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1、护 理 查 房患儿，xxx，女，7 月，2011-9-28 14：40 入院，家住 xxx，父亲 xxx，联系电话：xxxxxxxxxx。主诉：反复腹泻 1 个月现病史：患儿 1 个月前，出现腹泻，呈蛋花汤样，量少，日解 2-10，无脓血便，无恶心呕吐，无发热畏寒，无咳嗽咳痰。曾到当地医院予抗感染治疗，腹泻时轻时重。起病来，神志清，精神可，睡眠一般，小便无殊。既往史：平素体质一般，否认心、肝、肾等重要脏器病史，否认 肝 炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，按计划免疫预防接种，否认药物、食物及其他过敏史。各人史：母孕期体健，否认患病服药史，否认毒物射线接触史；G1P1，足月剖腹产，生后无
2、窒息抢救史。母乳喂养至今，生长发育同正常同龄儿。家族史：父母体健，否认近亲结婚，否认传染病史晃及遗传病史。家庭和睦，经济状况无忧。体格检查：T：37.4，P120 次/分，R：30 次/分。神 志清楚，精神一般，颈软，无抵抗，咽无充血，两侧肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心率 120 次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹部平软，脐周无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾不大，未及包块，肠鸣音亢进，约9-10 次/分，四肢活动可，肢端温，无皮疹，神经系统检查阴性。辅助检查：2011-09-20粪便常规：颜色 黄色，性状 粘，红细胞 阴性，白细胞 1-3/HP，虫卵 未检出（-），轮状病毒
3、 A 抗原 阴性，腺病毒抗原 阴性。血常规：WBC 11.610/L，9N%32%，RBC4.61012/L，HGB 112g/L，PLT399 109/L；生化：球蛋白 12.7g/L,肌酸激酶 147U/L，电解质、肾功能、血糖均未及明显异常。诊断：迁延性小儿肠炎小儿腹泻:是小儿腹泻根据病因分为感染性和非感染性两类，是由多病原、多因素引起的以大次数增多及性状改变为特点一组消化道疾病。是儿科最常见疾病之一，6 个月2 岁婴幼儿发生率高。四季均可发病，夏秋高发。是导致小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因。症状：多为饮食因素或肠道外感染所致，或由肠道内病毒或非侵袭性细菌引起。主要是胃肠道症状，其
4、每日大便次数多在 10 次以下，少数病例可达十几次，每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣(皂块)和泡沫，可混有少量粘液。（一）腹泻分期1、急性腹泻病程在 2 周以下者。2、迁延性腹泻病程持续2 周至 2 月者。3、慢性腹泻病程持续 2 月以上者。（二）腹泻分型1、腹泻：按程度分 2 型：轻型(单纯性腹泻)、重型(中毒性腹泻)。（1）轻型腹泻：多为饮食因素或肠道外感染所致，或由肠道内病毒或非侵袭性细菌引起。主要是胃肠道症状，其每日大便次数多在10 次以下，少数病例可达十几次，每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣(皂块)和泡沫，可混有少量粘液
5、。一般无发热或发热不高，伴食欲不振，偶有溢乳或呕吐，无明显的全身症状，精神尚好，无脱水症状，多在数日内痊愈。（2）重型腹泻多因肠道感染引起1）胃肠道症状腹泻频繁，1030 次日以上，水份多而粪质少，或混有粘液的稀水便多，同时可伴有腹胀和呕吐。2）脱水：脱水程度分轻、中、重三度。脱水性质：分等渗、低渗、高渗性三种。脱水一般分为三度：轻度脱水：失水量约为体重的5（50ml/kg）。精神稍差，皮肤干燥、弹性稍低眼窝、前囟稍凹陷，苦时有泪，口腔粘膜稍干燥，尿量稍减少。中度脱水：失水量约占体重的 510以上（50100mlkg）。精神萎靡，皮肤干燥、弹性差，捏起皮肤皱褶展开缓慢，眼窝和前囟明显凹陷，哭时少泪，口腔粘膜干燥，四肢稍凉，尿量减少。重度脱水：失水量约为体重的 10以上（100120mlkg）。精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷。皮肤明显干燥、弹性极差，捏起皮肤皱褶不易展平，眼窝和前囟深陷，眼睑不能闭合，哭时无泪，口腔粘膜极干燥。体征：可见咽部充血，呼吸稍增快，肺部呼吸音粗糙，可有少许散在干湿罗音。增强机体免疫力。