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1、护理查房护理查房现在学习的是第1页，共27页病员黄琴，女、27岁、农民，因“停经36周，阴道流水1小时”于2016-10-27以先兆早产收入我科治疗。入院时查体：T36.5P78次/分R20次/分Bp134/86mmHg。一般状况可，心肺未见异常，腹膨隆，无腹壁静脉曲张，未见肠型，下腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未见，Murphy氏阴性，肝肾脾区无叩击痛，肠鸣音正常。现在学习的是第2页，共27页专科检查：宫高30cm，腹围cm,骨盆外测量24-26-18-8，头先露，已入盆，胎心130次/分，律齐，有不规律宫缩、质弱。外阴发育正常，已婚未产式，宫颈未容受，宫口未开，胎膜已破，羊水清亮。现
2、在学习的是第3页，共27页诊断：1.G1P0周孕宫内单活胎先兆早产。2.胎膜已破现在学习的是第4页，共27页诊疗计划：予二级护理，普食，完善相关检查，监测胎心及产程进展，向上级医生汇报病情，征得患者及家属同意并签字，待产。现在学习的是第5页，共27页在腰硬联合麻醉下行剖宫产取出一活女婴。术后一日，T（37.4）摄氏度，病员精神可，肛门未排气，保留尿管通畅，尿液清亮，无不适。停禁食为流质饮食，停保留尿管，继续抗炎补液对症治疗。术后二日，病员精神好，肛门已排气，病员诉咳嗽，咳痰，痰不易咳出，查T(37.2)摄氏度，门诊予以氨溴索口服液止咳化痰治疗，继续病情变化观察。术后三日，病员精神好，未诉特殊不
3、适，查24小时体温波动在36.7-37.4摄氏度之间，复查血常规提示：WBC17.29*10(9)/LW-LCR83.9%,继续抗炎对症治疗。现在学习的是第6页，共27页术后五日，病员精神好，诉咳嗽、咳痰明显，谈呈白色粘痰，查：T36.7摄氏度，经沈萍主治医师查房后指出:可予以病员胸片检查，请呼吸内科詹述德副主任医师会诊后，查体：生命体征正常，双肺少许干湿罗音。结合病史、查体、血常规、胸片。考虑：双肺肺炎。予以头孢哌酮他唑巴坦抗炎，氨溴索静滴，口服酮替芬、复方甘草合剂口服。监测血常规、痰培养、胸片。现在学习的是第7页，共27页肺炎的定义肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌
4、、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。现在学习的是第8页，共27页现在学习的是第9页，共27页病因引起肺炎的原因很多，如细菌（肺炎球菌、甲型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等）、病毒（冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等）、真菌（白念珠菌、曲霉、放射菌等）、非典型病原体（如军团菌、支原体、衣原体、立克次体、弓形虫、原虫等）、理化因素（放射性、胃酸吸入、药物等）。按解剖部位可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。按病程分为急性肺
5、炎、迁延性肺炎、慢性肺炎。现在学习的是第10页，共27页病因分类：病因分类：细菌性肺炎细菌性肺炎：需氧G+球菌：肺炎链球菌需氧G-菌：肺炎。流感，绿脓杆菌厌氧杆菌：棒状，棱形杆菌非典型病原体所致肺炎非典型病原体所致肺炎：支原体，军团菌，衣原体等，病毒性肺炎病毒性肺炎：腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒等，真菌性肺炎真菌性肺炎：白念，曲菌，放线菌，其他疾病所致肺炎其他疾病所致肺炎：立克次体，弓形体，原虫，寄生虫。分类现在学习的是第11页，共27页按解剖分类：1、大叶性(肺泡性)肺炎主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速
6、蔓延至整个肺段或肺叶。2、小叶性(支气管性)肺炎是以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症。由于病灶多以细支气管为中心，故又称支气管肺炎。病变起始于支气管，并向其周围所属肺泡蔓延。3、间质性肺炎是以肺间质为主的炎症主要侵犯支气管壁肺泡壁，特别是支气管周围血管，有肺泡壁增生和间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。现在学习的是第12页，共27页临床表现本病起病急骤，常有淋雨、受凉、劳累等诱因，约1/3患者有上呼吸道感染史。自然病程710天。1.寒战、高热寒战、高热典型症状为突然寒战、高热，体温高达3940，呈稽留热型，伴有头痛、全身肌肉酸软、纳差。使用抗生素后热型不典型，年老体弱者仅
7、有低热或不发热。2.咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰早期为刺激性干咳，继而咯出白色黏液痰或带血丝痰，12天后，可咯出黏液血性痰、铁锈色痰、脓性痰，消散期痰量增多，痰黄而稀薄。3.胸痛胸痛常有剧烈胸痛，呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下叶肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被误诊为急腹症。现在学习的是第13页，共27页临床表现4.呼吸困难呼吸困难因肺实变致通气不足、气体交换障碍、动脉血氧饱和度降低而出现发绀、胸痛、呼吸困难。5.其他症状其他症状少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。现在学习的是第14页，共27页现在学习的是第15页，共27页检查1.血常
8、规检查血常规检查包括血白细胞总数及分类。如果白细胞总数超过10109个/L，中性白细胞百分比超过70%，则提示为细菌引起的肺炎。老年或幼儿可能增高不明显。2.痰培养痰培养痰液标本尽可能在应用抗生素前采集。直接涂片，光镜下观察细胞数量，每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上皮细胞/白细胞1：2.5，可作为“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，应重复痰培养。连续二次分离到相同细菌，浓度105106fu/ml，可认为是致病菌。3.血和胸腔积液培养血和胸腔积液培养血和胸腔积液培养是肺炎病原学诊
9、断的方法。血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故需排除操作过程中皮肤细菌的污染。明确病原学诊断有助于临床治疗，尤其对于医院获得性肺炎。4.X线胸片检查线胸片检查这是肺炎的重要检查方法，有助于肺炎的诊断。5.CT、MRI检查检查对于经X线胸片检查不能确诊的患者，可进行CT、MRI检查，以明确诊断。现在学习的是第16页，共27页现在学习的是第17页，共27页鉴别诊断1.肺结核肺结核多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆
10、菌。常规抗菌药物治疗无效。2.肺癌肺癌常有吸烟史。有咳嗽、咳痰、痰中带血症状。血白细胞计数不高，痰中若发现癌细胞可以确诊。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。必要时做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。3.急性肺脓肿急性肺脓肿早期临床表现相似。随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X线片显示脓腔及液平面。4.肺血栓栓塞肺血栓栓塞肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示局部肺纹理减少，可见尖端指向肺门的楔形阴影，常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气
11、/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。5.非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。现在学习的是第18页，共27页护理诊断及措施1、焦虑与知识缺乏有关应加强护患沟通，及时将胎膜早破及肺炎的基础知识和预后告知患者和家属，使其消除悲观心理提高治疗的依从性。现在学习的是第19页，共27页2、有感染的危险有感染的危险1.要保持会阴部的清洁,每日行会阴抹洗2次,指导患者在会阴部放置吸水性好的卫生垫,并勤更换,防止感染.2保持床单的清洁,干燥和整齐.3.嘱患者密切观察阴道流液的颜色,性状和量，发现异常及时报告医生.4.避免不
12、必要的肛诊和阴道检查.5.按医嘱一般于胎膜破裂后12小时给抗生素预防感染.6.定期检测血常规及C反应蛋白现在学习的是第20页，共27页3、有胎儿受伤的危险、有胎儿受伤的危险1.嘱孕妇绝对卧床休息,以臀高左侧卧位为宜.2.教会孕妇自数胎动的方法,每天早中晚各一次,定时监测胎心,观察患者是否有宫缩、阴道流血和腹痛情况.3.密切观察患者羊水的性质,量及颜色,若出现胎粪的羊水流出,提示胎儿宫内缺氧的表现,应立即给予氧气吸入.若发现宫缩频繁若发现宫缩频繁,要警惕难免流产要警惕难免流产,立即报告医生及立即报告医生及时处理时处理.。预防脐带预防脐带脱垂脱垂度为浅绿度为浅绿色、色、度为度为黄绿色并混黄绿色并混
13、浊、浊、度棕度棕黄色，稠厚黄色，稠厚现在学习的是第21页，共27页4.药物护理：安保副作用：副作用：心动过速、胸闷、心悸、气短、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿、心律失常注意事项：注意事项：用药前常规心电图检查，无异常才能使用每班监测血压、脉搏、呼吸孕妇心率130次/分，需调低滴速，持续心电监测，警惕发生心律失常孕妇心率140次/分，需停药出现胸闷、心悸、气促，要及时汇报严密观察宫缩变化用药期间要监测血糖、电解质现在学习的是第22页，共27页4、知识缺乏、知识缺乏1.给产妇详细讲解胎膜早破的原因，临床表现及其可能出现的危险，早产，脐带脱垂，感染等，让其有思想准备，并能积极配合医疗，护理。2.
14、嘱产妇发现阴道流液，应及时报告，并卧床休息。3.嘱产妇破膜后，应注意保持外阴清洁，用消毒月经垫以预防感染。4.嘱产妇如开始出现宫缩应及时通知医务人员。现在学习的是第23页，共27页5.有气体交换受损的可能有气体交换受损的可能与气道内粘液的堆积、肺部与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少有关感染等因素致呼吸面积减少有关1、卧床休息,抬高床头,有利于呼吸，协助患者取半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。2、遵医嘱给予低流量吸氧，一般1-2/min，同时保持输氧装置通畅，及时清除呼吸道分泌物。3、鼓励患者有意识地使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸），以
15、增加肺活量。4、环境安静舒适、空气洁净，温湿度适宜。5、心理护理：因不良情绪可以加重呼吸困难，医护人员应安慰病人，使病人情绪稳定，增强对治疗的信心及安全感。6、用药护理支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋剂，观察疗效和副作用。7、嘱患者戒烟、酒，减少其对肺部的刺激。8、遵医嘱监测动脉血气分析。现在学习的是第24页，共27页6、体温过高、体温过高-与细菌引起肺部感染有关（1）卧床休息医学教育网|整理，有谵妄、意识障碍时应加床挡注意安全。（2）监测体温：体温在37.2度以上者，每日测4次体温：体温在39度以上者，应每4小时测体温一次，遵医嘱给予药物降温，或行物理降温，30-60分钟后复测体温。（3）环
16、境的温度与湿度：室内温湿度适宜，空气清新，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。（4）加强监测：了解血常规、血球压积、电解质等变化，在病人大量出汗、食欲不振及呕吐时，应密切观察有无脱水现象。（5）注意观察病人末梢循环情况，高热而四肢厥冷、发绀等提示病情加重。现在学习的是第25页，共27页7.胸痛胸痛-与肺部炎症累及胸膜有关（1）协助病人取舒适卧位。（2）避免诱发和加重疼痛因素。（3）指导病人使用放松技术或分散病人注意力。现在学习的是第26页，共27页8.潜在并发症潜在并发症-休克性肺炎休克性肺炎（1）给予去枕平卧位，保持脑部血氧供应。（2）密切观察病情变化，意识状态医学教育网|整理、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温、皮肤黏膜色泽及温湿度。（3）遵医嘱给予合理氧疗。（4）出现末梢循环衰竭时，应迅速建立两条静脉通路，以补充血容量，保证正常组织灌注。现在学习的是第27页，共27页