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1、医医疗疗平安（不良）事平安（不良）事务务报报告制度解析告制度解析医医务务科科何芳何芳医医疗疗平安（不良）事平安（不良）事务务定定义义v“医疗平安（不良）事务”-v临床诊疗工作中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者苦痛和负担（并非由原发疾病所致）并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事务。医医疗疗（平安）不良事（平安）不良事务务的具体的具体解析解析可能（或已）引起患者人身损害或死亡的事务。可能（或已）引起患者人身损害或死亡的事务。可能（或已）引起患者额外经济损失的事务。可能（或已）引起患者额外经济损失的事务。可能（或已）引发医疗纠纷
2、的事务。可能（或已）引发医疗纠纷的事务。可能（或已）给医院带来经济损失的事务。可能（或已）给医院带来经济损失的事务。可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事务。可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事务。可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事务。可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事务。其他可能（或已）导致不良后果的平安隐患。其他可能（或已）导致不良后果的平安隐患。四、发生医疗不良事务的影响 增加病人苦痛 延长病人住院日数 增加病人经济负担 增加医院经济负担 影响医护队伍形象 影响医院形象 影响医疗工作的正常运行 威逼医务人员的人生平安患者平安患者平安问题问题不容不
3、容乐观乐观v2000年哈佛医疗实践探讨指出，4%的患者在医院受到医院不良事务的损害，70%医疗不良事务导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭遇一次医疗不良事务。医疗不良事务对经济的影响也是严峻的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿，故两国都建立了较为完善的医疗不良事务报告系统。1999年美国相关年美国相关调查调查表表明明其他人其他人员员（其中（其中30%-50%事故中，事故中，有有2%由由护护士引起）士引起）医医疗疗差差错错、事故、事故发发生率生率我国卫生部通报的不良事务我国卫生部通报的不良事务v05年宿州的眼球
4、事务。v08年西安交大一附院8名新生儿死亡。v2009年12月西安交大医学院第一附属医院错误输血事务v09年3月山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院因血液透析感染丙肝的事务。v09年天津蓟县妇幼保健院因院内感染致5名婴儿死亡事务。v2009年12月霍山县医院血液透析染丙肝事务。v2010年5月哈尔滨市传染病医院给17名患儿静脉注射过期“肌酐葡萄糖注射液”事务。v2010年6月常州三院错将养分液当盐水输注静脉事务。核心条款核心条款评审标准评审标准评审要点评审要点3 39 91 1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与
5、可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。分了解。3 39 91 11 1 有主有主动报告医疗安全动报告医疗安全（不（不 良）事件的良）事件的制度与工作流制度与工作流 程。程。（）【】【】1 1有有医疗安全（不良）事件的报告制度医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。与流程。2 2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3 3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4 4每百张床位年报告每百张床位年报告10 10 件。件。5 5医务人员对不良事件报告制度的知晓率医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%1
6、00%。【】符合【】符合“”，并，并1 1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2 2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3 3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4 4每百张床位年报告每百张床位年报告15 15 件。件。5 5全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%100%。【】符合【】符合“”，并，并1 1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系
7、统及数据库。2 2每百张床位年报告每百张床位年报告20 20 件。件。3 3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。医医疗疗不良事不良事务报务报告系告系统统的分的分类类分分级级（一）不良事务可分为二类一类是可预防的不良事务，即医疗过程中未被阻挡的差错或事故造成的损害（如身份识别错误、发错药等）。另一类是不行预防的不良事务，即正确的医疗行为造成的不行预防的损害（如：药物不良反应，器械不合格导致对病人不行预知的损害）。（二）医疗平安（不良）事务的分级依据：事务对患者影响程度确定级事件（警告事件）级事件（不良事件）级事件（未
8、造成后果事件）级事件（隐患事件）不良事不良事务务分分级级警告事警告事务务不良事不良事务务未造成后未造成后果事果事务务隐隐患事患事务务非非预预期的期的死亡，或死亡，或是非疾病是非疾病自然自然进进展展过过程中造程中造成永久性成永久性功能功能丢丢失。失。在疾病医在疾病医疗过疗过程中程中是因是因诊疗诊疗活活动动而非而非疾病本身疾病本身造成的患造成的患者机体与者机体与功能功能损损害害。虽虽然然发发生的生的错误错误事事实实，但未但未给给患者患者机体与功能机体与功能造成任何造成任何损损害，或有稍害，或有稍微后果而不微后果而不需任何需任何处处理理可完全康复。可完全康复。由于由于刚刚好好发觉错误发觉错误，未形成
9、事未形成事实实。级级级级（三）我院医院平安（不良）事务类型？（一）医（一）医疗疗平安（不良）事平安（不良）事务务（二）（二）护护理平安（不良）事理平安（不良）事务务（三）感染相关平安（不良）事（三）感染相关平安（不良）事务务.（四）（四）药药品平安（不良）事品平安（不良）事务务（五）器械、（五）器械、设备设备平安（不良）事平安（不良）事务务（六）（六）设设施平安（不良）事施平安（不良）事务务.（七）服（七）服务务及及风纪风纪平安（不良）事平安（不良）事务务（八）其他平安不良事（八）其他平安不良事务务医疗平安医疗平安（不良）（不良）事务事务医医院平安（不良）事院平安（不良）事务务具体具体类类型型
10、（一）医（一）医疗疗平安（不良）事平安（不良）事务务1、信息、信息传递传递与接受与接受：（1)正确信息：正确信息：1）传递传递与接受与接受错误错误；2）传递传递与接受延与接受延迟迟；（2）错误错误信息。信息。（3）信息）信息传递传递与接受其它与接受其它错误错误形形式式。2、诊疗过诊疗过程及程及记录记录：（1）诊疗问题诊疗问题：包括：包括错误诊错误诊断、断、严严峻漏峻漏诊诊、错误错误治治疗疗、治、治疗疗不不刚刚好等。好等。（2）诊疗记录问题诊疗记录问题：1）诊疗记诊疗记录丢录丢失；失；2)应记录应记录而未而未记录记录；3)记录记录内容失内容失实实；4)涂改涂改记录记录内容；内容；5)无无资质资质
11、人人员书员书写写记录记录。3、手、手术过术过程中（麻醉、手程中（麻醉、手术过术过程中的全程中的全部不良事部不良事务务）：）：1）手）手术术患者、部位和患者、部位和术术式式选择错误选择错误；2）患者在麻醉）患者在麻醉时时或或术术中突中突发发死亡；死亡；3）术术中中术术后出后出现现并并发发症；症；4）手）手术术器械器械遗遗留在体内等。留在体内等。4、输输血血过过程中程中：(1)严严峻峻输输血不良反血不良反应应、(2)输输血前血前检验项检验项目未目未执执行行(3)未未输输入入(4)血型血型错误错误(5)配型配型错误错误(6)输错输错患者患者(7)记录错误记录错误(8)其它其它5、治疗过程中治疗过程中
12、：（1）患者选择错误。患者选择错误。（2）部位选择错误。部位选择错误。（3）器材选择错误。器材选择错误。（4）其它选择错误。其它选择错误。（5）未治疗未治疗、无缘由的提前中止治疗或延期。、无缘由的提前中止治疗或延期。（6）时间错误。时间错误。（7）程序、依次错误。程序、依次错误。（8）不必要的治疗。不必要的治疗。（9）灭菌灭菌/消毒错误。消毒错误。（10）体位错误。）体位错误。（11）用药速度过快或过慢。）用药速度过快或过慢。（12）其它治疗错误。）其它治疗错误。6、器械运用器械运用：(1)设置错误；设置错误；(2)无电源；无电源；(3)条件设置错误；条件设置错误；(4)停止运行（故障停止运行
13、（故障或或修理状态）；修理状态）；(5)操作失操作失控；控；(6)漏电漏电/触电；触电；(7)未接地；未接地；(8)未定期检修；未定期检修；(9)未行未行剂量检测；剂量检测；(10)违反操作规程；违反操作规程；(11)其它。其它。7、养分与饮食养分与饮食：（1)未按治疗饮食医嘱执行；（未按治疗饮食医嘱执行；（2）饮食类别错误；）饮食类别错误；（3）未按医嘱用餐；（）未按医嘱用餐；（4）未按医嘱禁食、禁水；）未按医嘱禁食、禁水；（5）其它。）其它。8、药品调剂、分发药品调剂、分发（1）多给药。）多给药。（2）少给药。）少给药。（3）重复发药。）重复发药。（4）配伍禁忌。）配伍禁忌。（5）发药时机
14、错误。）发药时机错误。（6）用药剂量错误。）用药剂量错误。（7）拿错处方（查对制度）。）拿错处方（查对制度）。（8）用法）用法/途经错误。途经错误。（9）未核对药品（数量、剂量）。）未核对药品（数量、剂量）。（10）调剂管理（中药熬药先后或须要单包）调剂管理（中药熬药先后或须要单包）（11）规格错误（如红霉素规格不同）。）规格错误（如红霉素规格不同）。9、医学技术检查过程中：、医学技术检查过程中：(1)检查人员无资质检查人员无资质(2)患者身份识别错误患者身份识别错误(3)部位识别错误部位识别错误(4)有禁忌症有禁忌症(5)无质量限制（室间质评、室内质控）无质量限制（室间质评、室内质控）(6)
15、标本采集时机、储存错误标本采集时机、储存错误(7)采集标本破损采集标本破损(8)采集标本丢失采集标本丢失(9)采集标本不合格采集标本不合格（如：未抗凝（如：未抗凝）(10)标识错误标识错误(11)方法方法/技巧错误技巧错误（技术不娴熟）（技术不娴熟）(12)非医师检查申请单所要求的检查内容(13)试剂管理（过期或失效）(14)图像编码错误(15)信息记录错误（患者姓名或检查记录描述错误）(16)记录信息丢失(17)计算机系统故障(18)报告错误(19)结果传递错误(20)结果报告丢失(21)结果未报告或漏报(22)造影剂过敏反应(23)患者病情意外变更（检查过程中出现严峻意外状况或并发症等）(
16、24)无应急抢救药械(25)需有医师伴同监护而未执行(26)未执行“紧急值”报告制10、放射平安：（1）放射线泄漏（2）放射性物品丢失（3）未行防护（4）误照射（5）其它11、知情同意知情同意:（1）知情告知不精确。）知情告知不精确。（2）未行知情告知；）未行知情告知；（3）未告知先签字同意）未告知先签字同意（4）告知与书面记录不一样）告知与书面记录不一样（5）未行签字同意）未行签字同意（6）其它）其它12、医疗沟通事务、医疗沟通事务（1）医患沟通）医患沟通:因医患沟通不良导致语言或行因医患沟通不良导致语言或行为冲突。为冲突。（二）护理平安（不良）事务（二）护理平安（不良）事务1、基础护理基础
17、护理：（1）包括跌倒、坠床）包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、烫伤、自残、自杀、失踪、失踪、猝死等猝死等)。（2）误吸）误吸、误咽、误食。、误咽、误食。（3）治疗或手术后发生烧烫伤。治疗或手术后发生烧烫伤。（4）禁食禁食/禁水医嘱不执行。禁水医嘱不执行。（5）行动限制医嘱不执行。行动限制医嘱不执行。（6）其它限制医嘱不执行）其它限制医嘱不执行，约束固定无医嘱。，约束固定无医嘱。（7）约束固定未告知。约束固定未告知。（8）约束固定后未做到视察病情。（9）治疗延迟、遗忘、治疗提前。（10）其它错误行动。（11）患者未经医生同意自动出院。（12）患者自行留宿院外。（13）未告知院方的其它行动。2、导
18、导管操作管操作：（1）静点滴漏/渗。（2）导管脱落。（3）导管断裂。（4）导管闭塞。（5）导管内异物。（6）导管自拔。（7）连接错误。（8）未连接。（9）错误速度。（10）三通方向错误。（11）混入空气。(12)违规调剂。(13)与说明书不一样（用法、用量、及治疗范围）。(14)发药时错误告知患者。(15)过期药品。(16)血液制剂ABO不符合。(17)异物混入。(18)细菌污染。(19)包装破损。(20)装错药袋。(21)药袋破损。(22)药袋无说明。(23)药品丢失。(24)其它调剂错误。（三）感染相关平安（不良）事（三）感染相关平安（不良）事务务1、可疑特殊感染事、可疑特殊感染事务务；2
19、、针针扎事扎事务务：针针刺、刺、锐锐器刺器刺伤伤等（等（职业职业暴暴露）。露）。（四）（四）药药品平安（不良）事品平安（不良）事务务药药品不良反品不良反应应（五）器械、（五）器械、设备设备平安（不良）事平安（不良）事务务1、医医疗设备疗设备事事务务：（1）设备设备故障故障导导致的不良事致的不良事务务：1）停止运）停止运行；行；2）故障；）故障；3）损损坏。坏。（2）工作人）工作人员员违规违规操作。操作。（3）其它。）其它。2、医疗器械事务：医疗器械质量不合格问题，、医疗器械事务：医疗器械质量不合格问题，如：内固定断裂、松动；导尿管或输液管、注射器如：内固定断裂、松动；导尿管或输液管、注射器等质
20、量不合格。等质量不合格。（六）设施平安（不良）事务（六）设施平安（不良）事务医院建筑、通道、其它工作物存在平安隐患，天医院建筑、通道、其它工作物存在平安隐患，天灾、有害物质外泄等相关事务。（如椅凳隐性损害、灾、有害物质外泄等相关事务。（如椅凳隐性损害、房屋天花板松动、吊顶吊灯的松脱等）。房屋天花板松动、吊顶吊灯的松脱等）。（七）服务及风纪平安（不良）事务（七）服务及风纪平安（不良）事务1、物品运输物品运输：（：（1）延迟；（）延迟；（2）遗忘；（）遗忘；（3）丢）丢失；（失；（4）破损；（）破损；（5）未按急需急送；（）未按急需急送；（7）品种规）品种规格格错误；（错误；（8）其它。）其它。2
21、、服务看法：病人或家属对工作人员不满。、服务看法：病人或家属对工作人员不满。（八）其他平安不良事务（八）其他平安不良事务1、治安平安事务：偷窃、骚扰、侵扰、暴力事务。、治安平安事务：偷窃、骚扰、侵扰、暴力事务。2、损害事务：言语冲突、身体攻击、自伤、丢失等、损害事务：言语冲突、身体攻击、自伤、丢失等事务。事务。3、其它事务：非上列之异样事务，如：因工务人员、其它事务：非上列之异样事务，如：因工务人员或或陪护人员的缘由给患者带来的损害。陪护人员的缘由给患者带来的损害。如何看待不良事如何看待不良事务务v传统观传统观点：管理者持点：管理者持“个人个人观观”看待与解决不良事看待与解决不良事务务，是由个
22、人是由个人缘缘由如由如遗遗忘、忘、马马虎大意等引起，防范虎大意等引起，防范对对策策为为点名指点名指责责、通、通报报、惩处惩处等等v存在弊端：个人存在弊端：个人问题问题与整个系与整个系统统平安隔裂，不良事平安隔裂，不良事务务的的隐瞒隐瞒，不能共享，不能共享阅历阅历如何看待不良事如何看待不良事务务将个体行为与组织系联系将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生相同的错误多次发生”仅仅指责当事人，仅仅指责当事人，形成形成“责备文化责备文化”氛围氛围如何看待不良事如何看待不良事务务孰能无错创建更加平安的医疗卫生保健系统医疗平安反思医疗
23、平安反思“人非圣贤孰能无过？人非圣贤孰能无过？”“人们犯错误在所难免，意料中，人们犯错误在所难免，意料中，即使是在最志向的组织里。即使是在最志向的组织里。”美国医学探讨所美国医学探讨所1999年年11月发表月发表著名的报告：著名的报告：“错误人人皆有错误人人皆有构建一个更平安的保健系统构建一个更平安的保健系统”医医疗疗平安不良事平安不良事务报务报告目的告目的发现一个问题发现一个问题找到一个根本原因找到一个根本原因完善或建立完善或建立一套制度和流程一套制度和流程分享一批人分享一批人六、医疗（平安）不良事务报告的意义六、医疗（平安）不良事务报告的意义对对于于发觉发觉不良因素，防范医不良因素，防范医
24、疗疗事故，促事故，促进进医学医学发发展和展和爱护爱护患患者利益是特者利益是特别别有利的。是医有利的。是医疗质疗质量持量持续续改改进进工作的基工作的基础础和今和今后医后医疗疗市市场发场发展的必定展的必定趋势趋势。通通过报过报告不良事告不良事务务，刚刚好好发觉发觉潜在的担潜在的担忧忧全因素，可有效避开全因素，可有效避开医医疗疗差差错错与与纠纷纠纷，保障病人平安。，保障病人平安。不良事不良事务务的全面的全面报报告，有利于告，有利于发觉发觉医院平安系医院平安系统统存在的不足，存在的不足，提高医院系提高医院系统统平安水平，促平安水平，促进进医院内各相关科室医院内各相关科室刚刚好好发觉发觉事事故故隐隐患，
25、不断提高患，不断提高对错误对错误的的识别实识别实力。力。不良事不良事务报务报告后的信息共享，可以使相关人告后的信息共享，可以使相关人员员能从他人的能从他人的过过失失中吸取中吸取阅历阅历教教训训，以免重蹈覆，以免重蹈覆辙辙。、级医疗平安（不良）事务报告制度的原则非非惩处惩处性性行行业业性性共享性共享性保密性保密性自愿性自愿性四、医疗平安四、医疗平安(不良不良)事务报告原事务报告原则则v(一)、级事务属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国家卫计委医疗质量平安事务报告暂行规定(卫医管发20114号)执行。v(二)、级事务报告具有自愿性、保密性、非惩罚性和公开性的特点。v1.自愿性：医院各科室、部门和个
26、人有自愿参与(或退出)的权利，供应信息报告是报告人(部门)的自愿行为。v2.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。v3、非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章惩罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门惩罚的依据。v4、公开性：医疗平安信息在院内通过相关职能部门公开和公示，共享医疗平安信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。五、医疗平安五、医疗平安(不良不良)事务管理机构与事务管理机构与人员人员v我院由医务科统一担当医院医疗
27、平安(不良)事务上报的管理工作，其职责为：v(一)组织、协调、指导全院的不良事务处理工作；统一接收、初步审核、汇总上报的不良事务。v(二)刚好将收集到的不良事务转发给相关部门或科室进一步处理：vl.医疗质量平安(不良)事务由医务科处理。v2.护理平安(不良)事务转发给护理部。v3.感染相关平安(不良)事务转发医院感染管理办公室。v4.药品平安(不良)事务转发给药剂科。v5.输血平安(不良)事务转发给输血科。v6.器械、设备平安(不良)事务转发给设备科。v7.设施平安(不良)事务转发给总务科。v8.服务及风纪平安(不良)事务转发给医院纪委。v9.治安(不良)事务转发给保卫科。v(三)督促指导相关
28、部门或科室对不良事务刚好进行调查、核实及处理。v(四)每月汇总、统计上报、处理信息，提出加强与改进工作的看法或建设。并对上报相关资料进行整理、归档。必要时提交医院医疗质量与平安管理委员会进行处理。不良事不良事务报务报告告处处理流程理流程v(一)发生或发觉医疗平安(不良)事务时，医务人员应马上实行有效措施，防止损害扩大，并马上向科主任或护士长报告，并进行网络上报。v(二)上报渠道v1.网络直报：v发生医疗平安(不良)事务后（、级）24小时内，当事科室或其他发觉人员通过医院内网“不良事务管理”上报系统进行网络直报至医务科。填报时需精确、具体记录事务发生的具体时间、地点、过程、实行的措施等内容。v2
29、紧急电话报告：v(三)医务科接到报告后，进行初步审核，依据不良事务主要责任状况转发给各职能部门进一步处理。v（四）上报不良事务的科室在收到相关职能部门整改看法一周内，组织科内进行整改探讨，并填写不良事务分析及改进表，对发生率较高的不良事务、重大担忧全事故等科室应进行根本缘由的探讨分析，制定持续改进措施，并有效整改。同时科室应将上述资料连同完整的不良事务报告表一起存档。v(五)职能部门在接到报告后应刚好调查核实，调查分析事务发生的缘由，影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改、落实，刚好消退可能造成不良事务的隐患。每月将不良事务上报处理状况汇总后报医务科。v(六)医务科
30、每季度对收集到的不良事务进行分析，跟踪职能部门处理、整改看法的落实状况，对整改措施落实不力的部门、科室或个人提出处理看法，报医院质量与平安管理委员会决议。（流程图）七、考核措施v对主动、刚好上报不良事务的人员和科室，将依据v不良事务的具体状况赐予免责、减轻惩罚或嘉奖处理。v医务科把“不良事务上报”作为医疗核心考核指标。对每月对不良事务上报科室的相关整改记录进行督查及考核，对不良事务隐瞒、漏报或不依据本规定报告者，将追究责任科室和当事人的责任，并依据情节轻重予以惩罚。v（一）不良事务发生后，瞒报或不刚好报告、最终未导致不良后果，但被职能科室检查发觉者，扣科室当月目标考核分2分。v（二）不良事务发
31、生后，瞒报或不刚好报告，最终导致不良后果，扣科室当月目标考核分10分，同时按我院奖惩方法进行惩罚；严峻者依法追究其法律责任。v（三）未按规定刚好完善并上报不良事务分析及改进表的，扣科室当月目标考核分2分。v(三)督促指导相关部门或科室对不良事务刚好进行调查、核实及处理。v(四)每月汇总、统计上报、处理信息，提出加强与改进工作的看法或建设。并对上报相关资料进行整理、归档。必要时提交医院医疗质量与平安管理委员会进行处理。建立不以惩处为手段的不良事务报告系统是建立平安医疗体系的第一步。很多国家如美国、英国、澳大利亚等都建立了较为完善的医疗不良事务报告系统，我国与发达国家比较相对滞后，不良事务报告制度因多种缘由尚未真正落实。但希望经过今日对医疗平安不良事务报告制度的解读后，大家对该制度有确定的了解，明确不良事务报告范围后，大家都能主动主动的参与不良事务上报，形成良好的医疗平安文化氛围，我们就能真正推行不良事务报告制度，切实保障病人医疗平安感谢！