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1、病病 例例 1 1男性、男性、7474岁，患糖尿病岁，患糖尿病7 7年。年。1 1年来接受胰岛素治疗，为征求治疗方案是否正确而就年来接受胰岛素治疗，为征求治疗方案是否正确而就诊。诊。患者坚持合理饮食和每天运动患者坚持合理饮食和每天运动目前治疗：每天注射诺和灵目前治疗：每天注射诺和灵30R1430R14单位，于中餐前单位，于中餐前3030分皮下注射一次。没有服用其他分皮下注射一次。没有服用其他任何药物。任何药物。血压正常，心肺腹无异常发现血压正常，心肺腹无异常发现医生认为这种治疗方法不可理解？医生认为这种治疗方法不可理解？首诊医生应该怎么做首诊医生应该怎么做?第1页/共46页从实验室检查结果分析
2、从实验室检查结果分析应做哪些实验室检查应做哪些实验室检查?应该怎样分析检查结果应该怎样分析检查结果?怎样回答病人？怎样回答病人？这种特殊的治疗方法可以吗？这种特殊的治疗方法可以吗？第2页/共46页首诊需要检查项目首诊需要检查项目空腹血糖（空腹血糖（FBG）、餐后）、餐后2h血糖（血糖（PBG）糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）尿常规尿常规尿微量白蛋白尿微量白蛋白肝肾功能、血脂或生化常规肝肾功能、血脂或生化常规胰岛功能检查（胰岛素或胰岛功能检查（胰岛素或C C肽释放试验）肽释放试验）其他包括：血压其他包括：血压 心电图心电图 眼底眼底第3页/共46页查血糖的目的查血糖的目的了解血糖升高的程
3、度了解血糖升高的程度老年人特别容易空腹血糖不太高而餐后血糖很高老年人特别容易空腹血糖不太高而餐后血糖很高便于选择用药种类便于选择用药种类第4页/共46页血红蛋白的糖基化血红蛋白的糖基化Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin第5页/共46页成人糖化和非糖化的血红蛋白成人糖化和非糖化的血红蛋白HbHbA0HbA1HbA1aHbA1bHbA1cHbA()HbA2()HbF()97%0.5%2.5%Adult HbFetal HbNon-glycatedGlycatedIs increased in pati
4、entswith-thalassemia,while HbA1c is reduced;in this case GHb should be measured6%94%-main glycohemoglobin-used since 20 years for glycemic control with HPLC5%A1a and A1b:concentrationvery low第6页/共46页 HbA1c 形成的动力学形成的动力学寿命：寿命：120 days.50%的的HbA1c值与过去值与过去30天内的平均血糖天内的平均血糖水平相关水平相关 40%的的HbA1c值与过去值与过去31 90
5、天平均血天平均血糖水平相关糖水平相关.只有只有10%HbA1c 与与 过去过去91 120天平均天平均血糖水平相关血糖水平相关.第7页/共46页平均血糖水平(mg/dl)糖化血红蛋白水平（%）糖糖化化血血红红蛋蛋白白每每变变化化1%所所对对应应的的平平均均血血糖的变化为糖的变化为30mg/dl.第8页/共46页尿常规尿常规尿常规主要了解酮体和尿蛋白是否阳性？尿常规主要了解酮体和尿蛋白是否阳性？有无泌尿系感染？是否有慢性肾炎？有无泌尿系感染？是否有慢性肾炎？尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一
6、致？尿白蛋白可分为：正常尿白蛋白可分为：正常 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量（临床）白蛋白尿大量（临床）白蛋白尿 第9页/共46页尿微量白蛋白测定尿微量白蛋白测定尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿蛋尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？白阳性与尿白蛋白是否一致？正常正常 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量（临床）白蛋大量（临床）白蛋白尿白尿微量白蛋微量白蛋 0-20 20-199 0-20 20-199 200200白排泄率白排泄率 微克微克/分分 尿白蛋白尿白蛋白 0-30 30-299 0-30 30-299 300 300 肌苷肌苷/微克微克/mg
7、 /mg 第10页/共46页肝肾功能、血脂或生化常肝肾功能、血脂或生化常规规了解肝肾功能，为便于选用药物了解肝肾功能，为便于选用药物 肝功异常的意义？脂肪肝？肝炎？肝功异常的意义？脂肪肝？肝炎？磺脲类慎用磺脲类慎用 肾功异常？有无糖尿病肾病？能否用双胍类药？肾功异常？有无糖尿病肾病？能否用双胍类药？了解血脂谱，以确定是否要用降脂药？舒降之？力平脂？血脂康？了解血脂谱，以确定是否要用降脂药？舒降之？力平脂？血脂康？生化常规可以了解尿酸的高低？痛风？心肌酶及钾钠氯的水平，低钾要注意继发性高血压！生化常规可以了解尿酸的高低？痛风？心肌酶及钾钠氯的水平，低钾要注意继发性高血压！第11页/共46页胰岛功
8、能检查胰岛功能检查胰岛素或胰岛素或C肽释放试验肽释放试验方法：空腹静脉取血后，进食方法：空腹静脉取血后，进食2两面粉作成的馒头，两面粉作成的馒头，5分钟吃完，可喝分钟吃完，可喝300ml水，吃第一口记时间，其后水，吃第一口记时间，其后30分、分、60分、分、120分各静脉取血检查胰岛素及分各静脉取血检查胰岛素及C肽。肽。注射胰岛素的患者只查注射胰岛素的患者只查C肽不肽不查胰岛素查胰岛素第12页/共46页胰岛素与胰岛素与C肽肽两者都由胰腺两者都由胰腺细胞以等分子方式分泌细胞以等分子方式分泌正常人每天分泌胰岛素约正常人每天分泌胰岛素约48个单位个单位进餐后胰岛素早相分泌在进餐后胰岛素早相分泌在30
9、-60分钟分钟2型糖尿病时胰岛素分泌高峰后延型糖尿病时胰岛素分泌高峰后延2型糖尿病早期可呈现高胰岛素血症，反映存在胰岛素抵抗型糖尿病早期可呈现高胰岛素血症，反映存在胰岛素抵抗2型糖尿病型糖尿病6年后可出现胰岛素分泌低下，反映胰岛功能低下年后可出现胰岛素分泌低下，反映胰岛功能低下第13页/共46页正常人的胰岛素分泌特点正常人的胰岛素分泌特点Po lonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988500400300200100006001200180024000600胰腺胰岛素分泌pmol/min时间时间第14页/共46页 快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应
10、应第15页/共46页2型糖尿病者静注葡萄糖型糖尿病者静注葡萄糖 后的血浆胰岛素应答减低后的血浆胰岛素应答减低Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.19882 2型糖尿病-健康对照IRIU/ml6040200-601005分钟精氨酸 2.5g2.5g葡萄糖 20g20g-601005第16页/共46页 正常值正常值（同仁内分泌实验室）（同仁内分泌实验室）胰岛素胰岛素（I/ml）C肽肽（ng/ml）空腹空腹 餐后餐后2h 空腹空腹 餐后餐后2h 5.5-9.5 第17页/共46页血血 压压糖尿病患者大约糖尿病患者大约50%有高血压有高血压如果原来血压不高，后来发生高血压，要
11、注意是否有糖尿病肾病如果原来血压不高，后来发生高血压，要注意是否有糖尿病肾病原来就有高血压者，要鉴别是原发还是继发性高血压原来就有高血压者，要鉴别是原发还是继发性高血压第18页/共46页 心电图及眼底心电图及眼底每个病人都应做心电图，以了解有无冠心病及心律失常每个病人都应做心电图，以了解有无冠心病及心律失常1 1型糖尿病诊断后型糖尿病诊断后5 5年应查眼底；年应查眼底；2 2型糖尿病诊断后应及时做眼底检查，以了解是否型糖尿病诊断后应及时做眼底检查，以了解是否合并糖尿病视网膜病变合并糖尿病视网膜病变第19页/共46页血糖检查的时间血糖检查的时间 规规范范化化空空腹腹血血糖糖检检查查的的时时间间应
12、应当当是是空腹空腹8-128-12小时后早晨小时后早晨6-86-8点取血，点取血，餐后餐后2 2小时血糖测定是以第一口进食小时血糖测定是以第一口进食计时后计时后2 2小时取血。小时取血。血糖控制不稳定的原因往往是进餐血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和种类、运动量和种类及用药剂量量和种类、运动量和种类及用药剂量之间未达到最佳匹配。之间未达到最佳匹配。第20页/共46页方法方法检测时间：空腹、早、中、晚三餐餐后检测时间：空腹、早、中、晚三餐餐后2 2小时小时血糖血糖血糖控制较好血糖控制较好/稳定的患者：通常每周稳定的患者：通常每周1 1次，次，轮流测空腹、早、中、晚三餐餐后轮流测空腹、早、中、晚三
13、餐餐后2 2小时血糖，小时血糖，持续稳定的患者还可减少检测次数持续稳定的患者还可减少检测次数血糖控制较差血糖控制较差/不稳定或伴随其他疾病的患者：不稳定或伴随其他疾病的患者：每天根据病情增加检测血糖次数直至达到控每天根据病情增加检测血糖次数直至达到控制目标，用胰岛素治疗者应遵循医生测血糖制目标，用胰岛素治疗者应遵循医生测血糖的指导。的指导。第21页/共46页患者的病情观察及护理指导患者的病情观察及护理指导 除血糖监测外，为全面了解血糖控制水平及防治并发症发展：除血糖监测外，为全面了解血糖控制水平及防治并发症发展：糖化血红蛋白糖化血红蛋白 每每3 36 6个月一次个月一次 尿微量白蛋白尿微量白蛋
14、白 每每6 61212个月一次个月一次 血脂血脂 每每6 61212个月一次个月一次 肝肾功能肝肾功能 每年一次每年一次 心电图心电图 每每6 61212月一次月一次 眼底眼底 每年检查一次（散瞳）每年检查一次（散瞳）第22页/共46页实验室检查实验室检查，PBG（早）（早）（中）（中）（晚）（晚）糖化血红蛋白糖化血红蛋白5.5%，血压正常，血压正常尿微量白蛋白微克尿微量白蛋白微克/分分FC肽肽1.1 ng/ml，2hC肽肽1.6 ng/ml眼底检查正常眼底检查正常第23页/共46页对病人的分析对病人的分析此病人是治疗方法是否可取此病人是治疗方法是否可取?第24页/共46页病病 例例 2张张
15、，女，女 2929岁，已婚。因半年岁，已婚。因半年多来体重下降多来体重下降2020多斤，来门诊就诊，多斤，来门诊就诊，无明显多饮、多尿及多食，无心慌无明显多饮、多尿及多食，无心慌 气短气短 多汗，怕热多汗，怕热 烦躁。烦躁。请问在病史上还应问什么？请问在病史上还应问什么？第25页/共46页病病 史史有无手抖？大便次数多少次有无手抖？大便次数多少次/日日?父亲父亲 母亲母亲 有无糖尿病？有无糖尿病？如已有孩子，出生体重大于如已有孩子，出生体重大于 8 8 斤吗斤吗?得病前有什么特殊诱因？得病前有什么特殊诱因？夜间小便几次？下肢凉，麻，疼吗夜间小便几次？下肢凉，麻，疼吗?第26页/共46页检检 查
16、查身高身高 1.65 米，体重米，体重50公斤公斤 BMI18.3,BP110/70 mmHg，眼征（眼征（-），甲状腺不大，心率），甲状腺不大，心率 76 次次/分、分、心肺腹正常，下肢不肿心肺腹正常，下肢不肿第27页/共46页实验室检查实验室检查，PBG2h 24.64 mmol/L尿酮体三次尿酮体三次 均（）均（）HbA1c 11.5%单位单位/ml，单位，单位/mlGAD抗体（抗体（-）请讨论诊断？请讨论诊断？第28页/共46页成人晚发成人晚发1 1型糖尿病型糖尿病(LADA)(LADA)治治 疗疗诺和灵诺和灵30R 16 11 Bid 拜糖平拜糖平50mg中午中午qd 每周测血糖每周
17、测血糖5次次FBG 5.1 mmol/L PBG早、中、晚。一月后改诺和灵早、中、晚。一月后改诺和灵30R 为为1311 Bid，、，、两月后两月后,糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.9%第29页/共46页 讨讨 论论此病人为何胰岛素可以减量？此病人为何胰岛素可以减量？糖化血红蛋白是否达标？糖化血红蛋白是否达标？糖化血红蛋白反映什么，它和血糖间糖化血红蛋白反映什么，它和血糖间的关系是怎样的？的关系是怎样的？第30页/共46页病病 例例冯冯 女女 6565岁，糖尿病已六年，治疗不规范，也未及时检测血糖。一月岁，糖尿病已六年，治疗不规范，也未及时检测血糖。一月来外阴剧烈搔痒。，去某医院内分泌科就诊，检查
18、来外阴剧烈搔痒。，去某医院内分泌科就诊，检查HbA1cHbA1c为为8.6%.8.6%.病人不发病人不发烧，夜尿烧，夜尿4-54-5次，下肢麻木及发凉已半年，但未破溃过次，下肢麻木及发凉已半年，但未破溃过第31页/共46页问问 题题 病史还应问些什么？病史还应问些什么？第32页/共46页补充病史补充病史是否生过是否生过8 8斤以上的巨大胎儿斤以上的巨大胎儿家中还有谁患糖尿病？家中还有谁患糖尿病？眼前是否有黑影？眼前是否有黑影？有无高血压？有无心前区疼痛？有无高血压？有无心前区疼痛？有无头晕、视物旋转感、恶心、吐？有无头晕、视物旋转感、恶心、吐？第33页/共46页应做什么检查应做什么检查查肝肾功
19、能、血脂查肝肾功能、血脂查尿常规查尿常规尿微量白蛋白尿微量白蛋白 心电图心电图第34页/共46页检查结果检查结果BP180/110mmHg，身高，身高151cm、体重、体重64Kg，双颈动脉杂音呈吹风样，双颈动脉杂音呈吹风样级，级，心率心率80次次/分，律整，双肺（分，律整，双肺（-）腹部无异常，双足背动脉弱腹部无异常，双足背动脉弱尿常规示尿蛋白（），尿镜检正常尿常规示尿蛋白（），尿镜检正常,尿微量白蛋白尿微量白蛋白280(微克微克/分分)肝肾功能正常肝肾功能正常心电图示完全性左束支传导阻滞心电图示完全性左束支传导阻滞第35页/共46页问问 题题 请说出完整的诊断？请说出完整的诊断？第36页/
20、共46页 诊诊 断断1.1.高血压病三级，很高危高血压病三级，很高危2.2.2型糖尿病型糖尿病 末梢神经炎末梢神经炎 糖尿病肾病四期可能性大（糖尿病肾病四期可能性大（UAER280g/分）分）糖尿病视网膜病变？糖尿病视网膜病变？3.3.冠心病冠心病4.4.动脉硬化，血脂异常动脉硬化，血脂异常5.5.老年性阴道炎？老年性阴道炎？第37页/共46页治治 疗疗诺和灵诺和灵30R早早10晚晚8皮下皮下AC30分分格华止格华止0.250.50.25g tid蒙诺蒙诺10mg qd鲁南欣康鲁南欣康 20mg tid倍他乐克倍他乐克25mg bid怡开怡开 120 tid，弥可保，弥可保500g tid请妇
21、科治疗阴道炎请妇科治疗阴道炎第38页/共46页病病 例例 3余某、男余某、男,32岁，发现糖尿病岁，发现糖尿病3年，未年，未正规治疗，近来因无力而就诊，无手正规治疗，近来因无力而就诊，无手足麻木，夜尿足麻木，夜尿1次，否认糖尿病家族史。次，否认糖尿病家族史。查体：身高米，体重查体：身高米，体重115公斤，血压公斤，血压110/70mmHg，心肺腹未见，心肺腹未见异常。异常。应做哪些实验室检查？应做哪些实验室检查？第39页/共46页实验室检查实验室检查、HbA1c 10.2%，尿常规检查无异常，尿常规检查无异常尿微量白蛋白尿微量白蛋白86(微克微克/分分)胰岛素胰岛素（I/ml）C肽肽（ng/m
22、l）空腹空腹 餐后餐后2h 空腹空腹 餐后餐后2h 24 126 甘油三脂甘油三脂眼底检查正常眼底检查正常第40页/共46页此病人的诊断此病人的诊断2 2型糖尿病型糖尿病是否合并代谢综合征请讨论？是否合并代谢综合征请讨论？尿微量白蛋白高怎样解释？尿微量白蛋白高怎样解释？第41页/共46页初步诊断初步诊断2型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病III期期 高甘油三脂血症高甘油三脂血症高胰岛素血症高胰岛素血症(合并代谢综合征合并代谢综合征)第42页/共46页治治 疗疗 饮食治疗饮食治疗,适当运动适当运动 减重减重5%二甲双胍二甲双胍(格华止格华止)2克克/日日 拜糖平拜糖平100mg/tid 罗格列酮罗格列酮(文迪亚文迪亚4-8mg/天天)蒙诺蒙诺10mg/天天第43页/共46页小小 结结社区全科医生应学会运用实验室检查社区全科医生应学会运用实验室检查结果，辅助我们的诊断结果，辅助我们的诊断也要用正确的实验室检查结果，指导也要用正确的实验室检查结果，指导我们的治疗方案我们的治疗方案更要发现实验室检查是否正确更要发现实验室检查是否正确正确的实验室检查有助于我们对特殊正确的实验室检查有助于我们对特殊病人的特殊治疗病人的特殊治疗第44页/共46页第45页/共46页感谢您的观看！第46页/共46页