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1、编号： 市（县）建安字（20 ）第 号河南省建设工程安全施工措施审查备案表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：河南省建设厅监制二 年 月 日一、基本情况工程名称工程地址结构层数建筑面积（规模）造价开工时间竣工时间建设单位项目负责人电话勘察单位资质等级单位负责人电话设计单位资质等级单位负责人电话监理单位资质等级总监理工程师电话施工单位资质等级项目经理电话安全生产许可证证号备 注二、安全施工措施有关情况项 目落实情况施工组织设计（方案）已制定并经审定危险性较大的分部分项工程专项施工方案已制定并经审定施工现场的总平面布置图和安全标志布置图已绘制施工现场三通一平、
2、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志 齐全预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒已制定文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕已落实临时设施规划方案和已搭建的情况符合要求施工现场安全防护设施搭设（设置）计划已制定施工进度计划已制定安全措施费用计划及落实证明已落实办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明已办理施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书已签订项目入场人员安全培训情况（含分包队伍）符合要求施工现场安全生产事故应急救援预案已制定审查人： 总监： 公章：备注：以上内容由
3、现场监理人员如实审查核对、填写，总监审批签字并加盖公章。三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单序号姓 名性别年龄岗位资格证号考核证号电 话四、施工单位特种作业人员名单序号姓 名性别年龄工 种资格证号发证日期五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单序号姓 名性别年龄职务电 话六、工程监理单位人员名单序号姓 名性别年龄职务资格证号电话七、起重机械设备及施工机具一览表序号设备名称规格型号台数生产厂家生产许可证号产品合格证号检测报告安全状况建设单位意见（盖章）项目负责人签字： 年 月 日监理单位意见（盖章）总监理工程师签字： 年 月 日施工企业意见（盖章）企业法人签字： 年 月 日建委（建设局）安全监管部门（机构）审查意见（盖章）站长签字：年 月 日