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1、血糖调节与糖尿病血糖调节与糖尿病正正常常人人的的血血糖糖处处于于相相对对恒恒定定的的水水平平。餐餐后后血血糖糖增增高高时时刺刺激激胰胰脏脏细细胞胞分分泌泌胰胰岛岛素素,胰胰岛岛素素促促进进糖糖的的吸吸收收，并并将将多多余余的的糖糖变变成成糖糖原原(Glycogen)(Glycogen)存存储储于于肝脏中，从而维持血糖的相对稳定。肝脏中，从而维持血糖的相对稳定。糖糖尿尿病病体体内内胰胰岛岛素素缺缺乏乏或或胰胰岛岛素素在在靶靶细细胞胞不不能能发发挥挥正正常常生生理理作作用用而而引引起起的的糖糖、蛋蛋白白及及脂脂类类代代谢谢紊乱的一种综合症。紊乱的一种综合症。糖尿病的基本特征是长期高血糖。糖尿病的基
2、本特征是长期高血糖。第1页/共42页糖尿病的实验室检查糖尿病的实验室检查n尿尿常常规规：尿尿糖糖是是诊诊断断糖糖尿尿病病线线索索。尿尿酮酮体体提提示示酮酮症症酸中毒可能。酸中毒可能。n空腹血糖。空腹血糖。n葡萄糖耐量。葡萄糖耐量。n糖化血红蛋白糖化血红蛋白:反映测定前反映测定前8 81212周血糖的平均水平。周血糖的平均水平。n糖化血清蛋白：反映测定前糖化血清蛋白：反映测定前2 2周左右血糖的平均水平。周左右血糖的平均水平。n血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-C-肽释放：评价胰岛功能的重要指标。肽释放：评价胰岛功能的重要指标。第2页/共42页葡萄糖耐量实验葡萄糖耐量实验测测定定空空腹腹血血糖糖，并并
3、在在服服用用75g75g的的葡葡萄萄糖糖后后，于于3030分、分、6060分、分、120120分、分、180180分测定血糖。分测定血糖。临临床床上上对对症症状状不不明明显显的的患患者者，可可采采用用葡葡萄萄糖耐量试验来判断有无糖代谢异常。糖耐量试验来判断有无糖代谢异常。第3页/共42页葡萄糖耐量曲线葡萄糖耐量曲线第4页/共42页糖耐量结果的血糖值上限糖耐量结果的血糖值上限（mmol/L）4040岁以下岁以下40404949岁岁50505959岁岁60606969岁岁7070岁以上岁以上空腹空腹6.96.96.96.96.96.96.96.96.96.9303011.111.111.111.1
4、11.411.411.5511.5511.911.9606010.5410.5410.5410.5411.111.111.5511.5512.212.21201208.338.338.338.338.68.68.888.889.169.161801806.96.96.96.96.96.96.96.96.9 6.9 第5页/共42页（1 1）正常糖耐量）正常糖耐量空腹血糖空腹血糖6.1mmol6.1mmolL L；口口服服葡葡萄萄糖糖30min30min60min60min达达高高峰峰，峰峰值值11.1mmol11.1mmolL L；120min120min时时 基基 本本 恢恢 复复 到到 正
5、正 常常 水水 平平，即即7.8mmol7.8mmolL L。此种糖耐量曲线说明机体糖负荷的能力好。此种糖耐量曲线说明机体糖负荷的能力好。第6页/共42页（2 2）糖尿病性糖耐量）糖尿病性糖耐量空腹血糖空腹血糖7.0mmol7.0mmolL L；峰峰 时时 后后 延延，常常 在在 1 1小小 时时 后后 出出 现现，峰峰 值值11.1mmol11.1mmolL L。第7页/共42页（3 3）糖耐量受损（）糖耐量受损（IGTIGT）此此为为轻轻度度的的耐耐糖糖能能力力下下降降。在在非非妊妊娠娠的的成成年人，空腹血糖在年人，空腹血糖在6.116.117.0mmol7.0mmolL L。120min
6、120min血糖水平在血糖水平在7.87.811.1mmol11.1mmolL L。IGTIGT病病人人长长期期随随诊诊，最最终终约约有有1 13 3的的人人能能恢恢复复正正常常，1 13 3的的人人仍仍为为糖糖耐耐量量受受损损，1 13 3的人最终转为糖尿病。的人最终转为糖尿病。第8页/共42页胰岛素释放试验胰岛素释放试验令令病病人人口口服服75g75g葡葡萄萄糖糖或或2 2两两馒馒头头餐餐来来刺刺激激胰胰岛岛细细胞胞释释放放胰胰岛岛素素，通通过过测测定定空空腹腹及及服服糖糖后后（餐餐后后）3030分分、6060分分、120120分分、180180分分的的血血浆浆胰胰岛岛素素水水平平，来来了
7、了解解胰胰细细胞胞的的功能，也有助于糖尿病的分型及指导治疗。功能，也有助于糖尿病的分型及指导治疗。可可真真实实地地反反映映葡葡萄萄糖糖刺刺激激后后血血浆浆胰胰岛岛素素水水平的变化。平的变化。第9页/共42页胰岛素释放的参考值胰岛素释放的参考值正正常常人人的的胰胰岛岛素素分分泌泌常常与与血血糖糖值值呈呈平平行行状状态态，在在服服糖糖后后30-6030-60分分钟钟达达到到峰峰值值，其其浓浓度度为为空空腹腹值值的的5-75-7倍倍，达达到到峰峰值值后后的的胰胰岛岛素素测测定定值值较较峰峰值值应应有有一一个个明明显显的的下下降降，180180分钟的测定值应只比空腹值略高。分钟的测定值应只比空腹值略高
8、。第10页/共42页糖尿病患者胰岛素释放试验分型糖尿病患者胰岛素释放试验分型1 1、胰岛素分泌不足型、胰岛素分泌不足型2 2、胰岛素分泌增多型、胰岛素分泌增多型3 3、胰岛素释放障碍型、胰岛素释放障碍型第11页/共42页胰岛素分泌不足型胰岛素分泌不足型为为试试验验曲曲线线呈呈低低水水平平状状态态，表表示示胰胰岛岛功功能能衰衰竭竭或或遭遭到到严严重重破破坏坏，说说明明胰胰岛岛素素分分泌泌绝绝对对不不足足，见见于于胰胰岛岛素素依依赖赖型型糖糖尿尿病病（1型型糖糖尿病）尿病）。治疗：需终身胰岛素治疗。治疗：需终身胰岛素治疗。第12页/共42页胰岛素分泌增多型胰岛素分泌增多型患患者者空空腹腹胰胰岛岛素
9、素水水平平正正常常或或高高于于正正常常，刺刺激激后后曲曲线线上上升升迟迟缓缓，高高峰峰在在2 2小小时时或或3 3小小时时，多多数数在在2 2小小时时达达到到高高峰峰，其其峰峰值值明明显显高高于于正正常常值值，提提示示胰胰岛岛素素分分泌泌相相对对不不足足，多多见见于于非胰岛素依赖型肥胖者。非胰岛素依赖型肥胖者。治治疗疗：经经严严格格控控制制饮饮食食、增增加加运运动动、减减轻轻体体重重或或服服用用降降血血糖糖药药物物，常常可可获获得得良良好好控控制。制。第13页/共42页胰岛素释放障碍型胰岛素释放障碍型空空腹腹胰胰岛岛素素水水平平略略低低于于正正常常或或稍稍高高，刺刺激激后后呈呈迟迟缓缓反反应应
10、，峰峰值值低低于于正正常常。多多见见于于成成年起病，体型消瘦或正常的糖尿病患者。年起病，体型消瘦或正常的糖尿病患者。治疗：应用磺脲类药物治疗有效。治疗：应用磺脲类药物治疗有效。第14页/共42页C C肽释放试验肽释放试验C C肽肽是是胰胰岛岛细细胞胞的的分分泌泌产产物物，它它与与胰胰岛岛素素有有一一个个共共同同的的前前体体胰胰岛岛素素原原。一一分分子子胰胰岛岛素素原原在在特特殊殊作作用用下下，裂裂解解成成一一分分子子胰胰岛岛素素和和一一分分子子C C肽肽。理理论论上上C C肽肽和和胰胰岛岛素素是是等等同同分分泌泌的的，故故测测定定C C肽肽水水平平能能够够反反映映细细胞合成与释放胰岛素功能。胞
11、合成与释放胰岛素功能。第15页/共42页C C肽释放试验的意义肽释放试验的意义有有助助于于糖糖尿尿病病的的临临床床分分型型，有有助助于于了了解解患患者的胰岛功能。者的胰岛功能。不不受受胰胰岛岛素素抗抗体体及及注注射射胰胰岛岛素素的的干干扰扰，可可准确判定患者的胰岛准确判定患者的胰岛细胞功能。细胞功能。可可鉴鉴别别低低血血糖糖的的原原因因。若若C C肽肽超超过过正正常常，可可认认为为是是胰胰岛岛素素分分泌泌过过多多所所致致，如如C C肽肽低低于于正正常，则为其它原因所致。常，则为其它原因所致。有有助助于于胰胰岛岛细细胞胞瘤瘤的的诊诊断断及及判判断断胰胰岛岛素素瘤瘤手术效果。手术效果。第16页/共
12、42页糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(ADA2010)1.1.糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.5%6.5%。或。或 2.2.空腹血糖空腹血糖7.0 mmol/L7.0 mmol/L。或。或 3.3.糖耐量试验糖耐量试验2h2h血糖血糖11.1 mmol/L11.1 mmol/L。或。或 4.4.在在伴伴有有典典型型的的高高血血糖糖或或高高血血糖糖危危象象症症状状的的患者，随机血糖患者，随机血糖11.1 mmol/L11.1 mmol/L。在在无无明明确确高高血血糖糖时时，应应通通过过重重复复检检测测来来证证实。实。第17页/共42页糖尿病高危人群糖尿病高危人群1.1.年年龄龄4545岁岁；体体重重指
13、指数数（BMIBMI）2424者者；以以往往有有IGTIGT或或IFGIFG者；或糖化血红蛋白位于者；或糖化血红蛋白位于5.75.76.5%6.5%之间之间 2.2.有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者 3.3.HDLHDL低低（0.9mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L）者）者 4.4.高高血血压压（成成人人血血压压140/90mmHg140/90mmHg）和和/或或心心脑脑血血管管病病变变者者 5.5.年年龄龄3030岁岁的的妊妊娠娠妇妇女女有有妊妊娠娠糖糖尿尿病病史史者者；曾曾有有分分娩娩大大婴婴儿儿(4kg)(4kg)；有有不不能能解解释释的的滞滞产产者者；有有多多囊囊卵卵巢巢
14、综综合症的妇女合症的妇女 6.6.常年不参加体力活动常年不参加体力活动 7.7.使用如糖皮质激素、利尿剂等使用如糖皮质激素、利尿剂等 糖糖尿尿病病高高危危人人群群至至少少每每年年2 2次次查查胰胰岛岛功功能能（C C肽肽和和/或或胰胰岛素分泌试验），早诊早治。岛素分泌试验），早诊早治。第18页/共42页 糖尿病的分型糖尿病的分型(1997)(1997)I I、1 1型糖尿病型糖尿病A.A.免疫性免疫性B.B.特发性特发性IIII、2 2型糖尿病型糖尿病IIIIII、其他特异型、其他特异型A.BA.B细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B.B.胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C.C.胰腺
15、外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D.D.内分泌疾病内分泌疾病 E.E.药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F.F.感染感染 G.G.非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H.H.并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征IVIV、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病第19页/共42页1 1型糖尿病的分类型糖尿病的分类自身免疫性自身免疫性 胰胰岛岛细细胞胞遭遭受受自自身身免免疫疫介介导导的的毁毁损损。发发病病高高峰峰在在儿儿童童和和青青春春期期,各各年年龄龄均均可可发发病病。大部分新诊断大部分新诊断1 1型糖尿病存在自身抗体。型糖尿病存在自身抗体。特发性特发性 呈呈1 1型型
16、糖糖尿尿病病表表现现而而无无明明显显病病因因学学发发现现，见见于非洲和亚洲部分人群于非洲和亚洲部分人群。第20页/共42页1 1型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制胰岛胰岛细胞发生自身免疫反应性损伤所致。细胞发生自身免疫反应性损伤所致。遗传易感性：具有遗传易感性：具有HLAHLA某些某些易感基因易感基因。免免疫疫学学异异常常：产产生生胰胰岛岛细细胞胞自自身身抗抗体体如如GAD-AbGAD-Ab、酪氨酸蛋白磷酸化酶抗体(IA2A)、ICAICA和和IAAIAA。自自身身免免疫疫导导致致进进行行性性胰胰岛岛破破坏坏,胰胰岛岛细细胞胞破破坏耗竭坏耗竭80%-90%80%-90%时时,临床出现糖尿病症
17、状。临床出现糖尿病症状。第21页/共42页第22页/共42页1 1型糖尿病发病环境因素型糖尿病发病环境因素病毒病毒细胞毒性物质细胞毒性物质其他其他腮腺炎病毒腮腺炎病毒苯异噻二嗪苯异噻二嗪牛奶蛋白牛奶蛋白风疹病毒风疹病毒噻唑利尿酮噻唑利尿酮精神应激精神应激柯萨奇病毒柯萨奇病毒B4B4和和B5B5四氧嘧啶四氧嘧啶不良生活方式不良生活方式巨细胞病毒巨细胞病毒链脲霉素链脲霉素脑心肌炎病毒脑心肌炎病毒戊双咪戊双咪Vacor(CN-3Vacor(CN-3吡啶甲基吡啶甲基N-P-N-P-硝基苯尿素硝基苯尿素)第23页/共42页1 1型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程时间-细胞数量糖尿病糖尿病前期遗传易感性
18、胰岛炎-细胞损伤100%0%触发因素细胞(T CELL)自身免疫体液自身免疫(ICA,IAA,Anti-GAD65,IA2Ab,etc.)第一时相胰岛素分泌消失 (IVGTT)糖耐量异常(OGTT)临床糖尿病第24页/共42页1 1型糖尿病的实验室检查型糖尿病的实验室检查胰岛素、胰岛素、C C肽释放试验肽释放试验胰岛细胞自身抗体胰岛细胞自身抗体(ICA)(ICA)胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体(IAA)(IAA)谷氨脱羧酶自身抗体谷氨脱羧酶自身抗体(GAD-Ab)(GAD-Ab)酪氨酸磷酸酶酪氨酸磷酸酶IA-2IA-2和和IA-2IA-2自身抗体自身抗体长长期期使使用用胰胰岛岛素素治治疗疗者者还
19、还应应定定期期检检查查胰胰岛岛素抗体素抗体第25页/共42页1 1型糖尿病的风险预测型糖尿病的风险预测1 1型型糖糖尿尿病病具具有有家家庭庭遗遗传传性性。父父亲亲比比母母亲亲对对后代的影响更大。后代的影响更大。患患者者的的一一级级亲亲属属应应同同时时检检测测GAD-AbGAD-Ab、ICAICA和和IAAIAA：两两种种抗抗体体同同时时阳阳性性者者，发发生生1 1型型糖糖尿尿病病的的危危险性险性3 3年内为年内为39%39%，5 5年内为年内为68%68%；三三种种抗抗体体阳阳性性者者，5 5年年内内发发生生1 1型型糖糖尿尿病病的的危危险性估计高达险性估计高达100%100%。第26页/共4
20、2页2 2型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制n胰胰岛岛素素抵抵抗抗和和胰胰岛岛素素分分泌泌缺缺陷陷是是2 2型型糖糖尿尿病病发病机制的两个基本环节。发病机制的两个基本环节。n胰胰岛岛素素抵抵抗抗（insulin insulin resistance resistance,IR,IR）是是指指机机体体对对一一定定量量胰胰岛岛素素的的生生物物学学反反应应低低于预计正常水平的一种现象。于预计正常水平的一种现象。n胰胰岛岛素素分分泌泌异异常常：早早期期分分泌泌相相缺缺乏乏或或减减少少，第二个胰岛素高峰延迟。第二个胰岛素高峰延迟。第27页/共42页第28页/共42页2 2型糖尿病自然病程型糖尿病自然病程正
21、常葡萄糖耐量葡萄糖 耐量减低未诊断的 2型糖尿病2型糖尿病0304560年龄(岁)诊断以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗 胰岛素缺陷 肥胖 宫内生长迟缓环境因素 后天获得性的肥胖 久坐的生活方式 吸烟 外源性的毒素30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症第29页/共42页2型糖尿病的型糖尿病的实验室室检查胰岛素释放试验C肽释放试验胰岛细胞自身抗体胰岛细胞自身抗体(ICA)(ICA)胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体(IAA)(IAA)谷氨脱羧酶自身抗体谷氨脱羧酶自身抗体(GAD-Ab)(GAD-Ab)酪氨酸磷酸酶酪氨酸磷酸酶IA-2IA-2和和IA-2IA-2自身抗体自身抗体长长期期使使用用胰
22、胰岛岛素素治治疗疗者者还还应应定定期期检检查查胰胰岛岛素抗体素抗体第30页/共42页2型糖尿病的高危人群第31页/共42页糖尿病并糖尿病并发症症（一）急性并发症（二）慢性并发症（三）感染 免疫功能低第32页/共42页糖尿病急性并糖尿病急性并发症症酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒第33页/共42页高渗性非高渗性非酮症糖尿病昏迷死亡率症糖尿病昏迷死亡率在在美美国国，糖糖尿尿病病非非酮酮体体高高渗渗性性综综合合征征占占由由高血糖引起的糖尿病急性并发症的高血糖引起的糖尿病急性并发症的30%30%。糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为糖尿病非酮症高渗
23、性综合征的死亡率为31%31%第34页/共42页糖尿病急性并糖尿病急性并发症的症的检查肾功、电解质（自动计算渗透压）肾功、电解质（自动计算渗透压）尿常规尿常规糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血清蛋白（果糖胺）糖化血清蛋白（果糖胺）第35页/共42页糖尿病慢性并发症及检查糖尿病慢性并发症及检查糖糖尿尿病病肾肾病病肾肾功功、电电解解质质、尿尿白白蛋蛋白白、2微球蛋白微球蛋白糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病性心脏病变血脂全套、心肌酶谱糖尿病性心脏病变血脂全套、心肌酶谱糖尿病性脑血管病变血脂全套糖尿病性脑血管病变血脂全套糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病足糖尿病足第36页/共42页尿微量白蛋白肾小球
24、损害的指标尿微量白蛋白肾小球损害的指标微微量量白白蛋蛋白白分分子子量量69 KD，在在正正常常情情况况下下绝绝大部分不能通过肾小球滤过膜。大部分不能通过肾小球滤过膜。当当肾肾小小球球受受到到炎炎症症、毒毒素素等等的的损损害害，引引起起肾肾小小球球毛毛细细血血管管壁壁通通透透性性增增加加，滤滤出出较较多多的的血血浆浆蛋蛋白白，超超过过了了肾肾小小管管重重吸吸收收能能力力，尿中含量增大。尿中含量增大。第37页/共42页尿尿2 2 2 2-微球蛋白肾小管损伤指标微球蛋白肾小管损伤指标2-微微球球蛋蛋白白分分子子量量11.8 KD,可可以以在在肾肾小小球球滤滤过过膜膜自自由由通通过过，其其中中99.9
25、%由由近近端端肾肾小小管管以胞饮的形式摄取。以胞饮的形式摄取。当当肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞受受损损、变变性性、坏坏死死时时，重重吸吸收收能能力力大大大大降降低低，2-微微球球蛋蛋白白在在尿尿中中含量增大。含量增大。多多次次检检测测2-微微球球蛋蛋白白超超过过正正常常，尤尤其其是是逐逐渐渐升升高高者者，尽尽管管尿尿素素氮氮、肌肌酐酐和和尿尿常常规规结结果仍正常，多表示肾功能已有损害。果仍正常，多表示肾功能已有损害。第38页/共42页糖尿病并糖尿病并发感染的感染的检查化脓性细菌感染（多见皮肤）细菌培养药敏肺结核结核抗体、结核杆菌DNA、浓缩集菌查抗酸菌真菌感染念珠菌培养药敏第39页/共42页中国糖尿病防治指南（中国糖尿病防治指南（20072007年）年）超重、肥胖患者血糖未达标饮食、运动、控制体重二甲双胍血糖未达标加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂血糖未达标加用胰岛素正常体重患者血糖未达标饮食、运动、控制体重以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂血糖未达标加用胰岛素消瘦型？早期应用胰岛素第40页/共42页谢谢！第41页/共42页感谢您的观看！第42页/共42页