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1、医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件报告制度解析报告制度解析 医务科医务科何芳何芳医疗安全（不良）事件定义医疗安全（不良）事件定义v“医疗安全（不良）事件”-v临床诊疗工作中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担（并非由原发疾病所致）并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。医医疗（安全）不良事件的具体解析疗（安全）不良事件的具体解析v可能（或已）引起患者人身损害或死亡的事件。v可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。v可能（或已）引发医疗纠纷的事件。v可能（或已）给医院带来经济损失的事件。v可能（或已）给医务人员带
2、来人身损害或经济损失的事件。v可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件。v其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。四、发生医疗不良事件的影响 增加病人痛苦 延长病人住院日数 增加病人经济负担 增加医院经济负担 影响医护队伍形象 影响医院形象 影响医疗工作的正常运行 威胁医务人员的人生安全患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观 2000年哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为
3、此付出的开销每年高达290亿、60亿，故两国都建立了较为完善的医疗不良事件报告系统。19991999年美国相关调查表年美国相关调查表明明其他人员（其中其他人员（其中30%-50%30%-50%事故中，有事故中，有2%2%由护士引起）由护士引起）医疗差错、事故发生率医疗差错、事故发生率我国卫生部通报的不良事件我国卫生部通报的不良事件v05年宿州的眼球事件。v08年西安交大一附院8名新生儿死亡。v2009年12月西安交大医学院第一附属医院错误输血事件v09年3月山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院因血液透析感染丙肝的事件。v09年天津蓟县妇幼保健院因院内感染致5名婴儿死亡事件。v2009年
4、12月霍山县医院血液透析染丙肝事件。v2010年5月哈尔滨市传染病医院给17名患儿静脉注射过期“肌酐葡萄糖注射液”事件。v2010年6月常州三院错将营养液当盐水输注静脉事件。核心条款核心条款评审标准评审标准评审要点评审要点3 39 91 1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。分了解。3 39 91 11 1 有主有主动报告医疗安全动报告医疗安全（不（不 良）事件的良）事件的制度与工作流制度与工作流 程。程。（）【】1 1有有医疗安全（不良）事件的报告制度医疗安全（不良）事件的报告制
5、度与流程。与流程。2 2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3 3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4 4每百张床位年报告每百张床位年报告10 10 件。件。5 5医务人员对不良事件报告制度的知晓率医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%100%。【】符合符合“”，并，并1 1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2 2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3 3对医疗安全（不良）事
6、件有分析，采取防范措施。对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4 4每百张床位年报告每百张床位年报告15 15 件。件。5 5全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%100%。【】符合符合“”，并，并1 1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2 2每百张床位年报告每百张床位年报告20 20 件。件。3 3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。医疗不良事件报告系统的分类分级医疗不良事件报告系统的分类分级（一）不良
7、事件可分为二类v一一类是可预防的不良事件可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或事故造成的伤害（如身份识别错误、发错药等）。v另一一类是不可预防的不良事件不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害（如：药物不良反应，器械不合格导致对病人不可预知的损害）。（二）医疗安全（不良）事件的分级v根据：事件对患者影响程度决定级事件（警告事件）级事件（不良事件）级事件（未造成后果事件）级事件（隐患事件）不良事件分级不良事件分级警告事件警告事件不良事件不良事件未造成后未造成后果事件果事件隐患事件隐患事件非预期的非预期的死亡，或死亡，或是非疾病是非疾病自然进展自然进展过程中造过程中造成永久
8、性成永久性功能丧失功能丧失。在疾病医在疾病医疗过程中疗过程中是因诊疗是因诊疗活动而非活动而非疾病本身疾病本身造成的患造成的患者机体与者机体与功能损害功能损害。虽然发生的虽然发生的错误事实，错误事实，但未给患者但未给患者机体与功能机体与功能造成任何损造成任何损害，或有轻害，或有轻微后果而不微后果而不需任何处理需任何处理可完全康复。可完全康复。由于及时由于及时发现错误，发现错误，未形成事未形成事实。实。级级级级（三）我院医院安全（不良）事件类型？（一）医疗安全（不良）事件（一）医疗安全（不良）事件（二）护理安全（不良）事件（二）护理安全（不良）事件（三）（三）感染相关安全（不良）事件感染相关安全（
9、不良）事件.（四）药品安全（不良）事件（四）药品安全（不良）事件（五）器械、设备安全（不良）事件（五）器械、设备安全（不良）事件（六）设施安全（不良）事件（六）设施安全（不良）事件.（七）服务及风纪安全（不良）事件（七）服务及风纪安全（不良）事件（八）其他安全不良事件（八）其他安全不良事件医疗安全医疗安全（不良）（不良）事件事件医医院安全（不良）事件具体类型院安全（不良）事件具体类型（一）医疗安全（不良）事件（一）医疗安全（不良）事件1 1、信息传递与接受、信息传递与接受：（1)正确信息：1）传递与接受错误；2）传递与接受延迟；（2）错误信息。（3）信息传递与接受其它错误形式。2 2、诊疗过程
10、及记录诊疗过程及记录：（1）诊疗问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时等。（2）诊疗记录问题：1）诊疗记录丢失；2)应记录而未记录；3)记录内容失实；4)涂改记录内容；5)无资质人员书写记录。3 3、手术过程中（手术过程中（麻醉、手术过程中的所有不良事件）：1）手术患者、部位和术式选择错误；2）患者在麻醉时或术中突发死亡；3）术中术后出现并发症；4）手术器械遗留在体内等。4 4、输血过程中输血过程中 ：(1)严重输血不良反应、(2)输血前检验项目未执行(3)未输入(4)血型错误(5)配型错误(6)输错患者(7)记录错误(8)其它 5、治疗过程中治疗过程中：（1）患者选择错误。（2）
11、部位选择错误。（3）器材选择错误。（4）其它选择错误。（5）未治疗、无原因的提前中止治疗或延期。（6）时间错误。（7）程序、顺序错误。（8）不必要的治疗。（9）灭菌/消毒错误。（10）体位错误。（11）用药速度过快或过慢。（12）其它治疗错误。6、器械使用器械使用：(1)设置错误；(2)无电源；(3)条件设置错误；(4)停止运行（故障 或修理状态）；(5)操作失控；(6)漏电/触电；(7)未接地；(8)未定期检修；(9)未行剂量检测；(10)违反操作规程；(11)其它。7、营养与饮食营养与饮食：（1)未按治疗饮食医嘱执行；（2）饮食类别错误；（3）未按医嘱用餐；（4）未按医嘱禁食、禁水；（5）
12、其它。8、药品调剂、分发药品调剂、分发 （1）多给药。（2）少给药。（3）重复发药。（4）配伍禁忌。（5）发药时机错误。（6）用药剂量错误。（7）拿错处方（查对制度）。（8）用法/途经错误。（9）未核对药品（数量、剂量）。（10）调剂管理（中药熬药先后或需要单包）（11）规格错误（如红霉素规格不同）。9、医学技术检查过程中医学技术检查过程中：(1)检查人员无资质 (2)患者身份识别错误 (3)部位识别错误 (4)有禁忌症 (5)无质量控制（室间质评、室内质控）(6)标本采集时机、储存错误 (7)采集标本破损 (8)采集标本丢失 (9)采集标本不合格（如：未抗凝）(10)标识错误 (11)方法/
13、技巧错误（技术不熟练）(12)非医师检查申请单所要求的检查内容(13)试剂管理（过期或失效）(14)图像编码错误(15)信息记录错误（患者姓名或检查记录描述错误）(16)记录信息丢失(17)计算机系统故障(18)报告错误(19)结果传递错误(20)结果报告丢失(21)结果未报告或漏报(22)造影剂过敏反应(23)患者病情意外变化（检查过程中出现严重意外情况或并发症等）(24)无应急抢救药械(25)需有医师随同监护而未执行(26)未执行“危急值”报告制10、放射安全放射安全：（1）放射线泄漏 （2）放射性物品丢失 （3）未行防护 （4）误照射 （5）其它11、知情同意知情同意:（1 1）知情告知
14、不准确。（2）未行知情告知；（3）未告知先签字同意 （4）告知与书面记录不一致 （5）未行签字同意 （6）其它 12、医疗沟通事件医疗沟通事件（1）医患沟通:因医患沟通不良导致语言或行为冲突。（二）（二）护理安全（不良）事件护理安全（不良）事件1、基础护理基础护理：（1）包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等)。（2）误吸、误咽、误食。（3）治疗或手术后发生烧烫伤。（4）禁食/禁水医嘱不执行。（5）行动限制医嘱不执行。（6）其它控制医嘱不执行，约束固定无医嘱。（7）约束固定未告知。（8）约束固定后未做到观察病情。（9）治疗延迟、遗忘、治疗提前。（10）其它错误行动。（11）患者未经医生
15、同意自动出院。（12）患者自行留宿院外。（13）未告知院方的其它行动。2、导管操作导管操作：（1）静点滴漏/渗。（2）导管脱落。（3）导管断裂。（4）导管闭塞。（5）导管内异物。（6）导管自拔。（7）连接错误。（8）未连接。（9）错误速度。（10）三通方向错误。（11）混入空气。(12)违规调剂。(13)与说明书不一致（用法、用量、及治疗范围）。(14)发药时错误告知患者。(15)过期药品。(16)血液制剂ABO不符合。(17)异物混入。(18)细菌污染。(19)包装破损。(20)装错药袋。(21)药袋破损。(22)药袋无说明。(23)药品丢失。(24)其它调剂错误。（三）感染相关安全（不良）
16、事件（三）感染相关安全（不良）事件 1、可疑特殊感染事件；2、针扎事件：针刺、锐器刺伤等（职业暴露）。（四）（四）药品安全（不良）事件药品安全（不良）事件 药品不良反应（五）（五）器械、设备安全（不良）事件器械、设备安全（不良）事件1、医疗设备事件医疗设备事件：（1）设备故障导致的不良事件：1）停止运行；2）故障；3）损坏。（2）工作人员违规操作。（3）其它。2、医疗器械事件医疗器械事件：医疗器械质量不合格问题，如：内固定断裂、松动；导尿管或输液管、注射器等质量不合格。（六）（六）设施安全（不良）事件设施安全（不良）事件 医院建筑、通道、其它工作物存在安全隐患，天灾、有害物质外泄等相关事件。（
17、如椅凳隐性损害、房屋天花板松动、吊顶吊灯的松脱等）。（七）（七）服务及风纪安全（不良）事件服务及风纪安全（不良）事件1、物品运送物品运送：（1）延迟；（2）遗忘；（3）丢失；（4）破损；（5）未按急需急送；（7）品种规格错误；（8）其它。2、服务态度服务态度：病人或家属对工作人员不满。（八）（八）其他安全不良事件其他安全不良事件1、治安安全事件治安安全事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。2、伤害事件伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。3 3、其它事件其它事件：非上列之异常事件，如：因工务人员或 陪护人员的原因给患者带来的损害。如何看待不良事件如何看待不良事件v传统观点：传统观点：管理
18、者持管理者持“个人观个人观”看待与解决不良事看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等对策为点名批评、通报、惩罚等v存在弊端：存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验件的隐瞒，不能分享经验 如何看待不良事件如何看待不良事件将个体行为与组织系联系将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生相同的错误多次发生”仅仅指责当事人，仅仅指责当事人，形成形成“责备文化责备文化”氛围氛围如何看待
19、不良事件如何看待不良事件孰能无错创建更加安全的医疗卫生保健系统医疗安全反思医疗安全反思 “人非圣贤孰能无过？人非圣贤孰能无过？”“人们犯错误在所难免，意料中，人们犯错误在所难免，意料中，即使是在最理想的组织里。即使是在最理想的组织里。”美国医学研究所美国医学研究所1999年年11月发表月发表著名的报告：著名的报告：“错误人人皆有错误人人皆有构建一个更安全的保健系统构建一个更安全的保健系统”医疗安全不良事件报告目的医疗安全不良事件报告目的发现一个问题发现一个问题找到一个根本原因找到一个根本原因完善或建立完善或建立一套制度和流程一套制度和流程分享一批人分享一批人六、医疗（安全）不良事件报告的意义六
20、、医疗（安全）不良事件报告的意义 对于发现不良因素，防范医疗事故，促进医学发展和保护患对于发现不良因素，防范医疗事故，促进医学发展和保护患者利益是非常有利的。是医疗质量持续改进工作的基础和今者利益是非常有利的。是医疗质量持续改进工作的基础和今后医疗市场发展的必然趋势。后医疗市场发展的必然趋势。v通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全。免医疗差错与纠纷，保障病人安全。v不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进
21、医院内各相关科室及时发现事提高医院系统安全水平，促进医院内各相关科室及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。故隐患，不断提高对错误的识别能力。v不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。、级医疗安全（不良）事件报告制度的原则非惩罚性非惩罚性行业性行业性共享性共享性保密性保密性自愿性自愿性四、医疗安全四、医疗安全(不良不良)事件报告原事件报告原则则 v(一)、级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国家卫计委 医疗质量安全事件报告暂行规定(卫医管发20114号)执行。
22、v(二)、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。v1.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利，提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。v2.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。v3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。v4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。五、
23、医疗安全五、医疗安全(不良不良)事件管理机构与事件管理机构与人员人员v我院由医务科统一承担医院医疗安全(不良)事件上报的管理工作，其职责为：v(一)组织、协调、指导全院的不良事件处理工作；统一接收、初步审核、汇总上报的不良事件。v(二)及时将收集到的不良事件转发给相关部门或科室进一步处理：vl.医疗质量安全(不良)事件由医务科处理。v2.护理安全(不良)事件转发给护理部。v3.感染相关安全(不良)事件转发医院感染管理办公室。v4.药品安全(不良)事件转发给药剂科。v5.输血安全(不良)事件转发给输血科。v6.器械、设备安全(不良)事件转发给设备科。v7.设施安全(不良)事件转发给总务科。v8.
24、服务及风纪安全(不良)事件转发给医院纪委。v9.治安(不良)事件转发给保卫科。v(三)督促指导相关部门或科室对不良事件及时进行调查、核实及处理。v(四)每月汇总、统计上报、处理信息，提出加强与改进工作的意见或建设。并对上报相关资料进行整理、归档。必要时提交医院医疗质量与安全管理委员会进行处理。不良事件报告处理流程不良事件报告处理流程v(一)发生或发现医疗安全(不良)事件时，医务人员应立即采取有效措施，防止损害扩大，并立即向科主任或护士长报告，并进行网络上报。v(二)上报渠道v1.网络直报：v发生医疗安全(不良)事件后（、级）24小时内，当事科室或其他发现人员通过医院内网“不良事件管理”上报系统
25、进行网络直报至医务科。填报时需准确、详细记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容。v2紧急电话报告：v造成死亡、伤残或重要器官功能损害的严重不良事件（、级）发生后应立即电话报告医务科（2058、2059）或院总值班（13452529971，），经核实后再报分管院长和区卫计委，并随后履行网络补报。夜间及节假日应统一上报医院行政总值班。v(三)医务科接到报告后，进行初步审核，根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。v（四）上报不良事件的科室在收到相关职能部门整改意见一周内，组织科内进行整改讨论，并填写不良事件分析及改进表，对发生率较高的不良事件、重大不安全事故等科室应进行根
26、本原因的讨论分析，制定持续改进措施，并有效整改。同时科室应将上述资料连同完整的不良 事件报告表一起存档。v(五)职能部门在接到报告后应及时调查核实，调查分析事件发生的原因，影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改、落实，及时消除可能造成不良事件的隐患。每月将不良事件上报处理情况汇总后报医务科。v(六)医务科每季度对收集到的不良事件进行分析，跟踪职能部门处理、整改意见的落实情况，对整改措施落实不力的部门、科室或个人提出处理意见，报医院质量与安全管理委员会决议。（流程图）七、考核措施v对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处
27、理。v医务科把“不良事件上报”作为医疗核心医疗核心考核指标。对每月对不良事件上报科室的相关整改记录进行督查及考核，对不良事件隐瞒、漏报或不按照本规定报告者，将追究责任科室和当事人的责任，并根据情节轻重予以处罚。v（一）不良事件发生后，瞒报或不及时报告、最终未导致不良后果，但被职能科室检查发现者，扣科室当月目标考核分2分。v（二）不良事件发生后，瞒报或不及时报告，最终导致不良后果，扣科室当月目标考核分10分，同时按我院奖惩办法进行处罚；严重者依法追究其法律责任。v（三）未按规定及时完善并上报不良事件分析及改进表的，扣科室当月目标考核分2分。v(三)督促指导相关部门或科室对不良事件及时进行调查、核实及处理。v(四)每月汇总、统计上报、处理信息，提出加强与改进工作的意见或建设。并对上报相关资料进行整理、归档。必要时提交医院医疗质量与安全管理委员会进行处理。建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。很多国家如美国、英国、澳大利亚等都建立了较为完善的医疗不良事件报告系统，我国与发达国家比较相对滞后，不良事件报告制度因多种原因尚未真正落实。但希望经过今天对医疗安全不良事件报告制度的解读后，大家对该制度有一定的了解，明确不良事件报告范围后，大家都能积极主动的参与不良事件上报，形成良好的医疗安全文化氛围，我们就能真正推行不良事件报告制度，切实保障病人医疗安全谢谢！谢谢！