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1、 SOAPIE程序分诊程序分诊 2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1 1主要内容n n急诊就诊分区急诊就诊分区n n分诊区的设置分诊区的设置n n分诊作用分诊作用n n分诊程序（分诊程序（分诊程序（分诊程序（SOAPIESOAPIE程序分诊）程序分诊）程序分诊）程序分诊）n n评估使用工具评估使用工具评估使用工具评估使用工具n n常见危重病情判断常见危重病情判断常见危重病情判断常见危重病情判断n n分诊标准规定分诊标准规定n n分诊质量控制分诊质量控制n n分诊护士应具备的基本素质分诊护士应具备的基本素质2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2 2一、急诊就诊分
2、区：抢救区抢救区：对即刻有生命危险的急危重病 人，不经挂号、分诊，即刻送到抢 救室展开抢救危重病就诊区危重病就诊区：主要适用于不易搬动的危 重病病人就诊。一般病人就诊区一般病人就诊区：主要适用于各种常见病 多发病病人就诊。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3 3一、急诊就诊分区：一、急诊就诊分区：n n三区相互联系，相对独立，既分工又合作。即对有生命威胁病人在抢救室通过积极救治，解除威胁生命的因素，但生命体征不稳定或相对稳定，需要进一步明确诊断，这类病人即可转入急诊ICU。在急诊ICU进一步明确诊断、救治，病人生命体征稳定，脱离生命危险且诊断明确，即可转入专科病房。而留观的一
3、般病人，如果病情恶化，生命体征不稳定，可转入ICU，如威胁到生命即转入抢救室。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4 4二、分诊区的设置1 1、分诊处的备品、分诊处的备品n n基本评估物品：体温计、血压计、听诊器、体基本评估物品：体温计、血压计、听诊器、体重计、手电筒、压舌板等重计、手电筒、压舌板等n n简单急救用物：无菌敷料、止血带、口咽通气简单急救用物：无菌敷料、止血带、口咽通气管等管等n n病人转运工具：轮椅、平车。病人转运工具：轮椅、平车。n n办公用物：计算机、电话、病历、常用检查表办公用物：计算机、电话、病历、常用检查表格、记录表格、笔等格、记录表格、笔等n n宣教
4、资料：就诊流程图、科室设置介绍、相关宣教资料：就诊流程图、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等疾病健康教育信息等n n其他：（电子显示屏）一次性纸杯、手纸等其他：（电子显示屏）一次性纸杯、手纸等2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一5 5三、分诊的作用1 1、病人登记：、病人登记：、病人登记：、病人登记：登记的内容包括医疗信息和挂号两登记的内容包括医疗信息和挂号两方面。方面。2 2、治疗作用：、治疗作用：、治疗作用：、治疗作用：分诊护士根据院内规定或分诊预案分诊护士根据院内规定或分诊预案为病人提供的治疗工作。为病人提供的治疗工作。l l分诊护士对病人评估后，发现病人病情危重，危及
5、生分诊护士对病人评估后，发现病人病情危重，危及生命，而采取必要的初步急救措施，如病人心跳呼吸骤命，而采取必要的初步急救措施，如病人心跳呼吸骤停时，行心肺复苏术；病人呼吸道阻塞时，立即开放停时，行心肺复苏术；病人呼吸道阻塞时，立即开放气道。气道。l l病人病情暂无生命危险但对随后的治疗有帮助的简单病人病情暂无生命危险但对随后的治疗有帮助的简单处置，如外伤出血部位给予无菌纱布覆盖，压迫止血处置，如外伤出血部位给予无菌纱布覆盖，压迫止血等。等。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一6 6三、分诊的作用3、建立公共关系建立公共关系：分诊护士通过准确、快速、有效的分诊，判断病人病情的严重程
6、度，决定病人就诊的优先次序，合理的安排医疗资源，缩短病人就诊的时间，使危重病人尽快得到救治，增加病人对急诊工作的满意度，为下一步的急诊救治过程建立和谐的护患关系奠定基础。分诊护士亦有责任对急诊以外的病人提供力所能及的帮助，通过文明的语言和行为，向社会展示急诊科乃至医院的良好社会形象。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一7 7三、分诊的作用4 4、统计数据和分析：统计数据和分析：统计数据和分析：统计数据和分析：应用计算机对病人登记时录入应用计算机对病人登记时录入的信息进行数据的整理。统计和分析，可全面的信息进行数据的整理。统计和分析，可全面掌握急诊科工作的运转情况。按要求上报日、
7、掌握急诊科工作的运转情况。按要求上报日、月、统计报告，如就诊病人总人数、各科系就月、统计报告，如就诊病人总人数、各科系就诊人数、就诊病人平均年龄、各病情危重等级诊人数、就诊病人平均年龄、各病情危重等级病人人数，入院、出院、留观人数、新生、死病人人数，入院、出院、留观人数、新生、死亡人数等。根据要求，还可排列急诊就诊的主亡人数等。根据要求，还可排列急诊就诊的主要病种和所占比例，就诊高峰时间，急诊平均要病种和所占比例，就诊高峰时间，急诊平均停留时间等，为急诊科管理、科研和教学提供停留时间等，为急诊科管理、科研和教学提供数据和决策证据。数据和决策证据。2021/7/19 2021/7/19 星期一星
8、期一8 8影响分诊准确率及分诊错误事件n n评估内容不足评估内容不足n n未使用合适的检查评估工具未使用合适的检查评估工具n n安排病人就诊顺序错误安排病人就诊顺序错误n n对病人病情等级分析错误对病人病情等级分析错误n n未正确实施有效的检查措施未正确实施有效的检查措施n n未正确实施正确的护理治疗措施未正确实施正确的护理治疗措施n n错误安排治疗者：外科病人分给内科，内科分给错误安排治疗者：外科病人分给内科，内科分给外科等外科等n n信息记录不全、错误等信息记录不全、错误等n n分诊错误率失真分诊错误率失真n n未定时对候诊病人重新评估分诊未定时对候诊病人重新评估分诊2021/7/19 2
9、021/7/19 星期一星期一9 9四四、分诊程序、分诊程序分分诊诊的的具具体体程程序序是是:护护理理评评估估、分分析析与与诊诊断断、计计划划、实实施施及及评价。亦称为评价。亦称为SOAPIE方法。方法。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1010S（subjective data）：）：评估主观信息，收集病人或陪诊人员叙述的病因、诱因、主诉等有关资料O（objective data）：）：病人客观信息的评估A（analysis）：）：对收集的主观、客观信息进行整理分析，判断病人病情的严重程度，决定病人就诊的优先等级P（planning）：）：计划I（implementatio
10、n）：）：实施必要的检查的与护理措施E（evaluation）：）：分诊准确性的评价2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1111(一一)护理评估护理评估(Nursing Assessment)护理评估是收集病人主观与客观信息的过程。护理评估是收集病人主观与客观信息的过程。护理评估是收集病人主观与客观信息的过程。护理评估是收集病人主观与客观信息的过程。1.1.目的目的目的目的:帮助护士对下列事宜做出迅速的判断帮助护士对下列事宜做出迅速的判断帮助护士对下列事宜做出迅速的判断帮助护士对下列事宜做出迅速的判断:病情急重危程度病情急重危程度病情急重危程度病情急重危程度;病人就诊的顺序病人
11、就诊的顺序病人就诊的顺序病人就诊的顺序;恰当的治疗区恰当的治疗区恰当的治疗区恰当的治疗区;即刻需要实施的护理措施即刻需要实施的护理措施即刻需要实施的护理措施即刻需要实施的护理措施;根根根根据据据据分分分分诊诊诊诊标标标标准准准准规规规规定定定定(Protocols)(Protocols)需需需需要要要要开开开开始始始始的的的的诊诊诊诊断性检查项目断性检查项目断性检查项目断性检查项目;合适的治疗者合适的治疗者合适的治疗者合适的治疗者;病人可选择的其它医疗服务部门病人可选择的其它医疗服务部门病人可选择的其它医疗服务部门病人可选择的其它医疗服务部门。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期
12、一12122 2、评估的内容评估的内容评估的内容评估的内容 评估分为初步评估与进一步评估两个级别。评估分为初步评估与进一步评估两个级别。评估分为初步评估与进一步评估两个级别。评估分为初步评估与进一步评估两个级别。(1)(1)初步评估的重点是初步评估的重点是初步评估的重点是初步评估的重点是:气道通畅情况气道通畅情况气道通畅情况气道通畅情况;呼吸情况呼吸情况呼吸情况呼吸情况;循环情况。循环情况。循环情况。循环情况。(2)(2)进一步评估进一步评估进一步评估进一步评估:主要包括收集主观与客观信息主要包括收集主观与客观信息主要包括收集主观与客观信息主要包括收集主观与客观信息 主观信息包括主观信息包括主
13、观信息包括主观信息包括:自然情况自然情况自然情况自然情况:姓名、年龄、地址、等情况。姓名、年龄、地址、等情况。姓名、年龄、地址、等情况。姓名、年龄、地址、等情况。主诉与现病史主诉与现病史主诉与现病史主诉与现病史:了解疼痛或不适的性质、了解疼痛或不适的性质、了解疼痛或不适的性质、了解疼痛或不适的性质、部位与范围、程度、病程、持续时间、部位与范围、程度、病程、持续时间、部位与范围、程度、病程、持续时间、部位与范围、程度、病程、持续时间、相关症状以及好转与恶化的因素。相关症状以及好转与恶化的因素。相关症状以及好转与恶化的因素。相关症状以及好转与恶化的因素。即往史与过敏史即往史与过敏史即往史与过敏史即
14、往史与过敏史 客观信息包括客观信息包括客观信息包括客观信息包括:测量测量测量测量T,P,R,Bp;T,P,R,Bp;应用望、触、叩、听的检查方法进行应用望、触、叩、听的检查方法进行应用望、触、叩、听的检查方法进行应用望、触、叩、听的检查方法进行 全身体格检查或局部体检。全身体格检查或局部体检。全身体格检查或局部体检。全身体格检查或局部体检。分分分分 诊诊诊诊 护护护护 士士士士 的的的的 评评评评 估估估估 具具具具 有有有有 高高高高 度度度度 的的的的 灵灵灵灵 活活活活 性性性性。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1313(1)初步评估（初步评估（初步评估（初步评估（p
15、rimary surveyprimary survey）（）（）（）（ABCDEABCDE程序）程序）程序）程序）AA、气道情况、气道情况、气道情况、气道情况（airwayairway）：）：分诊护士可采用询问的分诊护士可采用询问的方式与病人对话，如病人答话清楚，可以判定气方式与病人对话，如病人答话清楚，可以判定气道畅通。昏迷病人可因舌后坠阻塞气道，急性过道畅通。昏迷病人可因舌后坠阻塞气道，急性过敏的病人易引发喉头水肿阻塞气道，分诊护士应敏的病人易引发喉头水肿阻塞气道，分诊护士应加以注意。加以注意。BB、呼吸情况、呼吸情况、呼吸情况、呼吸情况（breathingbreathing）：）：观察呼
16、吸的频率、节观察呼吸的频率、节律、深度、形态等，决定是否存在呼吸异常，例律、深度、形态等，决定是否存在呼吸异常，例如：呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律如：呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。异常。C C、循环情况、循环情况、循环情况、循环情况（circulationcirculation）：）：评估内容主要包括：评估内容主要包括：血液循环和组织灌注量是否充足，有无需要即刻血液循环和组织灌注量是否充足，有无需要即刻心肺复苏的指征；有无明显的活动性大出血；有心肺复苏的指征；有无明显的活动性大出血；有无休克的早期表现；有无危及生命的胸痛症状等无休克的早期表现；有无危及生命的胸痛症状等2
17、021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1414n n分诊护士在初步评估中发现任何分诊护士在初步评估中发现任何ABCs方面方面的问题，均说明病情可能比较危急，应立的问题，均说明病情可能比较危急，应立即送入抢救区，迅速通知负责医生和护士，即送入抢救区，迅速通知负责医生和护士，及时采取相应抢救措施，其他资料随后再及时采取相应抢救措施，其他资料随后再收集补充。收集补充。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1515D、神经系统状况意识水平、神经系统状况意识水平（disability）：意识水平的评估可应用Glasgow评分对眼球运动、语言、肢体运动项目的快速评价或应用AVPU
18、法的简单描述来实现。E、暴露和环境控制、暴露和环境控制（environment control）：皮肤黏膜色泽，创伤的部位及程度，中毒后是否迅速脱离原环境等。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1616(2)(2)、进一步评估（、进一步评估（、进一步评估（、进一步评估（secondary surveysecondary survey）：）：）：）：护士进行初步评估后，如果没有即刻危及护士进行初步评估后，如果没有即刻危及生命的情况存在时，则需要进行进一步评生命的情况存在时，则需要进行进一步评估。进一步评估主要包括从头到足收集病估。进一步评估主要包括从头到足收集病人的主观与客观信息
19、。人的主观与客观信息。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1717(2)(2)进一步评估（进一步评估（进一步评估（进一步评估（secondary surveysecondary survey）：）：）：）：1 1、创伤评估顺序：、创伤评估顺序：、创伤评估顺序：、创伤评估顺序：在初步处理后进行进一步评估：在初步处理后进行进一步评估：n n询问病史和损伤机制；询问病史和损伤机制；n n头面部评估：有无出血、挫伤、颅内高压；头面部评估：有无出血、挫伤、颅内高压；n n颈部评估：有无压痛、畸形等，必要时予颈托固颈部评估：有无压痛、畸形等，必要时予颈托固定、制动；定、制动；n n胸部评估
20、：呼吸运动是否对称，有无压痛、畸形胸部评估：呼吸运动是否对称，有无压痛、畸形等；等；n n腹部评估：有无压痛、反跳痛、肌紧张等；腹部评估：有无压痛、反跳痛、肌紧张等；2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1818n n骨盆评估：有无压痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失血，单处骨折可失血500ml以上；n n四肢评估：有无畸形肿胀、骨擦感。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1919(2)(2)进一步评估（进一步评估（进一步评估（进一步评估（secondary surveysecondary survey）：）：）：）：2、非创伤评估顺序：、非创伤评估顺序：n n接诊
21、；n n护理体检，即用护理观察方法（看、问、闻、触）来分析病人的主诉与现病史，评估其症状和体征，如了解疼痛或不适的性质、部位与范围、程度、病程、持续时间、相关症状和体征等，并注意鉴别。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2020n n以上评估应在以上评估应在12min内完成，内完成，如有生命危险，应立即停止，如有生命危险，应立即停止，先行抢救。先行抢救。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2121(二二)、分析与诊断、分析与诊断(Analysis and Diagnosis)该阶段的重要任务是对病人的病情进行分类该阶段的重要任务是对病人的病情进行分类该阶段的重要
22、任务是对病人的病情进行分类该阶段的重要任务是对病人的病情进行分类,以决定病人就以决定病人就以决定病人就以决定病人就诊的先后次序。诊的先后次序。诊的先后次序。诊的先后次序。五级（五级（五级（五级（VV级）分类法级）分类法级）分类法级）分类法：级：急危症级：急危症级：急危症级：急危症（immediateimmediate）:生命体征不稳定，如不立即生命体征不稳定，如不立即抢救，危及生命。抢救，危及生命。级：急重症级：急重症级：急重症级：急重症（very urgentvery urgent）:有潜在的生命危险，病情随有潜在的生命危险，病情随时可能变化，需要紧急处理及紧密观察。时可能变化，需要紧急处理
23、及紧密观察。级：紧急级：紧急级：紧急级：紧急（urgenturgent）:生命体征目前稳定，但有可能病情生命体征目前稳定，但有可能病情恶化，紧急症状（如高热、呕吐等）持续不缓解的恶化，紧急症状（如高热、呕吐等）持续不缓解的级：亚紧急级：亚紧急级：亚紧急级：亚紧急（standerstander）:病情稳定，可以等候一段时间再病情稳定，可以等候一段时间再就诊。就诊。级：非急诊级：非急诊级：非急诊级：非急诊（no-urgentno-urgent）不属于急诊的病人，可以长时）不属于急诊的病人，可以长时间等候或转到门诊就诊。间等候或转到门诊就诊。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一222
24、2(三三)计划与实施计划与实施 1.根根据据分分诊诊标标准准规规定定或或医医嘱嘱,计计划划并并实实施施必要的检查与护理措施。必要的检查与护理措施。2.选择、护送病人到合适的治疗区。选择、护送病人到合适的治疗区。3.选择通知合适级别的医生为病选择通知合适级别的医生为病人治疗。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2323(四四)评价评价 分分诊诊护护士士不不仅仅需需要要对对急急诊诊病病人人到到来来时时进进行行初初步步评评估估,判判断断病病情情类类别别,排排列列就就诊诊次次序序,还还需需要要对对那那些些等等待待就就诊诊的的病病人人病病情情进进行行及及时时的的观观查查,评评价价分分诊诊
25、工工作作的的准准确确性性或或病病人人病病情情变变化化情情况况。必必要要时时,需需要要对对病情进行重新评估、分类、更改就诊次序。病情进行重新评估、分类、更改就诊次序。(五五)记录记录 护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理措施需要记录在措施需要记录在 医疗病志或护理病志的首页上。医疗病志或护理病志的首页上。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2424分诊案例分析病例病例1 1：腹痛：腹痛 病人，男性，病人，男性，1919岁，主诉腹痛，由朋友陪同来急岁，主诉腹痛，由朋友陪同来急诊室。诊室。主观资料主观资料主观资料主观资料(S)(S)：病人主
26、诉病人主诉“腹痛腹痛”，昨晚开始是整个肚子痛，现在疼，昨晚开始是整个肚子痛，现在疼痛局限在右下腹部，伴有恶心和呕吐，伴有发烧。痛局限在右下腹部，伴有恶心和呕吐，伴有发烧。客观资料（客观资料（客观资料（客观资料（OO）：）：）：）：年轻男性，双手捂住肚子，缓慢步行来诊，表情痛苦年轻男性，双手捂住肚子，缓慢步行来诊，表情痛苦。查生命体征：。查生命体征：BP120/70mmHgBP120/70mmHg，HRHR：120120次次/份，呼吸：份，呼吸：2828次次/分，分，T T：38C38C。病人皮肤苍白、。病人皮肤苍白、温暖。温暖。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2525诊断诊
27、断诊断诊断(A)(A)：初步的医疗诊断是急性阑尾炎。病初步的医疗诊断是急性阑尾炎。病 人伴有急性腹痛，可能需要急诊外科手人伴有急性腹痛，可能需要急诊外科手 术，分诊到急诊外科。病情分级：术，分诊到急诊外科。病情分级：II II类类计划（计划（计划（计划（P P）：）：）：）：分诊病人到急诊外科。分诊病人到急诊外科。实施（实施（实施（实施（I I）：）：）：）：告诉病人到急诊外科就诊，并通告诉病人到急诊外科就诊，并通 知医生来了一位急性右下腹痛的病人，知医生来了一位急性右下腹痛的病人，一旦治疗室有空，马上安排病人就诊。一旦治疗室有空，马上安排病人就诊。评价（评价（评价（评价（E E）：）：）：）
28、：在病人就诊前，至少每在病人就诊前，至少每1515分钟要分钟要 评估病人以此，监测病人疼痛或生命体评估病人以此，监测病人疼痛或生命体 征的改变。征的改变。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2626五、护理评估技巧：五、护理评估技巧：n n在某些专项评估中可借助一些技巧在某些专项评估中可借助一些技巧使评估简单，完整、迅速，充分体使评估简单，完整、迅速，充分体现分诊工作的专业性。现分诊工作的专业性。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一27271 1、TRTSTRTS评分评分评分评分：主要指标为：主要指标为呼吸频率：呼吸频率：呼吸频率：呼吸频率：13133030次次
29、/分钟：分钟：4 4分；分；30 30次次/分钟：分钟：3 3分；分；6 69 9次次/分钟：分钟：2 2分；分；1 15 5次次/分钟：分钟：1 1分；分；收缩压：收缩压：收缩压：收缩压：90mmHg90mmHg：4 4分；分；76 7690mmHg90mmHg：3 3分；分；50 5075mmHg75mmHg：2 2分；分；50mmHg 50mmHg：1 1分；分；GlasgowGlasgow评分：评分：1315 41315 4 912 3 912 3 68 2 68 2 45 1 45 12021/7/19 2021/7/19 星期一星期一28282 2、PQRSTPQRST公式公式公式
30、公式：（急腹症、胸痛使用）：（急腹症、胸痛使用）P P（provokesprovokes，诱因）：描述疼痛的诱因；，诱因）：描述疼痛的诱因；QQ（qualityquality，性质）：描述疼痛的性质，如剧，性质）：描述疼痛的性质，如剧 痛，钝痛等；痛，钝痛等；R R（radiationradiation，放射）：描述疼痛有无放射及，放射）：描述疼痛有无放射及 放射部位；放射部位；S S（severityseverity，程度）把疼痛的程度由无疼痛到，程度）把疼痛的程度由无疼痛到 疼痛不能忍受按照疼痛不能忍受按照1 11010的数字排列，的数字排列，让病人说出对应自己疼痛的程度的那让病人说出对应
31、自己疼痛的程度的那 个数字；个数字；T T（time,time,时间）：描述疼痛的起止时间，持续时间）：描述疼痛的起止时间，持续 时间。时间。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一29293、AVPU描述法描述法：A.警觉（alert）；V.对声音的反应（responds vocal stimuli）；P.对疼痛的反映（responds only painful stimuli）；U.无反应（unresponsive）2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一30304、Glasgow评分标准评分标准：睁睁眼反眼反应应 记记分分言言语语反反应应 记记分分运运动动反反应应
32、 记记分分自自动睁动睁眼眼44呼呼唤睁唤睁眼眼33刺痛刺痛睁睁眼眼22不不睁睁眼眼11回答正确回答正确55回答回答错误错误44语语无无伦伦次次33只能只能发发声声22不能不能发发声声11遵嘱运遵嘱运动动66刺痛定位刺痛定位55躲躲避刺痛避刺痛44刺痛肢屈刺痛肢屈33刺痛肢伸刺痛肢伸22不能活不能活动动112021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3131n n 1315分为轻型颅脑损伤，912分为中型，38分为重型。记分越低，预后越差。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一32325、CRAMS评分法：评分法：（创伤评估）循循循循环环环环 记记记记分分分分 呼吸呼吸呼吸
33、呼吸 记记记记分分分分腹胸部腹胸部腹胸部腹胸部 记记记记分分分分运运运运动动动动 记记记记分分分分 语语语语言言言言 记记记记分分分分毛毛细细血管充盈血管充盈2s2s2s和收和收缩压缩压11858599mmHg99mmHg急促、浅或急促、浅或呼吸呼吸频频率率1 13535次分次分 有有压压痛痛1 1对对疼痛疼痛有反有反应应1 1澹妄澹妄1 1毛毛细细血管充盈血管充盈消失和收消失和收缩压缩压0085mmHg85mmHg无自主呼吸无自主呼吸0 0肌肌紧张紧张、连连枷胸枷胸0 0或有穿或有穿通通伤伤 无反无反应应或或不能不能动动0 0 讲讲不清不清完整完整词语词语0 02021/7/19 2021/
34、7/19 星期一星期一3333每项各每项各2分，总分为分，总分为10分，分，如果得分如果得分8分为重度创伤，分为重度创伤，得分得分9分为轻度创伤。分为轻度创伤。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3434n n不同专科疾病所应用的评价手段，量表等不同专科疾病所应用的评价手段，量表等都有所不同，分诊护士在评估时，应灵活都有所不同，分诊护士在评估时，应灵活应用。应用。n n分诊护士的评估应具有高度的灵活性。在分诊护士的评估应具有高度的灵活性。在评估的过程中不能仅将精力放在某一位病评估的过程中不能仅将精力放在某一位病人上，应该同时关注到每一位来诊病人及人上，应该同时关注到每一位来诊病
35、人及其病情的严重程度，灵活、高校安排病人其病情的严重程度，灵活、高校安排病人就诊。就诊。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3535六、常见危重病情判断六、常见危重病情判断（1）生命体征）生命体征：对急症病人首先是掌握生命对急症病人首先是掌握生命体征情况，因为突发的急症病情是不稳定体征情况，因为突发的急症病情是不稳定的，有可能是致命性的。的，有可能是致命性的。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3636（2）意识障碍及精神症状）意识障碍及精神症状：包括嗜睡、昏睡、昏迷、精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。一旦发
36、生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染，如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重，凡躯体性疾病引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3737（3 3）呼吸异常）呼吸异常）呼吸异常）呼吸异常：检测呼吸频率是判断病情的先导。：检测呼吸频率是判断病情的先导。n n喉头梗阻：喉头梗阻：喉头梗阻：喉头梗阻：是最危急的呼吸困难，其表现为吸气是最危急的呼吸困难，其表现为吸气呼吸困难、三凹征、失音。呼吸困难、三凹征、失音。n n端坐呼吸：端坐呼吸：端坐呼吸：端坐呼吸：常见于急性左心衰、哮喘、气胸。常见于急性
37、左心衰、哮喘、气胸。n n深大呼吸：深大呼吸：深大呼吸：深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。中毒、尿毒症、休克等。n n原因不明的呼吸困难原因不明的呼吸困难原因不明的呼吸困难原因不明的呼吸困难：指除外一般的心肺疾病、：指除外一般的心肺疾病、血液及神经系统疾病所致的呼吸困难，应想到心血液及神经系统疾病所致的呼吸困难，应想到心包疾病和肺梗死。包疾病和肺梗死。n n肝硬化合并呼吸困难肝硬化合并呼吸困难肝硬化合并呼吸困难肝硬化合并呼吸困难：应考虑肝肺综合征。：应考虑肝肺综合征。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3838n n
38、尿毒症合并呼吸困难尿毒症合并呼吸困难：应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺n n严重贫血合并呼吸困难严重贫血合并呼吸困难：应考虑急性左心衰。n n呼吸肌麻痹所致的呼吸困难呼吸肌麻痹所致的呼吸困难：可无呼吸急促，而是主诉气憋。可见于吉兰巴雷综合征和周期性麻痹。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3939n n易并发急性肺损伤及易并发急性肺损伤及易并发急性肺损伤及易并发急性肺损伤及ARDSARDS的几种疾病的几种疾病的几种疾病的几种疾病：肺炎肺炎肺炎肺炎:肺炎合并呼吸困难表明病情危重。糖尿病病肺炎合并呼吸困难表明病情危重。糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，人如合并肺
39、炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症易发生低氧血症;老年性肺炎如呼吸急促在老年性肺炎如呼吸急促在25253030次次/分钟，亦表明病情危重。分钟，亦表明病情危重。急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎：急性胰腺炎判断病情轻重是很：急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的器官。据文献报道，肺脏为最易受损伤的器官。据文献报道，7070急急性胰腺炎病人合并不同程度呼吸功能不全。对急性胰腺炎病人合并不同程度呼吸功能不全。对急腹症病人如有呼吸急促，应考虑急性胰腺炎，因腹症病人如有呼吸急促，
40、应考虑急性胰腺炎，因为它最易发生肺损伤。为它最易发生肺损伤。严重腹腔感染病人可因呼吸急促来诊严重腹腔感染病人可因呼吸急促来诊严重腹腔感染病人可因呼吸急促来诊严重腹腔感染病人可因呼吸急促来诊。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4040（4）休克休克：休克是常见危重急症。表现为组织缺氧，如四肢厥冷,冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小。早期血压可正常，甚至升高。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4141（5）抽搐抽搐：抽搐亦是一个危重急症，常见的病因有脑血管病，肺心病，癫痫，颅内感染，尿毒症，中暑，肝性脑病，低血糖，高渗昏迷，颅内压高，药
41、物（氯丙嗪，三环类抗抑郁药）等。在炎热的夏季，如有高热，昏迷，抽搐病人，多考虑中暑的好，特别有超高热的病人。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4242（6）腹胀）腹胀：腹胀是一个不令人注意的症状，通俗的说有“气胀”和“水胀”。前者是胃肠功能衰竭，胃肠麻痹，扣诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早处理。腹腔积液，有移动性浊音，常见于重症胰腺炎，宫外孕，腹膜炎（原发性，继发性，多浆膜性）等。重症胰腺炎可两者并存。2021/7/19 2021/7/19 星
42、期一星期一4343（7）脑干征兆）脑干征兆：眩晕是常见急症，老年病人多数是椎基底椎基底动脉供血不足，而预后绝大多数是好的;但少数可能是椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗死，可引起呼吸骤停而致命。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4444（8 8）血液病危象）血液病危象）血液病危象）血液病危象：HB30g/LHB30g/L，易引起急性左，易引起急性左心衰；心衰；WBC1.010/LWBC100.010/LWBC100.010/L，如见于急性白血病，易发，如见于急性白血病，易发生颅内出血；生颅内出血；PLT10.0 x10/L,PLT10.0 x10/L,易发生严重出易发生严重出血。
43、特别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼血。特别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血；结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血；皮皮肤出血倾向，应熟悉出血点（肤出血倾向，应熟悉出血点（2mm5mm5mm）的基本概念，因）的基本概念，因为前两者表示血管与血小板疾患，而后者是凝血为前两者表示血管与血小板疾患，而后者是凝血机制障碍。特别应警惕流行性脑脊髓膜炎或金黄机制障碍。特别应警惕流行性脑脊髓膜炎或金黄色葡萄球菌败血症，但前者发病急骤，发热后立色葡萄球菌败血症，但前者发病急骤，发热后立即出现，而后者往往发热后几天出现，不应误诊即出现，而后者往往发热后几天出现，不应误诊为
44、药物过敏或血小板减少症。为药物过敏或血小板减少症。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4545（9）烦燥不安与呻吟不息）烦燥不安与呻吟不息：烦燥不安应理解为一种意识障碍，呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现，一定要认真对待，详细检查。如此类病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟。对烦燥不安病人必须亲自查看，应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4646（10）序贯性脏器功能衰竭）序贯性脏器功能衰竭：临床上常见高龄病人（80岁），初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。如初诊时可能仅是肺部感染，
45、但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾衰竭，接重而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。一定要熟悉老年病人的特点，对这些病人做出预后判断尤为重要。高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭，应加注意，如突然出现满肺干湿啰音、咳白色泡沫痰，应想到合并心力衰竭。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4747（11）其他其他：如发绀，意味着严重缺氧。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4848七、分诊注意事项：七、分诊注意事项：1、在临床护理工作中，最常见需要分诊的重点疾病或症状主要有：可能威胁生命的疾病；可能威胁生命的疾病；疼痛；疼痛；出血；出血；意识改变；
46、意识改变；体温改变。体温改变。因高危险性受伤机转引起的创伤直接判定为因高危险性受伤机转引起的创伤直接判定为2 2级级（车祸、高处坠伤、电击伤、煤气烧伤等）（车祸、高处坠伤、电击伤、煤气烧伤等）低危险性受伤机转需和其它判定条件一起评估低危险性受伤机转需和其它判定条件一起评估2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一49492、在日常急诊分诊时，还要注意和综合考虑以下一些情况：优先分诊的人群：儿童、老人、身体有残疾优先分诊的人群：儿童、老人、身体有残疾或是有智力障碍的病人、频繁就诊的病人、或是有智力障碍的病人、频繁就诊的病人、再次就诊的病人、在其他地方就诊过的病人。再次就诊的病人、在其他
47、地方就诊过的病人。需要注意的人群：有疟待或攻击倾向的病人、需要注意的人群：有疟待或攻击倾向的病人、受酒精影响的病人。受酒精影响的病人。急诊部门的因素：急诊工作量、人员配置情急诊部门的因素：急诊工作量、人员配置情况、空床床位数量、分诊业务水平等。况、空床床位数量、分诊业务水平等。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一5050八、多个病人同时来诊时的分诊1、几个急症病人同时到达，需要临时从其它治疗区域调集一个护士来帮忙，直到将病人安排就绪2、分诊护士注意观察和筛选新来的病人，必要时需告诉几个新来的病人排队。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一5151分诊标准规定：n
48、n为了帮助护士对病情的严重程度做出准确的判断，为了帮助护士对病情的严重程度做出准确的判断，防止延误治疗，可制定分诊标准或分诊预案。防止延误治疗，可制定分诊标准或分诊预案。n n分诊预案时急诊科医生与护士共同讨论制定的，分诊预案时急诊科医生与护士共同讨论制定的，有关决定病情严重程度及安置病人到合适治疗区有关决定病情严重程度及安置病人到合适治疗区进行治疗的一系列文字规定。进行治疗的一系列文字规定。n n它的作用在于既可以保证分诊过程的标准化，也它的作用在于既可以保证分诊过程的标准化，也有利于在紧急的情况下病人可以得到分诊标准或有利于在紧急的情况下病人可以得到分诊标准或分诊预案允许的急救措施和检查。
49、分诊预案允许的急救措施和检查。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一5252血行动力血行动力状态血行动力状态级数级数休克：症状显示器官组织严重灌流不足（脸色苍白、皮肤冰冷、休克：症状显示器官组织严重灌流不足（脸色苍白、皮肤冰冷、冒汗、微弱的脉搏、低血压、姿势性昏厥、明显心搏过速或过缓、冒汗、微弱的脉搏、低血压、姿势性昏厥、明显心搏过速或过缓、无效的换气或明显缺氧、意识程度下降）。【败血性休克时也可无效的换气或明显缺氧、意识程度下降）。【败血性休克时也可能呈现脸潮红、发热的毒性外观】能呈现脸潮红、发热的毒性外观】血行动力循环不足：未出现休克征象，但血液灌流处于边缘状态血行动力循环不
50、足：未出现休克征象，但血液灌流处于边缘状态或生命征象异常（苍白、冒汗、无法解释的心跳过速、姿势性低或生命征象异常（苍白、冒汗、无法解释的心跳过速、姿势性低血压），【在站立、坐着时头晕之病史】或疑似低血压【低于病血压），【在站立、坐着时头晕之病史】或疑似低血压【低于病人正常的血压或比病人预期的血压低】。人正常的血压或比病人预期的血压低】。病人生命征象正常或正常边缘，特别是如果与平常的正常值不同病人生命征象正常或正常边缘，特别是如果与平常的正常值不同时。时。生命征象正常生命征象正常2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一5353疼痛严重度n n疼痛量表(使用十分量表)n n分中枢和周边