼吸机监测临床，呼吸机监测临床，呼吸机监测临床，呼吸机监测呼吸机监测呼吸机监测 第41页/共59页第四十二页，共59页。呼吸机的选用呼吸机的选用(xunyng)n n同步性能同步性能同步性能同步性能-全自动吸呼转换全自动吸呼转换全自动吸呼转换全自动吸呼转换n n （最好同时具备压力上升时间、呼（最好同
17、时具备压力上升时间、呼（最好同时具备压力上升时间、呼（最好同时具备压力上升时间、呼气阈值可调）气阈值可调）气阈值可调）气阈值可调）n n动力来源动力来源动力来源动力来源-电动，涡轮性能电动，涡轮性能电动，涡轮性能电动，涡轮性能n n最大压力，最大漏气补偿能力最大压力，最大漏气补偿能力最大压力，最大漏气补偿能力最大压力，最大漏气补偿能力n n（OSA20cmH2O,COPD20-OSA20cmH2O,COPD20-30cmH2O)30cmH2O)n n模式选择模式选择模式选择模式选择(xu(xu nz)nz)n n (OSACPAP/S,COPD-S/T)(OSACPAP/S,COPD-S/T)
18、n n监测和报警监测和报警监测和报警监测和报警n n (近心端压力监测近心端压力监测近心端压力监测近心端压力监测-IPAP,EPAP,VT,LEAK)IPAP,EPAP,VT,LEAK)FlotonST20/25/33第42页/共59页第四十三页，共59页。第43页/共59页第四十四页，共59页。第44页/共59页第四十五页，共59页。第45页/共59页第四十六页，共59页。第46页/共59页第四十七页，共59页。第47页/共59页第四十八页，共59页。第48页/共59页第四十九页，共59页。较低的I-SLOP值（1-3）可快速升高压力而产生较高的流速，与病人较强的通气需求相协调;较高的I-S
19、LOP值（4-6）可令气道压缓慢上升，而不至于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀(png zhng)而与顺应性差的组织产生应力。第49页/共59页第五十页，共59页。第50页/共59页第五十一页，共59页。第51页/共59页第五十二页，共59页。无偿双水平压力支持通气时，呼吸机需保持吸气压力恒定，当病人吸气流速减少到最高峰流速的某一百分比时吸气停止，呼气(h q)开始。E-SENS决定病人吸气与呼气(h q)间的切换。增加E-SENS值将延长吸气时间，获得较大的潮气量。例如某一病人需要更多的供气或较长的吸气时间，常规E-SENS设在3档（=25%峰流速）可能会造成吸气时间提前，在这种情形下，较大的E-SENS如5档（=15%峰流速）能使病人更舒适些。概念概念(ginin)第52页/共59页第五十三页，共59页。1=40%，2=30%3=25%,4=20%5=15%，6=10%第53页/共59页第五十四页，共59页。n nCOPD病人(bngrn)则相反，其E-SENS设定值可能要小于3档，让病人(bngrn)较早开始呼气。第54页/共59页第五十五页，共59页。第55页/共59页第五十六页，共59页。第56页/共59页第五十七页，共59页。第57页/共59页第五十八页，共59页。第58页/共59页第五十九页，共59页。