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1、监督备案号:项R编码:江苏省建设工程平安监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：江苏省建筑平安监督总站监制建筑施工平安生产许可证条例，施工企业平安生产评价标准， 平安检查标准等法律，法规，标准，规范和各项规定。建立健全各项平安生产管理体系，落实各项平安生产管理措施，主动创 建平安文明施工标准化示范工地，供应真实的材料，确保工程建设施工过程 中平安生产，依法担当建设工程平安生产责任。单位法定代表人 授权 为本工程项目经理。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人情愿接受建设主管部 门及其他有关部门依据有关法律法规赐予的惩罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式项目经理（签名）承诺日
2、期联系方式（单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理平安监督手续时，报平安监督机构备案;一份由施工单位收集保存。1-6施工现场平面布置图建设单位项目负 责人总监理工程 师施工单位技术负 责人项目经理项目经理签字：施工单位（章）年月日总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人签字：建设单位（章）年月日施工现场平面布置图应符合“边界清楚，围护美观，场内平实，物料 整齐，文明有序”的总体要求，应具体标明办公区，施工区，生活区。1-7施工现场周边环境及地下设施状况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责序交底项目交底状况1地上管线，如毗邻高压线，网线的状况2施工对毗邻建筑物，构
3、筑物，地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信，道路等公用设施的影 响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构 是否平安，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通，行人，集贸市场 和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘，废气，废水，固体 废弃物以及噪音，振动对环境的污染和 危害8拟运用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料， 气象水文观测资料10其它可能造成严峻后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章） 年月日见证方负责人签字：监理单位（章） 年月日接收方负责人签字：施工单位（章） 年月日项目经理可另附页。1-8危险性较大的分部分项工程及超过肯定规模
4、的危险性较大的分部分项工程清单清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师危险性较大的分部分项工程清单分部分项工 程内容预料实施时间一，基坑支护，降水工程口开挖深度超过3nl （含3m）的基坑（槽）支护，降 水工程口虽未超过3m但地质条件和四周环境困难的基 坑（槽）支护，降水工程二，土方开 挖工程口 土方开挖深度超过3m （含3m）的基坑（槽） 的土方开挖工程三，模板工 程及支撑体系口各类工具式模板工程：包括滑模，爬模， 大模，飞模等工程口混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上； 搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/ 行及以上；集中线荷载15KN/nf及以上；高 度大于支撑
5、水平投影宽度且相对独立无联 系构件的混凝土摸板支撑工程。口承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支 撑体系四，起重吊 装安装拆口采纳特别规起重设备，方法，且单件起吊 重量在10KN及以上的起重吊装工程 口采纳起重机械进行安装的工程卸工程口起重机械设备的安装，拆卸五，脚手架 工程口搭设身度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程口附着整体和分片提升脚手架工程口悬挑脚手架工程口吊篮脚手架工程口自制卸料平台，移动操作平台工程口新型及异型脚手架工程六，拆除， 爆程口建筑物，构筑物拆除工程 口采纳爆破拆除工程七，其他口建筑幕墙安装工程口钢结构，网架，索模结构安装工程口人工挖孔桩工程口地下暗挖，顶管及水下作业工程
6、口预应力工程口采纳新技术，新工艺，新材料，新设 备及尚无相关技术标准的危险性较大的 分部分项工程超过肯定规模的危险性较大的分部分项工程清单分部分项工 程内容预料实施时间-、深基坑工程口开挖深度超过5m （含5m）的基坑（槽）的土方 开挖，支护，降水工程口开挖深度虽未超过5m,但地质条件，四周环 境和地下管线困难,或影响毗邻建筑（构筑） 物平安的基坑（槽）的土方开挖，支护，降水工程二，模板工程及支撑体系工具式模板工程：包括滑模，爬模，飞模工程混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以.匕搭设跨度18nl及以上，施工总载荷15KN/m2及以上，集中线载荷20KN/m及以上口承重支撑系统：用于钢结构安装等
7、满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三，起重吊 装安装拆 卸工程口采纳特别规起重设备，方法，且单件起吊 重量在100KN以上的起重吊装工程口起重量300KN及以上的起重设备安装工程，安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四，脚手架工程口搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程口提上升度150nl及以上附着式整体和分片提升脚手架工程口架体高度20nl及以上悬挑脚手架工程五，拆除，爆破工口采纳爆破拆除工程口码头，桥梁，高架，烟囱，水塔或拆项目经理（签字）：程除中简单引起有毒有害气（液）体或粉 尘扩散，易燃易爆事故发生的特别建， 构筑物拆除工程口可能影响行人，交通，电力设施，通 讯设
8、施或其它建，构筑物平安的拆除 工程口文物爱护建筑，优秀历史建筑历史文化 风貌区限制范围的拆除工程六，其他口施工高度50nl及以上的建筑幕墙安装工程口跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程口开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程口地下暗挖，顶管及水下作业工程口采纳新技术，新工艺，新材料，新设 备及尚无相关技术标准的危险性较大的 分部分项工程总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：施工单位（盖章） 监理单位（盖章）建设单位（盖章）年月日年月日年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列 的相应分部分项工程前的“口”内打上“ ，没
9、有的应在“口” 内打“X”1,建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报， 填报完毕后下载打印申请表。2,办理建设工程平安监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申 报资料中第2, 3, 9项应供应原件备核。3,安监机构审查建设单位供应的平安监督备案资料，符合条件的5日 内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日 内退回备案资料并说明理由。4,安监机构办理工程平安监督备案后5日内发出施工平安监督告知 书。5,工程类型：建筑，装饰装修，安装，市政基础设施和其它工程。6,专职平安生产管理人员的配备根据建质200891号文件要求填写。7,建设单位应照实逐项填写本
10、表，各平安责任主体单位名称应填写全 称并对申报材料的真实性负责。8,建设单位，监理单位，施工单位，勘察单位和设计单位对报送 的平安监督备案资料的真实性，有效性及是否具备平安监督备案条件签署 意见并加盖单位公章。9,建设工程平安监督备案申报表一式六份，安监机构，建设单位, 监理单位，施工单位，勘察单位，设计单位各一份。1-1建设工程平安监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，根据建设工程平安生产管理条例，建筑 工程施工许可管理方法，房屋建筑和市政基础设施工程施工平安监督规定，房屋建筑和市政基础设施工程施工平安监督工作规程等相关规定, 现携下列材料到你单位办理工程平安监督备案手续。序 t
11、f申报资料证书（合同） tf1施工中标通知书或施工合同2企业平安生产许可证，项目经理，专职平安生产管理人 员等平安生产知识考核合格证书3建设，施工，监理单位法定代表人及项目负责人平安文明施工承诺书4施工现场平面布置图5施工现场周边环境和地下设施状况交底表6危险性较大的分部分项工程清单7工程项目平安生产事故应急救援预案8保险缴纳凭证9平安文明施工措施费支付安排10平安措施11其它规定须要的文件联系人：建设单位（盖章）: 联系：年月日1-2工程概况及建设各方责任主体基本状况工工程名称程概况工程地点平安文明施工目标合同开工日期合同竣工日 期工程类型结构/层次建筑面积2 m工程造价万元建 设 单 位名
12、称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系现场负责人身份证号码联系勘 察 单 位名称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系现场负责人联系设 计 单 位名称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系现场负责人联系监理 单 位名称资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目 总监姓名身份证号码资格证书号联系监表 总代姓名身份证号码资格证书号联系监理 工程 师姓名身份证号码资格证书号联系姓名身份证号码资格证书号联系姓名身份证号码资格证书号联系施工单 位名称平安生产许可证编 号组织机构代码证资质证书号资质等级法人或托付负责人平安考核证号企业技术负责人平安考核证号企业分管平安负责人平安考核证号项 目 经 理
13、姓名身份证号码执业资格证书 号执业资格等级平安考核证号联系项目技术负责人职称证书编号安全员姓名身份证号码平安考核证号联系姓名身份证号码平安考核证 号联系姓名身份证号码平安考核证 号联系我单位承诺所报送的工程平安监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日意见 勘察单位（盖章）年 月日意见 设计单位（盖章）年 月日意见 监理单位（盖章）年 月日意见 施工单位（盖章）年 月日1-3建设单位平安生产承诺书本单位慎重声明：在工程建设过程中，严格遵守建筑法，平安生 产法，建设工程平安生产管理条例，平安生产许可证条例等法 律，法规，标准，规范和各项规定。建立健全各项平安生产管理体系，落实各项平安生产管理措
14、施，工程开 工前，依法申领施工许可证，主动创建平安文明施工标准化示范工地，供应 真实的材料，确保工程建设施工过程中平安生产，依法担当建设工程平安生 产责任。单位法定代表人授权为本工程建设项目负责人。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人情愿接受建设主管部 门及其他有关部门依据有关法律法规赐予的惩罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式现场负责人（签名）承诺日期联系方式（单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理平安监督手续时，报平安监督机构备案; 一份由建设单位收集保存。1-4监理单位平安生产承诺书本单位慎重声明：在 工程建设过程中,严格遵守建筑法，平安生产法，建设工程平安生产管理条例，
15、平安生产许可证条例，建设工程监理规范等法律，法规，标准, 规范和各项规定。建立健全各项平安生产管理体系，落实各项平安生产管理措施，督促各 施工单位按方案施工，供应真实的材料，确保工程建设施工过程中平安生产, 依法担当建设工程平安生产责任。单位法定代表人 授权 为本工程总监理工程师。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人情愿接受建设主管部 门及其他有关部门依据有关法律法规赐予的惩罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式总监理工程师（签名）承诺日期联系方式（单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理平安监督手续时，报平安监督机构备案; 一份由监理单位收集保存。1-5施工单位平安生产承诺书工程建设过程中,本单位慎重声明：在 严格遵守建筑法，平安生产法，建设工程平安生产管理条例，