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1、无创通气临床应用程序2NIPPV的基本工作程序1.1.合适的工作合适的工作合适的工作合适的工作/监护条件监护条件监护条件监护条件2.2.掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症3.3.患者的教育患者的教育患者的教育患者的教育4.4.体位体位体位体位(头高头高头高头高3030度以上）度以上）度以上）度以上）5.5.选选选选择择择择和和和和试试试试配配配配带带带带合合合合适适适适的的的的连连连连接接接接器器器器6.6.选择呼吸机选择呼吸机选择呼吸机选择呼吸机7.7.开开开开动动动动和和和和连连连连接接接接呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机，参参参参数数数数的的的的初初初初始始
2、始始化化化化和连接患者和连接患者和连接患者和连接患者8.8.逐逐逐逐渐渐渐渐增增增增加加加加辅辅辅辅助助助助通通通通气气气气的的的的压压压压力力力力和和和和容容容容量量量量(适应过程）适应过程）适应过程）适应过程）9.9.严密的监护（漏气，咳痰等）严密的监护（漏气，咳痰等）严密的监护（漏气，咳痰等）严密的监护（漏气，咳痰等）10.10.治疗的时间和疗程治疗的时间和疗程治疗的时间和疗程治疗的时间和疗程11.11.防治并发症和不良反应防治并发症和不良反应防治并发症和不良反应防治并发症和不良反应12.12.辅助治疗（湿化，排痰等）辅助治疗（湿化，排痰等）辅助治疗（湿化，排痰等）辅助治疗（湿化，排痰等
3、）31.建立开展NIPPV的基础条件n n人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等监护等n n场地（场地（ICU，普通，普通病房，人员病房，人员/病人比例）病人比例）n n设备（呼吸机及配件）设备（呼吸机及配件）n n监护和紧急插管的条件监护和紧急插管的条件4NPPV 应用时机应用时机NIPPV在呼吸衰竭中的地位在呼吸衰竭中的地位56无创通气与有创通气在临床应用无创通气与有创通气在临床应用方面的关系方面的关系相互补充相互补充而不是而不是相互代替相互代替2.无创通气的适应症和禁忌症N
4、IPPV应用指征应用指征n n多种疾病引起的呼吸衰竭：多种疾病引起的呼吸衰竭：多种疾病引起的呼吸衰竭：多种疾病引起的呼吸衰竭：COPDCOPD急性发作急性发作I I型呼吸衰竭（心源性肺水肿，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综型呼吸衰竭（心源性肺水肿，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征）合征）手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病神经肌肉疾病辅助脱机和拨管后的呼吸衰竭辅助脱机和拨管后的呼吸衰竭哮喘及低通气综合征哮喘及低通气综合征胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征呼吸康复治疗呼吸康复治疗89无创通气的禁忌症n n心跳呼吸停止心跳呼吸停止心跳呼
5、吸停止心跳呼吸停止/自主呼吸微弱昏迷自主呼吸微弱昏迷自主呼吸微弱昏迷自主呼吸微弱昏迷n n不合作不合作不合作不合作n n合合合合并并并并其其其其他他他他器器器器官官官官功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭（血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学不不不不稳稳稳稳定定定定，消消消消化化化化道道道道大出血大出血大出血大出血/穿孔，严重脑部疾病等）穿孔，严重脑部疾病等）穿孔，严重脑部疾病等）穿孔，严重脑部疾病等）n n误吸可能性高误吸可能性高误吸可能性高误吸可能性高n n面部创伤面部创伤面部创伤面部创伤/术后术后术后术后/畸形畸形畸形畸形n n气道分泌物多气道分泌物多气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排
6、痰障碍排痰障碍排痰障碍n n近期上腹部手术后近期上腹部手术后近期上腹部手术后近期上腹部手术后n n严重感染严重感染严重感染严重感染n n上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞n n极度紧张极度紧张极度紧张极度紧张n n严重低氧血症（严重低氧血症（严重低氧血症（严重低氧血症（PaO245/PH7.2)PaO245/PH16%,Ph7.30,PaO2 40mmHg)16%,Ph7.30,PaO2 40mmHg)307.初使参数设置NPPV常用的通气参数的参考值常用的通气参数的参考值n n参数参数参数参数n n常用常用常用常用值值值值n n潮气量潮气量潮气量潮气量n n6
7、612 ml/kg12 ml/kgn n呼吸呼吸呼吸呼吸频频频频率率率率n n16163030次次次次/min/minn n吸气流量吸气流量吸气流量吸气流量n n自自自自动调节动调节动调节动调节或或或或递递递递减型，峰减型，峰减型，峰减型，峰值值值值：404060L/60L/分（排除漏气量后）分（排除漏气量后）分（排除漏气量后）分（排除漏气量后）n n吸气吸气吸气吸气时间时间时间时间n n0.80.81.2 s1.2 sn n吸气吸气吸气吸气压压压压力力力力n n101025 cm H25 cm H2 2OOn n呼气呼气呼气呼气压压压压力力力力(PEEP)(PEEP)n n依患者情况而定依患
8、者情况而定依患者情况而定依患者情况而定(常用：常用：常用：常用：4 45 cm H2O5 cm H2O，型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭时时时时需要增加需要增加需要增加需要增加)n n持持持持续续续续气道内正气道内正气道内正气道内正压压压压（CPAPCPAP）n n6 610 cm H10 cm H2 2OO12、无创呼吸机使用过程中常见问题的解决 无创呼吸机使用中常见问题及处理 呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重 同步不良同步不良 低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显潴留改善不明显（一）呼吸困难症状加重的常见原因1.精神紧张、恐惧2.EPAP盲目过高，影响血流动力
9、学 (II型呼衰建议5cmH2O,I型呼衰可适当增加）3.支持压力不足、连接错误 （PS太低，未放置漏气孔/堵塞）4.可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸呼吸困难症状加重的处理 加强病人辅导和训练加强病人辅导和训练 仔细查体排除禁忌证仔细查体排除禁忌证 适当调整呼吸机参数适当调整呼吸机参数（二）同步不良的常见原因和处理 患者精神紧张 漏气过大 RR设置过快 机器故障34（三）低氧血症改善不明显的常见原因三）低氧血症改善不明显的常见原因EPAP？氧源？氧流量或吸入氧浓度？分泌物？治疗时间？其它措施？低氧血症改善不明显的处理低氧血症改善不明显的处理 适当提高适当提高适当提高适当提高EPAPEP
10、AP水平，改善氧合，增大水平，改善氧合，增大水平，改善氧合，增大水平，改善氧合，增大 FRCFRC EPAPEPAP提高提高提高提高时时时时必必必必须须须须同同同同 时提高时提高时提高时提高 IPAP IPAP 提高吸入氧流量和浓度提高吸入氧流量和浓度提高吸入氧流量和浓度提高吸入氧流量和浓度 延长治疗时间延长治疗时间延长治疗时间延长治疗时间 调整其它治疗措施调整其它治疗措施调整其它治疗措施调整其它治疗措施 （四）CO2潴留改善不明显的常见原因 漏气量及死腔漏气量及死腔-重复呼吸过多重复呼吸过多 分泌物？分泌物？治疗时间？治疗时间？CO2潴留改善不明显的处 增大增大PSPS 抵消抵消PEEPiP
11、EEPi 适当增大漏气量：适当增大漏气量：打开鼻罩的所有开口或打开鼻罩的所有开口或 适当松动鼻罩，适当松动鼻罩，采用采用PEVPEV排气阀减少死腔排气阀减少死腔 合理设置合理设置EPAPEPAP水平水平 痰痰液液处理处理 五五、常见的报警原因及处理常见的报警原因及处理 漏气：密闭不良、接头脱落漏气：密闭不良、接头脱落 氧源不足氧源不足 人机对抗人机对抗 机器故障机器故障NPPVNPPV应用于急性呼吸衰竭中建议监测的项目应用于急性呼吸衰竭中建议监测的项目应用于急性呼吸衰竭中建议监测的项目应用于急性呼吸衰竭中建议监测的项目项目项目项目项目 工具工具工具工具 临床临床临床临床 神志神志 呼吸困难呼吸
12、困难 呼吸频率呼吸频率 呼吸窘迫呼吸窘迫 面罩舒适程度面罩舒适程度 对呼吸机设置的依从性对呼吸机设置的依从性 生命体征生命体征 Kelly and MatthayKelly and Matthay评分评分,Glasgow,Glasgow昏迷评分昏迷评分BorgBorg评分评分,视觉模拟评分法视觉模拟评分法临床，呼吸机监测临床，呼吸机监测辅助呼吸肌动用，腹部矛盾运动辅助呼吸肌动用，腹部矛盾运动临床临床临床临床临床和床旁监护临床和床旁监护生理生理生理生理 动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 动脉血气动脉血气 动脉血压动脉血压 心电图心电图通气参数通气参数 脉搏血氧测定法脉搏血氧测定法动脉血检测动脉血检测
13、临床，无创监测临床，无创监测呼吸机监测呼吸机监测呼吸机设置呼吸机设置呼吸机设置呼吸机设置漏气漏气 人机同步性人机同步性 参数设置参数设置 临床，呼吸机监测临床，呼吸机监测临床，呼吸机监测临床，呼吸机监测呼吸机监测呼吸机监测 呼吸机的选用呼吸机的选用n n同步性能同步性能同步性能同步性能-全自动吸呼转换全自动吸呼转换全自动吸呼转换全自动吸呼转换 （最好同时具备压力上升时间、呼气阈（最好同时具备压力上升时间、呼气阈（最好同时具备压力上升时间、呼气阈（最好同时具备压力上升时间、呼气阈值可调）值可调）值可调）值可调）n n动力来源动力来源动力来源动力来源-电动，涡轮性能电动，涡轮性能电动，涡轮性能电动
14、，涡轮性能n n最大压力，最大漏气补偿能力最大压力，最大漏气补偿能力最大压力，最大漏气补偿能力最大压力，最大漏气补偿能力n n（OSAOSA20cmH2O,COPD20cmH2O,COPD20-20-30cmH2O)30cmH2O)n n模式选择模式选择模式选择模式选择n n (OSA(OSACPAP/S,COPD-S/T)CPAP/S,COPD-S/T)n n监测和报警监测和报警监测和报警监测和报警n n (近心端压力监测近心端压力监测近心端压力监测近心端压力监测-IPAP,EPAP,VT,LEAK)IPAP,EPAP,VT,LEAK)FlotonST20/25/33 较低的I-SLOP值（
15、1-3）可快速升高压力而产生较高的流速，与病人较强的通气需求相协调;较高的I-SLOP值（4-6）可令气道压缓慢上升，而不至于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的组织产生应力。无偿双水平压力支持通气时，呼吸机需保持吸气压力恒定，当病人吸气流速减少到最高峰流速的某一百分比时吸气停止，呼气开始。E-SENS决定病人吸气与呼气间的切换。增加E-SENS值将延长吸气时间，获得较大的潮气量。例如某一病人需要更多的供气或较长的吸气时间，常规E-SENS设在3档（=25%峰流速）可能会造成吸气时间提前，在这种情形下，较大的E-SENS如5档（=15%峰流速）能使病人更舒适些。概念概念1=40%，2=30%3=25%,4=20%5=15%，6=10%n nCOPD病人则相反，其E-SENS设定值可能要小于3档，让病人较早开始呼气。