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1、安备字（安备字（2020）第）第号号河南省住房和城乡建设厅监制河南省住房和城乡建设厅监制河南省建设工程安全河南省建设工程安全监督监督备备 案案 申申 请请 表表工程名称：工程名称：伊滨区福民嘉苑小区伊滨区福民嘉苑小区二期工程二期工程工程地址：工程地址：洛阳市伊滨区诸葛镇洛阳市伊滨区诸葛镇司马光路司马光路建设单位（盖章）建设单位（盖章）：洛阳伊滨区：洛阳伊滨区撤村并城计划建设办公室撤村并城计划建设办公室监理单位（盖章）监理单位（盖章）：河南诚安工：河南诚安工程治理咨询有限公司程治理咨询有限公司施工单位（盖章）施工单位（盖章）：许昌腾飞建：许昌腾飞建设工程集团有限公司设工程集团有限公司二一六年二一
2、六年月月日日填填 表表 说说 明明一、一、本表由建设单位组织如实填本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。写，填写完毕后由建设单位报送。二、办理施工安全监督备案时，二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：随本表同时报送以下材料：1 1工程项目建设工程计划许工程项目建设工程计划许可证可证；2 2工程项目施工单位、监理单工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签定的位中标通知书或与建设单位签定的施工、监理合同书；施工、监理合同书；3 3工程项目施工单位资质证工程项目施工单位资质证书、书、安全生产许可证书和监理单位资安全生产许可证书和监理单位资质证书等；质证书等；4
3、 4建设、施工、监理单位法定建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产许诺代表人及项目负责人安全生产许诺书；书；5 5施工预备情形及相关施工安施工预备情形及相关施工安全方法、打算；全方法、打算；6 6施工现场生产安全事故应急施工现场生产安全事故应急救援预案；救援预案；7 7其他有关资料。其他有关资料。三、三、涉及企业质资、涉及企业质资、人员资格等人员资格等证书证书（证件）（证件）内容报送备案资料时请内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章）提交原件及复印件（企业加章），原，原件核验后退回，件核验后退回，复印件由安全监督机复印件由安全监督机构留存。构留存。四、本表一式四、本表一式
4、5 5 份，安全监督份，安全监督机构机构 2 2 份，建设、施工、监理各份，建设、施工、监理各1 1份，份，由安全监督机构随建筑施工安全由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，监督告知书统一编号，备案审批后与备案审批后与安全监督告知书一路发还申请单位。安全监督告知书一路发还申请单位。一、大体情形一、大体情形工程名称工程名称伊滨区福民嘉苑小区二期工程伊滨区福民嘉苑小区二期工程工程地址工程地址洛阳市伊滨区诸葛镇司马光路洛阳市伊滨区诸葛镇司马光路层数层数527527层层结构形式结构形式框架框架-剪力墙剪力墙（建筑高度）（建筑高度）（米）米）建筑面积（规模）建筑面积（规模）约约1919万平方万
5、平方造价造价约亿约亿地下层数地下层数1212层层自：自：20162016年年1111月月1 1 日日计划开竣工时间计划开竣工时间（基坑深度）（基坑深度）（5757米）米）至：至：20182018年年8 8 月月2222日日工程建设各方责任主体基本信息房地产开发企业资质房地产开发企业资质建设单位建设单位洛阳伊滨区撤村并城规洛阳伊滨区撤村并城规/等级、证书编号等级、证书编号（全称）（全称）划建设办公室划建设办公室联系电话联系电话勘察单位勘察单位资质等级、证书编号资质等级、证书编号甲级、甲级、B4B4核工业第五研究设计院核工业第五研究设计院（全称）（全称）联系电话联系电话6 6设计单位设计单位机械工
6、业第四设计研究机械工业第四设计研究资质等级、证书编号资质等级、证书编号甲级、甲级、A4A4（全称）（全称）院有限公司院有限公司联系电话联系电话监理单位监理单位河南诚安工程管理咨询河南诚安工程管理咨询资质等级、证书编号资质等级、证书编号甲级、甲级、E0E0（全称）（全称）有限公司有限公司联系电话联系电话资质等级、证书编号资质等级、证书编号壹级、壹级、D2D2施工单位施工单位许昌腾飞建设工程集团许昌腾飞建设工程集团（豫豫）JZJZ 安安许许证证字字安全生安全生 产许产许 可证可证 号号（全称）（全称）有限公司有限公司【20052005】100040-03100040-03联系电联系电 话话专业或劳
7、务分包专业或劳务分包/资质等级、证书编号资质等级、证书编号/施工单位施工单位/资质等级、证书编号资质等级、证书编号/（土方、基础等）（土方、基础等）/资质等级、证书编号资质等级、证书编号/工程建设各方责任主体有关管理人员基本信息安全生产考安全生产考工程建设工程建设技术技术执业资格执业资格联系电话联系电话主要管理人员主要管理人员姓名姓名职务职务核合格证书核合格证书责任主体责任主体职称职称证书编号证书编号（手机）（手机）编号编号管委会管委会法定代表人法定代表人胡大鹏胡大鹏主任主任建设单位建设单位项目负责人项目负责人杜贵峰杜贵峰指挥长指挥长项目安全负责人项目安全负责人杜贵峰杜贵峰指挥长指挥长法定代表
8、人法定代表人古德军古德军院长院长6 6勘察单位勘察单位项目现项目现项目现场代表项目现场代表陈俊伟陈俊伟6 6场代表场代表法定代表人法定代表人丁跃达丁跃达院长院长6 6项目负项目负项目设计负责人项目设计负责人 隋元强隋元强6 6设计单位设计单位责人责人项目现项目现项目现场代表项目现场代表赵丹江赵丹江场代表场代表法定代表人法定代表人曾瑞曾瑞总经理总经理公司总公司总施工总施工总企业技术负责人企业技术负责人 李建民李建民工工承包单位承包单位安全科安全科企业安全负责人企业安全负责人 吴晶晶吴晶晶长长豫建安豫建安B B项目经项目经（20092009）项目经理项目经理杨永生杨永生理理SZ000022SZ00
9、00224 4项目技项目技豫建安豫建安B B项目技术负责人项目技术负责人 马树梓马树梓术负责术负责（20142014）人人10024181002418豫建安豫建安C C项目安全负责人项目安全负责人 张继根张继根安全员安全员（20132013）10022011002201法定代表人法定代表人李战军李战军总经理总经理8 8企业技企业技企业技术负责人企业技术负责人 赵武岗赵武岗9 9术负责术负责企业安企业安监理单位监理单位企业安全负责人企业安全负责人 李战军李战军8 8全负责全负责项目总监项目总监谢晓轩谢晓轩总监总监项目安全项目安全总监代总监代李新定李新定监理人员监理人员表表法定代表人法定代表人专业
10、分包专业分包项目负责人项目负责人单位单位项目安全负责人项目安全负责人劳务分包劳务分包法定代表人法定代表人单位单位项目负责人项目负责人项目安全负责人项目安全负责人注：一、表中房地产开发企业资质品级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。注：一、表中房地产开发企业资质品级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。二、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。二、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。二、危险性较大的分部份项工程清单二、危险性较大的分部份项工程清单安全管理措预计实如涉及请在危险性较大的分部分项工程清单施编制情况施时间括号内打一、基坑支护、
11、降水工程开挖深度超过开挖深度超过3m3m（含（含3m3m）或虽未超过）或虽未超过3m3m但地质条件和但地质条件和（）周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。二、土方开挖工程开挖深度超过开挖深度超过3m3m（含（含3m3m）的基坑的基坑（槽）（槽）的土方开挖工程。的土方开挖工程。（）三、模板工程及支撑体系（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞（）模等工程。模等工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m5m及以上；搭设跨及以上；搭设跨度度 10m10m及以上
12、；施工总荷载及以上；施工总荷载 10KN/m10KN/m2 2及以上；集中线荷及以上；集中线荷有有（）载载 15KN/m15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。（）四、起重吊装及安装拆卸工程（一）（一）采用非常规起重设备、采用非常规起重设备、方法，方法，且单件起吊重量在且单件起吊重量在 10KN10KN有有（）及以上的起重吊装工程。及以上的起重吊装工程。（二）采用起重机械进行安
13、装的工程。（二）采用起重机械进行安装的工程。有有（）（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。有有（）五、脚手架工程（一）搭设高度（一）搭设高度24m24m及以上的落地式钢管脚手架工程。及以上的落地式钢管脚手架工程。有有（）（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。（）（三）悬挑式脚手架工程。（三）悬挑式脚手架工程。有有（）（四）吊篮脚手架工程。（四）吊篮脚手架工程。（）（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。有有（）（六）新型及异型脚手架工程。（六）新型及异型脚手架工程。（）六、拆除、爆破工程
14、（一）建筑物、构筑物拆除工程。（一）建筑物、构筑物拆除工程。（）（二）采用爆破拆除的工程。（二）采用爆破拆除的工程。（）七、其他（一）建筑幕墙安装工程。（一）建筑幕墙安装工程。（）（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。（）（三）人工挖扩孔桩工程。（三）人工挖扩孔桩工程。（）（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。（）（五）预应力工程。（五）预应力工程。（）（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技（）术标准的危险性较大的分部分项工程。术标准的危险性较大的分部分项工
15、程。（七）其他工程（七）其他工程（）安全管理措预计实如涉及请在超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单施编制情况施时间括号内打一、深基坑工程（一）开挖深度超过（一）开挖深度超过5m5m（含（含 5m5m）的基坑（槽）的土方开）的基坑（槽）的土方开有有（）挖、支护、降水工程。挖、支护、降水工程。（二）开挖深度虽未超过（二）开挖深度虽未超过 5m5m，但地质条件、周围环境和地，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）（）的土方开挖、支护、降水工程。的土方开挖、支护、降水工程。二、模板工程及支撑体系（一）工具式
16、模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m8m及以上；搭设跨及以上；搭设跨度度 18m18m及以上，施工总荷载及以上，施工总荷载 15KN/m15KN/m2 2及以上；集中线荷及以上；集中线荷（）载载20KN/m20KN/m及以上。及以上。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承（）受单点集中荷载受单点集中荷载700Kg700Kg以上。以上。三、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在
17、（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在（）100KN100KN及以上的起重吊装工程。及以上的起重吊装工程。（二）起重量（二）起重量 300KN300KN 及以上的起重设备安装工程；高度及以上的起重设备安装工程；高度（）200m200m及以上内爬起重设备的拆除工程。及以上内爬起重设备的拆除工程。四、脚手架工程（一）搭设高度（一）搭设高度50m50m及以上落地式钢管脚手架工程。及以上落地式钢管脚手架工程。（）（二）（二）提升高度提升高度150m150m及以上附着式整体和分片提升脚手架及以上附着式整体和分片提升脚手架（）工程。工程。（三）架体高度（三）架体高度20m20m及以上悬挑式脚手架
18、工程。及以上悬挑式脚手架工程。（）五、拆除、爆破工程（一）采用爆破拆除的工程。（一）采用爆破拆除的工程。（）（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气毒有害气（液）（液）体或粉尘扩散、体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、易燃易爆事故发生的特殊建、（）构筑物的拆除工程。构筑物的拆除工程。合同约定费用总额合同约定费用总额约约12001200万万支付时间计划及比例：支付时间计划及比例：全部支付完成时间：全部支付完成时间：（三）（三）可能影响行人、可能影响行人、交通、交通、电力设施、电力设施、通讯设施或其它建、通讯设施或其它建、
19、（）构筑安全的拆除工程。构筑安全的拆除工程。（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制（）范围的拆除工程。范围的拆除工程。六、其他（一）施工高度（一）施工高度50m50m及以上的建筑幕墙安装工程。及以上的建筑幕墙安装工程。（）（二）跨度大于（二）跨度大于36m36m 及以上的钢结构安装工程；跨度大于及以上的钢结构安装工程；跨度大于（）60m60m及以上的网架和索膜结构安装工程。及以上的网架和索膜结构安装工程。（三）开挖深度超过（三）开挖深度超过 16m16m的人工挖孔桩工程。的人工挖孔桩工程。（）（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作
20、业工程。（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。（）（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技）术标准的危险性较大的分部分项工程。术标准的危险性较大的分部分项工程。（六）其他工程（六）其他工程（）在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位（监理单位）按照有关规定在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位（监理单位）按照有关规定要求编制（审核）专项施工方案，按规定需要论证的组织专家论证，建立危险性较大的分部分项工程安要求编制（审核）专项施工方案，按规定需要论证的组织专家论证，建立危险性较大的
21、分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的施工方案组织实施。全管理制度，并督促其按确定的施工方案组织实施。建设单位项目责任人（签字）建设单位项目责任人（签字）建设单位（盖章）建设单位（盖章）三、安全文明施工方法费用支付打算三、安全文明施工方法费用支付打算四、安全文明施工标准化创建目标四、安全文明施工标准化创建目标类类别别达标目标达标目标责任人责任人安全文明工地创建安全文明工地创建省级省级 市级市级 安全标准化考评安全标准化考评优良优良 合格合格（我单位承诺所报送的工程安全监督备案申请材料真实有效。（我单位承诺所报送的工程安全监督备案申请材料真实有效。）建设单位建设单位意意见见负责人签字负责人签字：（单位盖章）（单位盖章）年年月月日日监理单位监理单位意意见见负责人签字负责人签字：（单位盖章）（单位盖章）年年月月日日施工单位施工单位意意见见负责人签字负责人签字：（单位盖章）（单位盖章）年年月月日日当地住建部门当地住建部门安全监管机构安全监管机构负责人签字负责人签字：审查意见审查意见（单位盖章）（单位盖章）年年月月日日