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1、四四 、分诊程序、分诊程序 分诊的具体程序是分诊的具体程序是: 护理评护理评估、分析与诊断、计划、实施及估、分析与诊断、计划、实施及评价。亦称为评价。亦称为SOAPIE方法。方法。 (三三)计划与实施计划与实施 1. 根据分诊标准规定或医嘱根据分诊标准规定或医嘱,计划并实施计划并实施必要的检查与护理措施。必要的检查与护理措施。 2. 选择、护送病人到合适的治疗区。选择、护送病人到合适的治疗区。 3. 选择通知合适级别的医生为病选择通知合适级别的医生为病人治疗。 (四四)评价评价 分诊护士不仅需要对急诊病人到来时进行初步分诊护士不仅需要对急诊病人到来时进行初步评估评估,判断病情类别判断病情类别,
2、排列就诊次序排列就诊次序,还需要对那些等还需要对那些等待就诊的病人病情进行及时的观查待就诊的病人病情进行及时的观查,评价分诊工作的评价分诊工作的准确性或病人病情变化情况。必要时准确性或病人病情变化情况。必要时, 需要对病情需要对病情进行重新评估、分类、更改就诊次序。进行重新评估、分类、更改就诊次序。(五五)记录记录 护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理措施需要记录在措施需要记录在 医疗病志或护理病志的首页上。医疗病志或护理病志的首页上。 睁眼反应 记分言语反应 记分运动反应 记分自动睁眼 4呼唤睁眼 3刺痛睁眼 2不睁眼 1回答正确 5回答错误 4语
3、无伦次 3只能发声 2不能发声 1遵嘱运动 6刺痛定位 5躲避刺痛 4刺痛肢屈 3刺痛肢伸 2不能活动 1循环循环 记分记分 呼吸呼吸 记分记分腹胸部腹胸部 记分记分运动运动 记分记分 语言语言 记分记分毛细血管充盈2s和收缩压 18599mmHg 急促、浅或呼吸频率 135次分 有压痛 1对疼痛有反应 1澹妄 1毛细血管充盈消失和收缩压 085mmHg 无自主呼吸 0肌紧张、连枷胸 0或有穿通伤 无反应或不能动 0 讲不清完整词语 0无意识无法保护呼吸道，对疼痛或大声的叫唤出现无意义的反应动作（如：不正常的姿势或戒断动作），持续抽搐，意识程度渐进性恶化。意识改变问话时不适当的语言表达（只能指出痛点，讲话含糊不清）；人、时、地的定向感不清（混乱）；近期记忆丧失（健忘）；行为异常（激动、不安）。正常：但应使用其它变项判定级数发烧38.0C(成人=16岁）免疫功能不全：白血球过低、移植后的病人,或长期使用类固醇看起来有败血性休克(血液循环灌流不足)看起来有病容看起来无病容体温绝对值体温绝对值 (检伤第一级检伤第一级)41 C 或或 32 C