20第二十章抗心律失常药.ppt

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1、 第二十章第二十章 抗心律失常药抗心律失常药南昌大学药学院南昌大学药学院 何明何明心律失常：心动规律和频率的异常，是一类严重的心脏疾病。1.心率变化：心动过速舒张期短冠脉供血 心动过缓心搏量外周重要脏器供血 2.心动规律变化：房室收缩不协调，传导阻滞等心室充盈量 3.心脏收缩功能丧失：房颤心室舒张期充盈量心搏量 室颤功能上等于停搏概概 述述心律失常分类心律失常分类 缓慢型(100(100次次/分）分）房性早搏、心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速 室性早搏、室性心动过速、心室颤动。第一节第一节 心律失常的电生理学基础心律失常的电生理学基础 一、正常心肌电生理一、正常心肌电生理 1

2、 1、心肌细胞膜电位、心肌细胞膜电位 静息电位 -90mv(心室肌、蒲肯野)动作电位 0相（快速除极）Na+内流 1相（快速复极期）K+短暂外流 2相（缓慢复极）Ca2+和Na+（少量）内 流，K+外流 3相（快速复极末期）K+外流 4相（静息期）离子通道：Na+、Ca2+、K+通道 非自律细胞非自律细胞静息电位静息电位自律细胞自律细胞4 4相坡度相坡度mv30 0-70-900相Na+内流1相K+外流2相K+外流,Ca2+Na+内流3相K+外流4相APDSA 结细胞膜电位(mV)0-50200 msecIf or 起搏电流Ca2+通道K+通道窦房结细胞窦房结细胞APAP的形成的形成 2 2、

3、快反应和慢反应电活动、快反应和慢反应电活动 根据0相除极速度、幅度和传导速度，分为：快反应电活动（起搏电流、Na+电流）心脏工作肌、传导系统细胞 慢反应电活动（Ca2+电流）窦房结、房室结细胞心脏缺血缺氧、膜电位减小，快反应细胞可表现慢反应电活动。3 3、膜反应性和传导速度、膜反应性和传导速度 膜反应性：指膜电位水平与0相除极速度和幅度的关 系，反映传导速度。药物降低膜反应性减慢传导速度。4 4、动作电位时程（、动作电位时程（APDAPD）指0相3相末的时间，为膜电位恢复所需时间，其长短与膜对K+的通透性有关。5 5、有效不应期（、有效不应期（ERPERP）指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动

4、作电位的这段时间，反映了“膜反应性恢复时间”，与膜对Na+的通透性有关。有效不应期（ERP）0相-60mv 绝对不应期 (ARP)0相-55mv ERP(effective refractory period)ERP(effective refractory period)ERPERP 图图 解解 ERP尚未终了时，期前冲动只可引起不可扩布的局部反应；ERP终了,4相开始前,可引起可扩布反应,但0相上升慢，低；4相开始后,膜电位已到静止电位，反应接近正常。ERPERP与与APDAPD的关系的关系（1）二者同向关系，ERP在APD内，若APD延长 ERP延长（绝对延长）（2）ERP相对延长 即

5、ERP /APD （ERP/APD）二、心律失常发生的电生理学机制二、心律失常发生的电生理学机制(一一)冲动形成障碍冲动形成障碍 1.自律性异常 2.后除极与触发冲动(二二)冲动传导障碍冲动传导障碍 1.单纯性传导失常 2.折返激动 1 1、冲动形成障碍、冲动形成障碍 （1 1）自律性异常）自律性异常 原因：窦房结功能降低或潜在起搏，自律性增高 非自律细胞（膜电位减小至-60mv以下）出现 自律性 决定自律性的因素：4相自发性除极速率加快，最大舒 张电位变小，阈电位下移。（2 2）后除极和触发活动）后除极和触发活动 后除极：动作电位中继0相除极后发生的除极。特点：频率快，振幅较小，膜电位不稳定

6、，呈振荡 性波动，引起触发活动。早后除极：2相、3相中，为异常性动作电位显著延长 所致（Na+、Ca2+内流）。迟后除极：4相中（Na+内流、Ca2+超载）。触发活动：由后除极所导致的异常冲动的发放，由前一 个冲动所触发。早后除极早后除极 (EAD)(EAD)的特点的特点：发生在完全复极之前的2相或3相中；主要由Ca2+内流增多所引起；药物、低血钾均可引起；最大舒张电位水平较高（负值较小),除极频率快，振幅小。C早后除极与触发活动ABBA 1000ms 60/min 750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极迟后除极 (DAD)(DAD)特点：特点：发生在完全复极的4相中（舒张早期）；细

7、胞内Ca2+过多而诱发短暂Na+内流所致；最大舒张电位水平较低（负值大),除极振幅较大。2 2、冲动传导障碍、冲动传导障碍 （1）传导障碍传导减慢、传导阻滞（阿托品治疗）；（2）折返激动一次冲动下传后，又可沿环行通路返 回到起源的部位，并再次激动。单次折返期前收缩 连续折返心动过速，扑动或颤动 产生折返条件产生折返条件：解剖或生理学环形通路；单向传导阻滞；回路传导的时间足够长，折回的冲动落在原 已兴奋心肌的不应期之外；相邻细胞ERP不均一。环形通路包括环形通路包括：解剖性窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构 成环路；房室结附近有异常的侧支返回心房；心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，再伸向外膜发生二支

8、与心肌形成环路。功能性心肌缺血传导阻滞，相邻心肌ERP长短不一。ABCABC第二节第二节 抗心律失常药的基本电抗心律失常药的基本电 生理作用及药物分类生理作用及药物分类 一、降低自律性一、降低自律性 1.增加最大舒张电位 2.减慢4相自动除极速率 3.上移阈电位（阻断Na+通道）二、减少后除极和触发活动二、减少后除极和触发活动 1.减少早后除极（抑制Ca2+内流）加速复极（缩短APD）；上移阈电位水平；增加最大舒张电位。2.减少迟后除极（抑制Ca2+、Na+内流）三、改变膜反应性而改变传导性，终止或取消三、改变膜反应性而改变传导性，终止或取消 折返激动折返激动 1.增加膜反应性 加快传导，取消

9、单向 传导阻滞，终止折返激动。2.降低膜反应性 单向传导阻滞变为双 向传导阻滞，终止折返激动。四、改变四、改变ERPERP及及APDAPD终止及防止折返的发生终止及防止折返的发生 1.延长ERP，绝对延长ERP；2.缩短APDERP，相对延长ERP；3.邻近细胞ERP趋向均一。抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类 类 钠通道阻滞药，阻滞钠通道程度分A、B、C三个亚类 A 类 适度阻钠，减慢传导，轻度阻钾延长复极。奎尼丁、普鲁卡因胺 B 类 轻度阻钠，传导略减慢或不变，加速复极。利多卡因、苯妥英钠 C 类 重度阻钠，明显减慢传导，对复极影响小。氟卡尼、普罗帕酮 第三节第三节 常用抗心律失常药常用

10、抗心律失常药 类-肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔 类 延长的药物：胺碘酮、索他洛尔 类 钙拮抗药：维拉帕米 其他类：腺苷A A类药类药钠通道阻滞药钠通道阻滞药奎尼丁奎尼丁 一、药理作用：一、药理作用：1.与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，阻滞Na+内流 降低自律性（4相除极速度下降，阈电位上升）减慢传导（0相Na+内流减少，0相上升速度和幅度 下降）延长ERP 2.抑制Ca2+内流负性肌力作用 3.阻滞K+通道，减少K+外流延长APD和ERP 4.阻断受体和M受体（静注引起低血压和心动过速）奎尼丁奎尼丁 对心室肌细胞对心室肌细胞APDAPD和和ERPERP的影响的影响：给药前：给药前：给

11、药后给药后二、体内过程二、体内过程吸收：生物利用度约为80%分布：心肌中药物浓度约为血中浓度的10倍血浆蛋白结合率：80%代谢：肝氧化（羟基化物仍有活性）排泄：10%20%以原形经肾脏排泄t1/2：约为6h，心衰、肝肾疾病延长 三、临床应用三、临床应用 广谱抗心律失常药。1.预防和转复心律（心房颤动、心房扑动、室上 性和室性心动过速）；2.治疗频发性室上性和室性早博。四、不良反应四、不良反应 1.金鸡钠反应：恶心、呕吐、耳鸣、头昏；2.心血管方面：低血压、心力衰竭、传导阻滞，尖端扭转 型室性心动过速（奎尼丁晕厥意识丧失，四肢抽搐、呼 吸停止）、心室颤动或停搏；3.过敏反应。五、药物相互作用五、

12、药物相互作用1.苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导），加速奎尼丁代谢；2.与地高辛合用（降低地高辛清除率）；3.普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁（减慢奎尼丁肝代谢）；4.双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）。普鲁卡因胺普鲁卡因胺 一、药理作用一、药理作用 1.作用弱于奎尼丁；2.电生理同奎尼丁（自律性下降，传导速度减慢，延长ERP）；3.对室性心律失常较好。二、临床应用二、临床应用 1.室性心律失常（早搏、心动过速等）；2.室上性心律失常不如奎尼丁。三、不良反应三、不良反应 1.心脏（窦性心动过缓，房室传导阻滞）；2.胃肠道（恶心、厌食）；3.过敏反应（皮疹、药热、WBC减少）；4.系统

13、性红斑狼疮综合征（长期）关节痛、肌 肉痛、胸膜炎、发热等；5.心衰、低血压、肝肾功能不全慎用。B B类药类药类药类药药物：利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼药物：利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼电生理特点：1.轻度阻Na+,促K+外流2.相对延长ERP 3.选择希浦纤维和心室肌 用于室性心律失常（窄谱）利多卡因利多卡因 一、药理作用一、药理作用 1.降低自律性（4相坡度减小，室颤阈值升高）2.传导性 治疗量对心室传导无影响，高浓度或细胞外高 K+减慢传导 细胞外K+低时促K+外流致超极化 加快传导 消除折返 心肌梗死区能减慢传导 消除折返 3.ERP相对延长利多卡因对心室肌细胞APD和ERP

14、的影响：给药前：给药后-85mV0mV 二、体内过程二、体内过程 1.不口服：首关消除明显 胃刺激（恶心、呕吐）2.静注：作用时间短（20min）三、临床应用三、临床应用 1.室性心律失常（早搏、心动过速、室颤）；2.心肌梗死急性期防室颤。苯妥英钠苯妥英钠 一、药理作用一、药理作用 同利多卡因，轻抑同利多卡因，轻抑NaNa+，促，促K K+1.降低自律性（最大舒张期电位上升，4相坡度减小）2.相对延长ERP：APD ERP 3.传导性：加快房室结传导（对抗强心苷中毒传导阻滞）二、临床应用二、临床应用 1.室性心律失常 心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常 强心苷中毒心律失常（竞

15、争Na+-K+-ATP酶，改善房室传导）2.其它：抗癫痫、治疗外周神经痛普罗帕酮普罗帕酮一、药理作用一、药理作用.阻滞Na+通道：减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维）；降低自律性（浦肯野纤维）；延长ERP（亦阻通道）。.阻断受体和Ca2+通道（轻度），可致哮喘、心动过缓和 负性肌力作用。c c类药类药二、临床应用二、临床应用(广谱广谱)室性和室上性心律失常（早搏、心动过速）。三、不良反应及注意事项三、不良反应及注意事项 1.消化道：恶心、呕吐、味觉改变；2.心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心衰；3.肝肾功能不全减量、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾病禁用。III

16、I类药类药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔 一、药理作用一、药理作用 1.降低自律性（窦房结、心房传导纤维、浦肯野纤维），降低儿茶酚胺所致晚后除极。2.传导性 治疗量：无作用；高浓度：减慢房室结及浦肯野纤维传导（膜稳定）。3.ERP：对房室结ERP明显延长。二、临床应用二、临床应用(室上性为主室上性为主)1.窦性心动过速（运动、情绪激动、甲亢、受体亢进）2.室上性心律失常（房扑、房颤、阵发性室上性心动过速）3.心肌梗死（减少心律失常发生，缩小梗死范围）IIIIII类药类药-选择性延长复极的药物选择性延长复极的药物胺碘酮胺碘酮一、药理作用一、药理作用 抑制多种离子通道：K+（

17、主）、Na+、Ca2+通道阻断、受体。1.降低自律性：窦房结、浦肯野纤维 2.减慢传导：房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道）3.延长APD和ERP：心房和浦肯野纤维（阻K+通道）4.阻断、受体（非竞争性），松弛血管平滑肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量。二、体内过程二、体内过程 1.口服吸收慢：68h达峰，生物利用度30%40%；2.与血浆蛋白结合率95%；3.代谢排泄慢：t 为数周，停药可维持46周。三、临床应用三、临床应用 广谱：室性、室上性（房颤，房扑，室上性、室性心 动过速）四、不良反应与注意事项四、不良反应与注意事项 1.静注过快：心动过缓，房室传导阻滞，BP下降；2.消化道：恶心、呕吐、

18、肝功能异常；3.角膜微粒沉着（停药可恢复）；4.甲状腺功能亢进或低下（含碘）、间质性肺炎、肺纤 维化、碘过敏、房室传导阻滞禁用。维拉帕米维拉帕米 一、药理作用一、药理作用 1.降低自律性（减慢4相除期速度）：窦房结、房室结；2.减慢传导（0相上升速率和振幅下降）：窦房结 、房室结；3.延长APD和ERP（延长相末段Ca2+通道恢复开放时间）；4.消除后除极与触发活动。IvIv类药类药-钙拮抗药钙拮抗药 二、临床应用二、临床应用 1.阵发性室上性心动过速，减慢房颤、房扑的心室率；2.心肌梗死、心肌缺血、强心苷中毒所导致的室性早博。三、注意事项三、注意事项 1.病态窦房结综合征、度房室传导阻滞、心

19、衰、心 源性休克患者禁用；2.老年人、肾功能不良患者慎用。腺苷腺苷 作用：作用：激活腺苷受体 1.激活K+通道（ATP）K+外流加快 膜超极化 自 律性下降 2.抑制Ca2+内流 应用：应用：室上性心律失常（快速静注，起效快）延长延长AV结的结的ERP，减慢传导，减慢传导 抑制交感神经的兴奋性抑制交感神经的兴奋性 其其 他他 类类 药药第四节第四节 抗心律失常药物的合理用药抗心律失常药物的合理用药 1.去除诱发心律失常的因素 2.明确治疗目的，合理用药 3.减少不良反应心律失常心律失常奎尼丁奎尼丁丙吡胺丙吡胺利多卡因利多卡因苯妥英钠苯妥英钠氟卡尼氟卡尼普萘洛尔普萘洛尔胺碘酮胺碘酮维拉帕米维拉帕

20、米室上性心室上性心动过速动过速2 22 22 20 01 13 32 24 4房性早搏房性早搏3 33 33 30 01 13 32 22 2预防房颤预防房颤3 33 33 30 00 02 20 02 2房颤转律房颤转律2 21 12 20 00 01 12 21 1控制室率控制室率0 00 00 00 00 02 20 03 3室性早搏室性早搏3 33 33 34 42 21 12 22 2室性心动室性心动过速过速3 32 23 33 32 21 11 11 1强心甙中强心甙中毒毒1 11 11 13 33 32 20 00 0注：根据各药的效价，不良反应及应用方便等作出比较，注：根据各药的效价，不良反应及应用方便等作出比较，0=不用；不用；1=差；差；2=可；可；3=良；良；4=优优常用抗心律失常药物临床适应症常用抗心律失常药物临床适应症