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1、 SOAPIE程序程序(chngx)(chngx)分诊分诊 第一页，共七十六页。主要(zhyo)(zhyo)内容n n急诊就诊分区急诊就诊分区n n分诊区的设置分诊区的设置n n分诊作用分诊作用n n分诊程序（分诊程序（分诊程序（分诊程序（SOAPIESOAPIE程序分诊）程序分诊）程序分诊）程序分诊）n n评估使用工具评估使用工具评估使用工具评估使用工具n n常见危重病情判断常见危重病情判断常见危重病情判断常见危重病情判断n n分诊标准规定分诊标准规定n n分诊质量分诊质量(zhling)(zhling)控制控制n n分诊护士应具备的基本素质分诊护士应具备的基本素质第二页，共七十六页。一、急
2、诊(jzhn)(jzhn)就诊分区：抢救区抢救区：对即刻有生命危险的急危重病 人，不经挂号、分诊，即刻送到抢 救室展开抢救危重病就诊区危重病就诊区：主要适用于不易搬动(bn dn(bn dn)的危 重病病人就诊。一般病人就诊区一般病人就诊区：主要适用于各种常见病 多发病病人就诊。第三页，共七十六页。一、急诊就诊一、急诊就诊(ji zhn)(ji zhn)分区：分区：n n三区相互联系，相对独立，既分工又合作。即对有生命威胁病人在抢救室通过积极救治，解除威胁生命的因素，但生命体征不稳定(wndng)(wndng)或相对稳定(wndng)(wndng)，需要进一步明确诊断，这类病人即可转入急诊IC
3、U。在急诊ICU进一步明确诊断、救治，病人生命体征稳定(wndng)(wndng)，脱离生命危险且诊断明确，即可转入专科病房。而留观的一般病人，如果病情恶化，生命体征不稳定(wndng)(wndng)，可转入ICU，如威胁到生命即转入抢救室。第四页，共七十六页。二、分诊区的设置(shzh)(shzh)1 1、分诊处的备品、分诊处的备品n n基本评估物品：体温计、血压计、听诊器、体重基本评估物品：体温计、血压计、听诊器、体重计、手电筒、压舌板等计、手电筒、压舌板等n n简单急救用物：无菌敷料、止血带、口咽通气管简单急救用物：无菌敷料、止血带、口咽通气管等等n n病人转运工具：轮椅、平车。病人转运
4、工具：轮椅、平车。n n办公用物：计算机、电话、病历、常用检查表格、办公用物：计算机、电话、病历、常用检查表格、记录记录(jl)(jl)表格、笔等表格、笔等n n宣教资料：就诊流程图、科室设置介绍、相关疾宣教资料：就诊流程图、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等病健康教育信息等n n其他：（电子显示屏）一次性纸杯、手纸等其他：（电子显示屏）一次性纸杯、手纸等第五页，共七十六页。三、分诊的作用(zuyng)(zuyng)1 1、病人登记：、病人登记：、病人登记：、病人登记：登记的内容包括医疗信息和挂号两方面。登记的内容包括医疗信息和挂号两方面。2 2、治疗作用：、治疗作用：、治疗作用：、治疗作用
5、：分诊护士根据院内规定或分诊预案为病人分诊护士根据院内规定或分诊预案为病人提供的治疗工作。提供的治疗工作。l l分诊护士对病人评估后，发现病人病情危重，危及生命，而分诊护士对病人评估后，发现病人病情危重，危及生命，而采取必要的初步采取必要的初步(chb)(chb)急救措施，如病人心跳呼吸骤停时，急救措施，如病人心跳呼吸骤停时，行心肺复苏术；病人呼吸道阻塞时，立即开放气道。行心肺复苏术；病人呼吸道阻塞时，立即开放气道。l l病人病情暂无生命危险但对随后的治疗有帮助的简单处置，病人病情暂无生命危险但对随后的治疗有帮助的简单处置，如外伤出血部位给予无菌纱布覆盖，压迫止血等。如外伤出血部位给予无菌纱布
6、覆盖，压迫止血等。第六页，共七十六页。三、分诊的作用(zuyng)(zuyng)3、建立公共关系建立公共关系：分诊护士通过准确、快速、有效的分诊，判断病人病情的严重程度，决定病人就诊的优先次序，合理的安排医疗资源，缩短病人就诊的时间，使危重病人尽快得到救治，增加病人对急诊工作的满意度，为下一步的急诊救治过程建立和谐的护患关系奠定基础。分诊护士亦有责任对急诊以外的病人提供力所能及的帮助，通过文明的语言和行为，向社会展示(zh(zhnsh)nsh)急诊科乃至医院的良好社会形象。第七页，共七十六页。三、分诊的作用(zuyng)(zuyng)4 4、统计数据和分析：统计数据和分析：统计数据和分析：统计
7、数据和分析：应用计算机对病人登记时录入的信应用计算机对病人登记时录入的信息进行数据的整理。统计息进行数据的整理。统计(t(tngj)ngj)和分析，可全面掌握急和分析，可全面掌握急诊科工作的运转情况。按要求上报日、月、统计诊科工作的运转情况。按要求上报日、月、统计(t(tngj)ngj)报告，如就诊病人总人数、各科系就诊人数、就诊病报告，如就诊病人总人数、各科系就诊人数、就诊病人平均年龄、各病情危重等级病人人数，入院、出院、人平均年龄、各病情危重等级病人人数，入院、出院、留观人数、新生、死亡人数等。根据要求，还可排列留观人数、新生、死亡人数等。根据要求，还可排列急诊就诊的主要病种和所占比例，就
8、诊高峰时间，急急诊就诊的主要病种和所占比例，就诊高峰时间，急诊平均停留时间等，为急诊科管理、科研和教学提供诊平均停留时间等，为急诊科管理、科研和教学提供数据和决策证据。数据和决策证据。第八页，共七十六页。影响(yngxing)(yngxing)分诊准确率及分诊错误事件n n评估内容不足评估内容不足n n未使用合适的检查评估工具未使用合适的检查评估工具n n安排病人就诊顺序错误安排病人就诊顺序错误n n对病人病情等级分析错误对病人病情等级分析错误n n未正确实施有效的检查措施未正确实施有效的检查措施n n未正确实施正确的护理治疗措施未正确实施正确的护理治疗措施n n错误安排治疗者：外科病人分给内
9、科，内科分给外科等错误安排治疗者：外科病人分给内科，内科分给外科等n n信息记录不全、错误等信息记录不全、错误等n n分诊错误率失真分诊错误率失真n n未定时对候诊未定时对候诊(hu zhn)(hu zhn)病人重新评估分诊病人重新评估分诊第九页，共七十六页。四四、分诊程序、分诊程序分分诊诊的的具具体体程程序序是是:护护理理评评估估、分分析析与与诊诊断断、计计划划、实实施施及及评评价价。亦亦称为称为(chn wi)SOAPIE方法。方法。第十页，共七十六页。S（subjective data）：）：评估主观信息，收集病人或陪诊人员叙述的病因、诱因、主诉等有关资料O（objective data
10、）：）：病人客观信息的评估A（analysis）：）：对收集的主观、客观信息进行整理分析，判断病人病情的严重程度(chngd)(chngd)，决定病人就诊的优先等级P（planning）：）：计划I（implementation）：）：实施必要的检查的与护理措施E（evaluation）：）：分诊准确性的评价第十一页，共七十六页。(一一)护理评估护理评估(Nursing Assessment)护理评估是收集病人主观与客观信息护理评估是收集病人主观与客观信息护理评估是收集病人主观与客观信息护理评估是收集病人主观与客观信息(xnx)(xnx)的过程。的过程。的过程。的过程。1.1.目的目的目的目的
11、:帮助护士对下列事宜做出迅速的判断帮助护士对下列事宜做出迅速的判断帮助护士对下列事宜做出迅速的判断帮助护士对下列事宜做出迅速的判断:病情急重危程度病情急重危程度病情急重危程度病情急重危程度;病人就诊的顺序病人就诊的顺序病人就诊的顺序病人就诊的顺序;恰当的治疗区恰当的治疗区恰当的治疗区恰当的治疗区;即刻需要实施的护理措施即刻需要实施的护理措施即刻需要实施的护理措施即刻需要实施的护理措施;根根根根据据据据分分分分诊诊诊诊标标标标准准准准规规规规定定定定(Protocols)(Protocols)需需需需要要要要开开开开始始始始的的的的诊诊诊诊断断断断性性性性检查项目检查项目检查项目检查项目;合适的
12、治疗者合适的治疗者合适的治疗者合适的治疗者;病人可选择的其它医疗服务部门病人可选择的其它医疗服务部门病人可选择的其它医疗服务部门病人可选择的其它医疗服务部门。第十二页，共七十六页。2 2、评估的内容评估的内容评估的内容评估的内容 评估分为初步评估与进一步评估两个级别。评估分为初步评估与进一步评估两个级别。评估分为初步评估与进一步评估两个级别。评估分为初步评估与进一步评估两个级别。(1)(1)初步评估的重点是初步评估的重点是初步评估的重点是初步评估的重点是:气道通畅情况气道通畅情况气道通畅情况气道通畅情况;呼吸情况呼吸情况呼吸情况呼吸情况;循环情况。循环情况。循环情况。循环情况。(2)(2)进一
13、步评估进一步评估进一步评估进一步评估:主要包括收集主观与客观信息主要包括收集主观与客观信息主要包括收集主观与客观信息主要包括收集主观与客观信息 主观信息包括主观信息包括主观信息包括主观信息包括:自然情况自然情况自然情况自然情况:姓名、年龄、地址、等情况。姓名、年龄、地址、等情况。姓名、年龄、地址、等情况。姓名、年龄、地址、等情况。主诉与现病史主诉与现病史主诉与现病史主诉与现病史:了解疼痛或不适的性质、了解疼痛或不适的性质、了解疼痛或不适的性质、了解疼痛或不适的性质、部位与范围、程度、病程、持续时间、部位与范围、程度、病程、持续时间、部位与范围、程度、病程、持续时间、部位与范围、程度、病程、持续
14、时间、相关症状以及相关症状以及相关症状以及相关症状以及(yj)(yj)好转与恶化的因素。好转与恶化的因素。好转与恶化的因素。好转与恶化的因素。即往史与过敏史即往史与过敏史即往史与过敏史即往史与过敏史 客观信息包括客观信息包括客观信息包括客观信息包括:测量测量测量测量T,P,R,Bp;T,P,R,Bp;应用望、触、叩、听的检查方法进行应用望、触、叩、听的检查方法进行应用望、触、叩、听的检查方法进行应用望、触、叩、听的检查方法进行 全身体格检查或局部体检。全身体格检查或局部体检。全身体格检查或局部体检。全身体格检查或局部体检。分分分分 诊诊诊诊 护护护护 士士士士 的的的的 评评评评 估估估估 具
15、具具具 有有有有 高高高高 度度度度 的的的的 灵灵灵灵 活活活活 性性性性。第十三页，共七十六页。(1)初步初步初步初步(chb)(chb)评估（评估（评估（评估（primary surveyprimary survey）（）（）（）（ABCDEABCDE程序）程序）程序）程序）AA、气道情况、气道情况、气道情况、气道情况（airwayairway）：）：分诊护士可采用询问的方分诊护士可采用询问的方式与病人对话，如病人答话清楚，可以判定气道畅通。式与病人对话，如病人答话清楚，可以判定气道畅通。昏迷病人可因舌后坠阻塞气道，急性过敏的病人易引昏迷病人可因舌后坠阻塞气道，急性过敏的病人易引发喉头水
16、肿阻塞气道，分诊护士应加以注意。发喉头水肿阻塞气道，分诊护士应加以注意。BB、呼吸情况、呼吸情况、呼吸情况、呼吸情况（breathingbreathing）：）：观察呼吸的频率、节律、观察呼吸的频率、节律、深度、形态等，决定是否存在呼吸异常深度、形态等，决定是否存在呼吸异常(ychng)(ychng)，例如：，例如：呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常(ychng)(ychng)。C C、循环情况、循环情况、循环情况、循环情况（circulationcirculation）：）：评估内容主要包括：血液评估内容主要包括：血液循环和组织灌注量是否充足
17、，有无需要即刻心肺复苏的指循环和组织灌注量是否充足，有无需要即刻心肺复苏的指征；有无明显的活动性大出血；有无休克的早期表现；有征；有无明显的活动性大出血；有无休克的早期表现；有无危及生命的胸痛症状等无危及生命的胸痛症状等第十四页，共七十六页。n n分诊护士在初步评估分诊护士在初步评估(pn(pn )中发现任何中发现任何ABCs方面的问题，均说明病情可能比较危急，方面的问题，均说明病情可能比较危急，应立即送入抢救区，迅速通知负责医生和应立即送入抢救区，迅速通知负责医生和护士，及时采取相应抢救措施，其他资料护士，及时采取相应抢救措施，其他资料随后再收集补充。随后再收集补充。第十五页，共七十六页。D
18、、神经系统状况意识水平、神经系统状况意识水平（disability）：意识水平的评估可应用Glasgow评分对眼球运动、语言、肢体运动项目的快速评价或应用AVPU法的简单描述来实现(shxin)(shxin)。E、暴露和环境控制、暴露和环境控制（environment control）：皮肤黏膜色泽，创伤的部位及程度，中毒后是否迅速脱离原环境等。第十六页，共七十六页。(2)(2)、进一步评估、进一步评估、进一步评估、进一步评估(pn)(pn)（secondary surveysecondary survey）：）：）：）：护士进行初步评估后，如果没有即刻危及护士进行初步评估后，如果没有即刻危及
19、生命的情况存在时，则需要进行进一步评生命的情况存在时，则需要进行进一步评估。进一步评估主要包括从头到足收集病估。进一步评估主要包括从头到足收集病人人(bngrn)(bngrn)的主观与客观信息。的主观与客观信息。第十七页，共七十六页。(2)(2)进一步评估进一步评估进一步评估进一步评估(pn)(pn)（secondary surveysecondary survey）：）：）：）：1 1、创伤、创伤、创伤、创伤(chungshng)(chungshng)评估顺序：评估顺序：评估顺序：评估顺序：在初步处理后进行进一步在初步处理后进行进一步评估：评估：n n询问病史和损伤机制；询问病史和损伤机制；
20、n n头面部评估：有无出血、挫伤、颅内高压；头面部评估：有无出血、挫伤、颅内高压；n n颈部评估：有无压痛、畸形等，必要时予颈托固定、制颈部评估：有无压痛、畸形等，必要时予颈托固定、制动；动；n n胸部评估：呼吸运动是否对称，有无压痛、畸形等；胸部评估：呼吸运动是否对称，有无压痛、畸形等；n n腹部评估：有无压痛、反跳痛、肌紧张等；腹部评估：有无压痛、反跳痛、肌紧张等；第十八页，共七十六页。n n骨盆评估：有无压痛，要注意(zh y)(zh y)骨盆骨折可伴有多量的失血，单处骨折可失血500ml以上；n n四肢评估：有无畸形肿胀、骨擦感。第十九页，共七十六页。(2)(2)进一步评估进一步评估进
21、一步评估进一步评估(pn)(pn)（secondary surveysecondary survey）：）：）：）：2、非创伤评估顺序、非创伤评估顺序(shnx)(shnx)：n n接诊；n n护理体检，即用护理观察方法（看、问、闻、触）来分析病人的主诉与现病史，评估其症状和体征，如了解疼痛或不适的性质、部位与范围、程度、病程、持续时间、相关症状和体征等，并注意鉴别。第二十页，共七十六页。n n以上评估以上评估(pn(pn )应在应在12min内完内完成，如有生命危险，应立即停止，成，如有生命危险，应立即停止，先行抢救。先行抢救。第二十一页，共七十六页。(二二)、分析、分析(fnx)(fnx)
22、与诊断与诊断(Analysis and Diagnosis)该阶段的重要任务是对病人的病情进行分类该阶段的重要任务是对病人的病情进行分类该阶段的重要任务是对病人的病情进行分类该阶段的重要任务是对病人的病情进行分类,以决定病人就以决定病人就以决定病人就以决定病人就诊的先后次序。诊的先后次序。诊的先后次序。诊的先后次序。五级（五级（五级（五级（VV级）分类法级）分类法级）分类法级）分类法：级：急危症级：急危症级：急危症级：急危症（immediateimmediate）:生命体征不稳定，如不立即抢救，危及生命体征不稳定，如不立即抢救，危及(wij)(wij)生命。生命。级：急重症级：急重症级：急重症
23、级：急重症（very urgentvery urgent）:有潜在的生命危险，病情随时可有潜在的生命危险，病情随时可能变化，需要紧急处理及紧密观察。能变化，需要紧急处理及紧密观察。级：紧急级：紧急级：紧急级：紧急（urgenturgent）:生命体征目前稳定，但有可能病情恶化，紧急生命体征目前稳定，但有可能病情恶化，紧急症状（如高热、呕吐等）持续不缓解的症状（如高热、呕吐等）持续不缓解的级：亚紧急级：亚紧急级：亚紧急级：亚紧急（standerstander）:病情稳定，可以等候一段时间再就诊。病情稳定，可以等候一段时间再就诊。级：非急诊级：非急诊级：非急诊级：非急诊（no-urgentno-u
24、rgent）不属于急诊的病人，可以长时间等候或）不属于急诊的病人，可以长时间等候或转到门诊就诊。转到门诊就诊。第二十二页，共七十六页。(三三)计划与实施计划与实施(shsh)1.根根据据分分诊诊标标准准规规定定或或医医嘱嘱,计计划划并并实实施施必必要的检查与护理措施。要的检查与护理措施。2.选择、护送病人到合适的治疗区。选择、护送病人到合适的治疗区。3.选择通知合适级别的医生为病选择通知合适级别的医生为病人治疗。第二十三页，共七十六页。(四四)评价评价 分分诊诊护护士士(h shi)不不仅仅需需要要对对急急诊诊病病人人到到来来时时进进行行初初步步评评估估,判判断断病病情情类类别别,排排列列就就
25、诊诊次次序序,还还需需要要对对那那些些等等待待就就诊诊的的病病人人病病情情进进行行及及时时的的观观查查,评评价价分分诊诊工工作作的的准准确确性性或或病病人人病病情情变变化化情情况况。必必要要时时,需需要要对对病病情情进进行行重重新新评评估估、分分类类、更更改就诊次序。改就诊次序。(五五)记录记录 护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理措护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理措施需要记录在施需要记录在 医疗病志或护理病志的首页上。医疗病志或护理病志的首页上。第二十四页，共七十六页。分诊案例(n l)(n l)分析病例病例1 1：腹痛：腹痛 病人，男性，病人，男性，1919岁，主诉腹痛，由朋友
26、岁，主诉腹痛，由朋友(png you)(png you)陪同陪同来急诊室。来急诊室。主观资料主观资料主观资料主观资料(S)(S)：病人主诉病人主诉“腹痛腹痛”，昨晚开始是整个肚子痛，现在疼，昨晚开始是整个肚子痛，现在疼痛局限在右下腹部，伴有恶心和呕吐，伴有发烧。痛局限在右下腹部，伴有恶心和呕吐，伴有发烧。客观资料（客观资料（客观资料（客观资料（OO）：）：）：）：年轻男性，双手捂住肚子，缓慢步行来诊，表情痛苦。查生年轻男性，双手捂住肚子，缓慢步行来诊，表情痛苦。查生命体征：命体征：BP120/70mmHgBP120/70mmHg，HRHR：120120次次/份，呼吸：份，呼吸：2828次次/分
27、，分，T T：38C38C。病人皮肤苍白、温暖。病人皮肤苍白、温暖。第二十五页，共七十六页。诊断诊断诊断诊断(A)(A)：初步的医疗诊断是急性阑尾炎。病初步的医疗诊断是急性阑尾炎。病 人伴有急性腹痛，可能需要急诊外科手人伴有急性腹痛，可能需要急诊外科手 术，分诊到急诊外科。病情分级：术，分诊到急诊外科。病情分级：II II类类计划（计划（计划（计划（P P）：）：）：）：分诊病人到急诊外科。分诊病人到急诊外科。实施实施实施实施(shsh)(shsh)（I I）：）：）：）：告诉病人到急诊外科就诊，并通告诉病人到急诊外科就诊，并通 知医生来了一位急性右下腹痛的病人，知医生来了一位急性右下腹痛的病
28、人，一旦治疗室有空，马上安排病人就诊。一旦治疗室有空，马上安排病人就诊。评价（评价（评价（评价（E E）：）：）：）：在病人就诊前，至少每在病人就诊前，至少每1515分钟要分钟要 评估病人以此，监测病人疼痛或生命体评估病人以此，监测病人疼痛或生命体 征的改变。征的改变。第二十六页，共七十六页。五、护理五、护理(hl)(hl)评估技巧：评估技巧：n n在某些专项评估中可借助一些在某些专项评估中可借助一些(yxi)(yxi)技技巧使评估简单，完整、迅速，充分巧使评估简单，完整、迅速，充分体现分诊工作的专业性。体现分诊工作的专业性。第二十七页，共七十六页。1 1、TRTSTRTS评分评分评分评分(p
29、ng fn)(png fn)：主要指标为：主要指标为呼吸频率：呼吸频率：呼吸频率：呼吸频率：13133030次次/分钟：分钟：4 4分；分；30 30次次/分钟：分钟：3 3分；分；6 69 9次次/分钟：分钟：2 2分；分；1 15 5次次/分钟：分钟：1 1分；分；收缩压：收缩压：收缩压：收缩压：90mmHg90mmHg：4 4分；分；76 7690mmHg90mmHg：3 3分；分；50 5075mmHg75mmHg：2 2分；分；50mmHg 50mmHg：1 1分；分；GlasgowGlasgow评分：评分：1315 41315 4 912 3 912 3 68 2 68 2 45
30、1 45 1第二十八页，共七十六页。2 2、PQRSTPQRST公式公式公式公式：（急腹症、胸痛使用）：（急腹症、胸痛使用）P P（provokesprovokes，诱因）：描述疼痛的诱因；，诱因）：描述疼痛的诱因；QQ（qualityquality，性质）：描述疼痛的性质，如剧，性质）：描述疼痛的性质，如剧 痛，钝痛等；痛，钝痛等；R R（radiationradiation，放射）：描述疼痛有无放射及，放射）：描述疼痛有无放射及 放射部位；放射部位；S S（severityseverity，程度）把疼痛的程度由无疼痛到，程度）把疼痛的程度由无疼痛到 疼痛不能忍受按照疼痛不能忍受按照1 11
31、010的数字的数字(shz)(shz)排列，排列，让病人说出对应自己疼痛的程度的那让病人说出对应自己疼痛的程度的那 个数字；个数字；T T（time,time,时间）：描述疼痛的起止时间，持续时间）：描述疼痛的起止时间，持续 时间。时间。第二十九页，共七十六页。3、AVPU描述法描述法：A.警觉（alert）；V.对声音(shngyn)(shngyn)的反应（responds vocal stimuli）；P.对疼痛的反映（responds only painful stimuli）；U.无反应（unresponsive）第三十页，共七十六页。4、Glasgow评分标准评分标准：睁眼反应记分言
32、语反应记分运动反应记分自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2不睁眼1回答正确5回答错误4语无伦次3只能发声2不能发声1遵嘱运动6刺痛定位5躲避刺痛4刺痛肢屈3刺痛肢伸2不能活动1第三十一页，共七十六页。n n 1315分为(fn wi)(fn wi)轻型颅脑损伤，912分为(fn wi)(fn wi)中型，38分为(fn wi)(fn wi)重型。记分越低，预后越差。第三十二页，共七十六页。5、CRAMS评分评分(png fn)(png fn)法：法：（创伤评估）循循环环 记记分分 呼吸呼吸 记记分分腹胸部腹胸部 记记分分运运动动 记记分分语语言言 记记分分毛细血管充盈2s和收缩压18599mmHg急
33、促、浅或呼吸频率135次分有压痛1对疼痛有反应1澹妄1毛细血管充盈消失和收缩压085mmHg无自主呼吸0肌紧张、连枷胸0或有穿通伤无反应或不能动0讲不清完整词语0第三十三页，共七十六页。每项各每项各2分，总分为分，总分为10分，分，如果得分如果得分(d fn)(d fn)8分为重度创伤，分为重度创伤，得分得分9分为轻度创伤。分为轻度创伤。第三十四页，共七十六页。n n不同专科疾病所应用的评价手段，量表等不同专科疾病所应用的评价手段，量表等都有所不同，分诊护士在评估时，应灵活都有所不同，分诊护士在评估时，应灵活应用。应用。n n分诊护士的评估应具有高度的灵活性。在分诊护士的评估应具有高度的灵活性
34、。在评估的过程中不能仅将精力放在某一位病评估的过程中不能仅将精力放在某一位病人上，应该同时关注人上，应该同时关注(gunzh)(gunzh)到每一位来诊病到每一位来诊病人及其病情的严重程度，灵活、高校安排人及其病情的严重程度，灵活、高校安排病人就诊。病人就诊。第三十五页，共七十六页。六、常见危重六、常见危重(wi zhng)(wi zhng)病情判断病情判断（1）生命体征）生命体征：对急症病人首先是掌握对急症病人首先是掌握(zh(zhngw)ngw)生命体征情况，因为突发的急症病情是不生命体征情况，因为突发的急症病情是不稳定的，有可能是致命性的。稳定的，有可能是致命性的。第三十六页，共七十六页
35、。（2）意识障碍及精神症状）意识障碍及精神症状：包括嗜睡、昏睡、昏迷、精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染，如出现(chxin)(chxin)症状性精神症状，亦应想到病情严重，凡躯体性疾病引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现。第三十七页，共七十六页。（3 3）呼吸异常）呼吸异常）呼吸异常）呼吸异常：检测：检测(ji(jin c)n c)呼吸频率是判断病情的先导。呼吸频率是判断病情的先导。n n喉头梗阻：喉头梗阻：喉头梗阻：喉头梗阻：是最危急的呼吸
36、困难，其表现为吸气呼吸困是最危急的呼吸困难，其表现为吸气呼吸困难、三凹征、失音。难、三凹征、失音。n n端坐呼吸：端坐呼吸：端坐呼吸：端坐呼吸：常见于急性左心衰、哮喘、气胸。常见于急性左心衰、哮喘、气胸。n n深大呼吸：深大呼吸：深大呼吸：深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。尿毒症、休克等。n n原因不明的呼吸困难原因不明的呼吸困难原因不明的呼吸困难原因不明的呼吸困难：指除外一般的心肺疾病、血液及：指除外一般的心肺疾病、血液及神经系统疾病所致的呼吸困难，应想到心包疾病和肺梗死。神经系统疾病所致的呼吸困难，应想到心包疾病和肺梗死。
37、n n肝硬化合并呼吸困难肝硬化合并呼吸困难肝硬化合并呼吸困难肝硬化合并呼吸困难：应考虑肝肺综合征。：应考虑肝肺综合征。第三十八页，共七十六页。n n尿毒症合并呼吸困难尿毒症合并呼吸困难：应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺n n严重贫血合并呼吸困难严重贫血合并呼吸困难：应考虑急性左心衰。n n呼吸肌麻痹所致的呼吸困难呼吸肌麻痹所致的呼吸困难：可无呼吸急促(jc)(jc)，而是主诉气憋。可见于吉兰巴雷综合征和周期性麻痹。第三十九页，共七十六页。n n易并发急性肺损伤及易并发急性肺损伤及易并发急性肺损伤及易并发急性肺损伤及ARDSARDS的几种疾病的几种疾病的几种疾病的几种疾病：肺炎肺炎肺炎肺炎:
38、肺炎合并呼吸困难表明病情危重。糖尿病病人肺炎合并呼吸困难表明病情危重。糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症低氧血症;老年性肺炎如呼吸急促在老年性肺炎如呼吸急促在25253030次次/分钟，分钟，亦表明病情危重。亦表明病情危重。急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎：急性胰腺炎判断病情轻重：急性胰腺炎判断病情轻重(qngzhng)(qngzhng)是是很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的器官。据文献报道，肺脏为最易受损伤的器官。据文献报
39、道，7070急性急性胰腺炎病人合并不同程度呼吸功能不全。对急腹症胰腺炎病人合并不同程度呼吸功能不全。对急腹症病人如有呼吸急促，应考虑急性胰腺炎，因为它最病人如有呼吸急促，应考虑急性胰腺炎，因为它最易发生肺损伤。易发生肺损伤。严重腹腔感染病人可因呼吸急促来诊严重腹腔感染病人可因呼吸急促来诊严重腹腔感染病人可因呼吸急促来诊严重腹腔感染病人可因呼吸急促来诊。第四十页，共七十六页。（4）休克休克：休克是常见危重急症。表现为组织缺氧(qu y(qu yn n)，如四肢厥冷,冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小。早期血压可正常，甚至升高。第四十一页，共七十六页。（5）抽搐抽搐(ch
40、uch)(chuch)：抽搐亦是一个危重急症，常见的病因有脑血管病，肺心病，癫痫，颅内感染，尿毒症，中暑，肝性脑病，低血糖，高渗昏迷，颅内压高，药物（氯丙嗪，三环类抗抑郁药）等。在炎热的夏季，如有高热，昏迷，抽搐病人，多考虑中暑的好，特别有超高热的病人。第四十二页，共七十六页。（6）腹胀）腹胀：腹胀是一个不令人注意的症状，通俗的说有“气胀”和“水胀”。前者是胃肠功能衰竭，胃肠麻痹，扣诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑(k(kolol)胃功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早处理。腹腔积液，有移动性浊音，
41、常见于重症胰腺炎，宫外孕，腹膜炎（原发性，继发性，多浆膜性）等。重症胰腺炎可两者并存。第四十三页，共七十六页。（7）脑干征兆）脑干征兆：眩晕是常见急症，老年病人多数是椎基底椎基底动脉(dngmi)(dngmi)供血不足，而预后绝大多数是好的;但少数可能是椎基底动脉(dngmi)(dngmi)闭塞，即脑干或小脑梗死，可引起呼吸骤停而致命。第四十四页，共七十六页。（8 8）血液病危象）血液病危象）血液病危象）血液病危象：HB30g/LHB30g/L，易引起急性左心衰；，易引起急性左心衰；WBC1.010/LWBC100.010/LWBC100.010/L，如见于急性白血病，易发生颅内，如见于急性白
42、血病，易发生颅内出血；出血；PLT10.0 x10/L,PLT10.0 x10/L,易发生严重出血。特别是伴易发生严重出血。特别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血；严重，易发生脑出血；皮肤出血倾向，应熟悉出血点皮肤出血倾向，应熟悉出血点（2mm5mm5mm）的）的基本概念，因为前两者表示血管与血小板疾患，而后者基本概念，因为前两者表示血管与血小板疾患，而后者是凝血机制障碍。特别应警惕流行性脑脊髓膜炎或金黄是凝血机制障碍。特别应警惕流行性脑脊髓膜炎或金黄色葡萄球菌败血症，但前者色葡萄球菌败血症，但前者(qin z
43、h)(qin zh)发病急骤，发热后立发病急骤，发热后立即出现，而后者往往发热后几天出现，不应误诊为药物即出现，而后者往往发热后几天出现，不应误诊为药物过敏或血小板减少症。过敏或血小板减少症。第四十五页，共七十六页。（9）烦燥不安与呻吟不息）烦燥不安与呻吟不息：烦燥不安应理解为一种意识障碍，呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现，一定要认真对待，详细检查。如此类病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，无力(wl)(wl)呻吟。对烦燥不安病人必须亲自查看，应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等。第四十六页，共七十六页。（10）序贯性脏器功能衰竭）序贯性脏器功能衰竭：临床上常见高龄
44、病人（80岁），初来诊时病情并不严重(ynzhng)(ynzhng)，但逐步进展，最后死亡。如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾衰竭，接重而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。一定要熟悉老年病人的特点，对这些病人做出预后判断尤为重要。高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭，应加注意，如突然出现满肺干湿啰音、咳白色泡沫痰，应想到合并心力衰竭。第四十七页，共七十六页。（11）其他其他(qt)(qt)：如发绀，意味着严重缺氧。第四十八页，共七十六页。七、分诊注意事项：七、分诊注意事项：1、在临床护理工作中，最常见(chn(chn jin)jin)需要分诊的
45、重点疾病或症状主要有：可能威胁生命的疾病；可能威胁生命的疾病；疼痛；疼痛；出血；出血；意识改变；意识改变；体温改变。体温改变。因高危险性受伤机转引起的创伤直接判定为因高危险性受伤机转引起的创伤直接判定为2 2级级（车祸、高处坠伤、电击伤、煤气烧伤等）（车祸、高处坠伤、电击伤、煤气烧伤等）低危险性受伤机转需和其它判定条件一起评估低危险性受伤机转需和其它判定条件一起评估第四十九页，共七十六页。2、在日常急诊分诊时，还要注意和综合考虑以下一些情况：优先分诊的人群：儿童、老人、身体有残疾或是有智力障碍的病人、频繁就诊的病人、再次就诊的病人、在其他(qt)(qt)地方就诊过的病人。需要注意的人群：有疟待
46、或攻击倾向的病人、受酒精影响的病人。急诊部门的因素：急诊工作量、人员配置情况、空床床位数量、分诊业务水平等。第五十页，共七十六页。八、多个(du)(du)病人同时来诊时的分诊1、几个急症病人同时到达，需要临时从其它(qt)(qt)治疗区域调集一个护士来帮忙，直到将病人安排就绪2、分诊护士注意观察和筛选新来的病人，必要时需告诉几个新来的病人排队。第五十一页，共七十六页。分诊标准规定：n n为了为了(wi le)(wi le)帮助护士对病情的严重程度做出准确的判帮助护士对病情的严重程度做出准确的判断，防止延误治疗，可制定分诊标准或分诊预案。断，防止延误治疗，可制定分诊标准或分诊预案。n n分诊预案
47、时急诊科医生与护士共同讨论制定的，有关分诊预案时急诊科医生与护士共同讨论制定的，有关决定病情严重程度及安置病人到合适治疗区进行治疗决定病情严重程度及安置病人到合适治疗区进行治疗的一系列文字规定。的一系列文字规定。n n它的作用在于既可以保证分诊过程的标准化，也有利于在它的作用在于既可以保证分诊过程的标准化，也有利于在紧急的情况下病人可以得到分诊标准或分诊预案允许的急紧急的情况下病人可以得到分诊标准或分诊预案允许的急救措施和检查。救措施和检查。第五十二页，共七十六页。血行动(xngdng)(xngdng)力血行动力状态血行动力状态级数级数休克：症状显示器官组织严重灌流不足（脸色苍白、皮肤冰冷、冒
48、休克：症状显示器官组织严重灌流不足（脸色苍白、皮肤冰冷、冒汗、微弱的脉搏、低血压、姿势性昏厥、明显心搏过速或过缓、无汗、微弱的脉搏、低血压、姿势性昏厥、明显心搏过速或过缓、无效的换气或明显缺氧、意识程度下降）。【败血性休克时也可能呈效的换气或明显缺氧、意识程度下降）。【败血性休克时也可能呈现脸潮红、发热的毒性外观】现脸潮红、发热的毒性外观】血行动力循环不足：未出现休克征象，但血液灌流处于边缘状态或血行动力循环不足：未出现休克征象，但血液灌流处于边缘状态或生命征象异常（苍白、冒汗、无法解释的心跳过速、姿势性低血压）生命征象异常（苍白、冒汗、无法解释的心跳过速、姿势性低血压），【在站立、坐着时头晕
49、之病史】或疑似低血压【低于病人正常的，【在站立、坐着时头晕之病史】或疑似低血压【低于病人正常的血压或比病人预期的血压低】。血压或比病人预期的血压低】。病人生命征象正常或正常边缘，特别是如果与平常的正常值不同时。病人生命征象正常或正常边缘，特别是如果与平常的正常值不同时。生命征象正常生命征象正常第五十三页，共七十六页。疼痛(tngtng)(tngtng)严重度n n疼痛量表(使用(shyng)(shyng)十分量表)n n分中枢和周边疼痛程疼痛程度度&疼疼痛分数痛分数疼痛部疼痛部位位级数级数严重严重(8-10)(8-10)中枢中枢2 2周边周边3 3中度中度(4-7)(4-7)中枢中枢3 3周边
50、周边4 4轻度轻度(0-3)(0-3)中枢中枢4 4周边周边5 5第五十四页，共七十六页。意识(y sh)(y sh)程度意识程度状态意识程度状态GCSGCS昏迷指数昏迷指数级数级数无意识无法保护呼吸道，对疼痛或大声的叫唤出现无意义的反应动作（如：不正常的姿势或戒断动作），持续抽搐，意识程度渐进性恶化。3-83-8意识改变问话时不适当的语言表达（只能指出痛点，讲话含糊不清）；人、时、地的定向感不清（混乱）；近期记忆丧失（健忘）；行为异常（激动、不安）。9-139-13正常：但应使用其它变项判定级数14-1514-153,43,45 5第五十五页，共七十六页。呼吸(hx)(hx)窘迫等级等级病人