甲状腺知识系列科普讲座634.pdf

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1、 甲状腺知识系列科普讲座 甲状腺小讲座（1）:前言 甲状腺是人体重要的内分泌腺，关系到人体的发育、成长，影响 人体各个器官、组织的功能，一旦发生功能或器质病变，将严重影响 生活质量和劳动能力。甲状腺疾病发病率较高，涉及到从胎儿到老年的各年龄组，临床 表现又是多种多样，与多种疾病可并存或互相影响。天津医科大学总 医院核医学科周荫保 当前，甲状腺疾病有先进的诊断技术 如放射免疫、发光技术、超声、X线、核医学、核磁及细针穿刺等，但是，如何正确地选择合 适的检查方法，以较低的代价取得良好的效果，仍是需要研究的课题。甲状腺疾病很多是能够治愈或有效控治的，在选择治疗方法时要 结合患者的具体病情，选择有肯定

2、疗效、副作用小而且花费合 理的 方法。在深入贯彻医改精神的今天，将疾病的基本知识交给患 者，让大家在就诊时心中有数，对提高医疗质量，更好地为病人服务 有重要意2 义。甲状腺小讲座（2）:甲状腺的发生与发育 甲状腺是人体主要的内分泌腺，它的发生与发育，关系到人体的智 力以及身体的成长与发育。如果甲状腺的发生与发育出现异常，将造 成一系列甲状腺疾病，给人体带来严重损害。了解甲状腺的发生与发 育，对于我们了解甲状腺疾病很有帮助。在人体胚胎第 1617 天出现甲状腺原基，位于第 1、2 咽囊之间（相 当于舌根部），以后向下移动，至胎龄第七周初，至肚甲状腺的正常 位置（气管喉部下方与甲状软骨相邻），到妊

3、娠 89 周甲状腺成形（蝴 蝶状）。甲状腺在向下移行过程中，如果停留在不正常的位置，就会发生 异位甲状腺。可以有舌根甲状腺、气管旁甲状腺、胸骨后甲状腺等。异位甲状腺是先天性甲状腺功能减退症的重要病因。如发现新生儿甲 减，应警惕异位甲状腺的存在，应尽快确诊。气管旁甲状腺也见于先天性甲减的患儿，在此强调，患有甲减的 患儿如发现前頸部有结节，千万不要轻易切除，应通过核医学及 B 超等检查来确诊。一旦误切将造成严重甲减。舌根部甲状腺可发生在任何年龄，所以，如发现舌根部肿块，首先 要排除异位甲状腺，核医学甲状腺扫描是有效的诊断方法。如果误切 后果也是严重的，临床上有沉痛的教训。胸骨后甲状腺也是甲状腺发育

4、异常的一种表现，通过 X 线及核医学 扫描不难诊断。如果核医学扫描发现有“冷结节”，一定尽快手术治 疗，因为一旦结节破裂，可能造成窒息、猝死。3 胎儿 12 周开始自己分泌甲状腺激素，在 12 周前需要母亲供给，此 时如果母亲甲状腺功能减退，得不到及时治疗，将影响胎儿的脑发育，后果是严重的。胎儿 12 周后甲状腺开始自己分泌甲状腺激素，但需要母体提供碘，所以在妊娠 12 周后，孕妇应注意补充碘，以保证胎儿的需要。甲状腺发育异常还可表现为甲状腺一叶缺如（只有一叶甲状腺），如果因甲状腺结节等原因需要手术治疗，一定要注意保留正常甲状 腺。如果将仅有的一叶甲状腺切除，可造成严重的甲减。所以甲状腺 准备

5、手术以前，一定要先做核医学甲状腺扫描，及时发现甲状腺一叶 缺如，以便采取适当的手术方案。甲状腺小讲座（3）:甲状腺激素 1、甲状腺是人体重要的内分泌腺，它分泌的激素直接影响人 体的生长、发育和各个脏器的功能。甲状腺激素的过多或过少都能引 起严重的内分泌疾病。2、甲状腺激素主要包括甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），胎儿大约在 4 个月龄时，开始能自己制造甲状腺激素，一直 伴随人的一生。3、胎儿在 4 个月以前，所需要的甲状腺激素全部由母亲供给，此时正是胎儿大脑发育的重要节段，如母亲的甲状腺功能不足，胎儿 的大脑发育将受到影响，妨碍智力发育。4、有甲状腺功能减低（简称甲低、甲减）的女性，

6、在怀孕以 前特别是怀孕早期，一定要保证补足甲状腺素片，保持正常甲状腺激 素水平。无甲减4 病史的准备怀孕的妇女，也应查一下甲功。因为轻度 甲减临床症状不明显，容易忽略。5、妊娠 4 个月以后，胎儿自己能够制造甲状腺激素，母亲应 当注意饮食当中补充碘。因为碘是制造甲状腺激素的重要原料，胎儿 所需的碘依靠母亲供给。胎儿缺碘对神经和身体发育非常有害。6、甲状腺激素过多可引起甲状腺机能亢进症，过少可引起甲 状腺机能减退症，对人体健康都有很大损害。应及时发现正确有效地 治疗，这方面的内容以后还要详细介绍。甲状腺抗体 甲状腺抗体是指由于身体自身免疫机制失调，产生的针对甲状 腺某些成分的免疫球蛋白。由于目前

7、甲状腺抗体在临床上已普遍开 展，几乎所有甲状腺病人都会接受此项检查。但是这类抗体的试剂盒 规格有别，再加上甲状腺抗体的临床评价又较复杂，临床处理又多种 多样，因此，有必要把这些问题规纳一下。仅供参考。1、甲状腺抗体主要有两大类：1）、针对甲状腺细胞膜 TSH 受体的抗体，称为 TSH 受体抗体（TR-AB,它包括对甲状腺刺激的抗体和抑制抗体两大类。与自体免 疫性甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退的发病有关。2、针对甲状腺细胞内容物（甲状腺球蛋白和过氧化物酶）的 抗体有甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab）和过氧化物酶抗体（TPO-Ab）,它们 和慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）的发病有关。但是，在

8、多种甲状腺疾病和正常人中也可检测到，临床意义比较复杂，评价 5 时应当慎重。2、TR-Ab 的临床意义：1）、未治疗的自体免疫性甲状腺机能亢进症（Graves 甲亢）的 TR-Ab 的阳性率是 90%以上，是自体免疫性甲亢病因诊断的重要指 标。经治疗后仍有高水平的 TR-Ab（应当是刺激性抗体），预示复发 率咼。我认为有三点应当提出:首先是 Graves 甲亢并不是所有病人 TR-Ab 都是阳性，如临床 符合而且排除了其它的甲亢病因，既便 TR-Ab 阴性，Graves 甲亢也 可成立。还有，甲亢经治疗后临床及化验都已正常，而且疗程已达要 求，也不要因为 TR-Ab 仍然阳性而无限延长疗程。最

9、后应说明一下，为了促使 TR-Ab 阴转而长期大量使用肾上 腺皮质激素，应注意激素的辐作用。2）、TR-Ab 能够通过胎盘，可能引起新生儿一过性（但不是 持续性）甲亢，可自行缓解。患有 Graves 甲亢的孕妇，检查 TR-Ab 有助于预测新生儿甲功。3）、检测 TRAb 有助于突眼的鉴别，甲功正常的 Graves 病突眼，TR-Ab 可呈阳性。3、Tg-Ab 和 TPO-Ab 的临床意义：1）、自体免疫性 甲状腺疾病病人血清中，常出现高水平的 Tg-Ab 和 TPO-Ab。TPO-Ab 更易被检出。2）、部分健康人血清中，可检测到低到中等水平的 TPO-Ab 和/或6 Tg-A909Tg-A

10、b（成年女性为 26%男性为 9 沁。3）、此类抗体在多种甲状腺疾病中均可有阳性反应，在临床应 用中需注意分析。现将文献资料引出如下（阳性率%:TPO-Ab 桥本氏甲状腺炎 7080 Graves 甲 亢 3040 80 非自体免疫性甲状腺疾病 1015 1520 4）、Graves 甲亢病人 TPO-Ab 和 TgAb 阳性不能简单地诊为桥 本氏甲亢，需有超声、核素 ECT 显像或病理诊断。小结：1）、自体免疫性甲状腺疾病临床表现复杂，而且可以互 相转化，其原因可能是体内存在多种抗体。2）、甲状腺抗体在病人与健康人之间，不同病种之 间常有交叉，临床上应注意分析，避免仅根据抗体决定诊断。3）、

11、病史、临床表现、激素水平和抗体水平结合起 来分析，可以得到正确结论。甲状腺小讲座（5）:甲状腺毒症 在甲状腺疾病的临床诊断、治疗过程中，经常会遇到甲状腺“毒症”这一名词，7 很多患者对此不甚了解，常产生一些误解或不必要的顾虑 甚致心理压力。所说的 甲状腺的“毒症”实际上是指甲状腺的“甲亢样表现”，甲状腺毒症这一名词大约是上个世纪 70 年代由国外传入，一直延用 至今。实际上甲状腺并未“中毒”。甲状腺毒症是指由于某些原因引起血液循环中的甲状腺激素 过多，出现机体兴奋性增咼，代谢亢进的临床表现。临床表现与甲状 腺功能亢进很相似，如不注意很容易误诊。现将甲状腺毒症常见的病 因简单介绍一下，仅供参考。

12、1、甲状腺功能亢进性：最常见的是自体免疫性甲亢也就是常 说的Graves 病。可见高代谢表现，多食易饥、怕热多汗、乏力、消 瘦、心跳快、心律不齐，可伴有突眼、甲状腺肿大，有时出现反复发 作的双下肢麻痹 老年人甲亢常不典型，容易误诊需要注意。2、甲状腺功能减低性：由于甲状腺的炎症造成甲状腺滤泡破 坏，使血液中的甲状腺激素升高，出现甲亢样的表现。最常见的是亚 急性甲状腺炎。常表现轻度的甲亢症状，常伴有甲状腺疼痛、发热等,如不警惕很容易误诊为甲亢。有一种无痛性甲状腺炎，更容易误诊。3、甲状腺功能正常性：最常见的原因是服用甲状腺激素过量，引起甲亢样的表现。除去以上几种常见的原因以外，还有脑垂体、异位甲

13、状腺、肿瘤等原因，临床较少见。有关以上疾病的详细情况，待以后陆续介绍。甲状腺小讲座 6:对 Graves 病的简单介绍 8 近年来临床上对“甲状腺机能亢进症”常称为“Graves 病”，或“Graves 甲亢”，很多患友对此不太了解，有必要简单介绍一下。1835 年 Graves 氏首先描述了一组高代谢综合征，伴有甲状 腺肿大、突眼、胫骨前黏液性水肿病例，现代医学已明确是一种自体 免疫性甲状腺机能亢进症，临床上所见到的甲亢多属于这种类型。临床上有时把 Graves 病又称为“毒性弥漫性甲状腺肿”，这里 的“毒性”是指机能亢进，并不是“中毒”，常被患者误解甚至产生 不必要的顾虑。严格说 Grav

14、es 病应包括两种情况，一种是有典型甲亢表现的 Graves病，应称为 Graves 甲亢。另一种是甲功正常只有突眼的甲功 正常的 Graves病。Graves 病的发病是由于身体的免疫机制失去平衡，产生了抗甲 状腺的自身抗体，引起甲状腺机能亢进的临床表现，还可出现甲状腺 肿大、突眼等体征。Graves 甲亢的诊断：必备条件：1、临床甲亢症状和体征；2、甲状腺弥漫性肿 大（触诊和 B 超），少数病例无甲 肿；3、血清 TSH 浓度降低，甲状 腺激素浓度升高。辅助条件：1、突眼；2、胫前黏液性水肿；3、甲状腺 TSH 受体抗体阳性。Graves 甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、放射性碘-131 和手

15、 术治疗等方法，根据患者的具体情况选择合适的方法。典型的 Graves 甲亢诊断不困难，不典型病例需认真辩认。亚 急性甲 9 状腺 炎常与甲亢混淆，需借助核素甲状腺显像来确诊。甲状腺小讲座（7）：甲状腺炎 由于各种原因导致甲状腺滤泡炎症性破坏的疾病称为甲状腺炎，各种 甲状腺炎的病因、组织学、临床表现和预后不同，常有甲功异常。本 文仅对甲状腺炎作一简单介绍，详细内容今后将分别讲解。1、感染性甲状腺炎：1）、急性化脓性甲状腺炎：常由甲状腺穿刺不当感染引起，多 为细菌感染，可有发热、甲状腺红肿热痛，应抗菌治疗。治疗不当可 能导致浓肿形成。2）、亚急性甲状腺炎：临床常见，起病快可有甲状腺疼痛、发 热和

16、心跳增速等甲亢症状。血清甲状腺激素升高，很容易和甲亢混淆。核素甲状腺显像是重要的鉴别手段。2、自体免疫性甲状腺炎：1）、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：又称桥本氏甲状腺炎，是由于 自身甲状腺抗体引起。常有甲状腺进行性增大，早期可有轻度甲亢表 现，但最终会发展为甲减，在一个相当长时期内，甲功可保持正常。2）、无痛性甲状腺炎：与亚急性甲状腺炎和桥本氏甲状腺炎均 有关，临床常与甲亢混淆，核素甲状腺显像能鉴别。3）、产后甲状腺炎：发生在产后一年内，可有甲亢或甲减表现，临床对于产后发生的甲功异常病例，应充分注意产后甲状腺炎的可 能。如不哺乳，可进行核素甲状腺显像。4）、萎缩性甲状腺炎：也是由自身免疫引起，临床可

17、表现甲减。3、其他病因的甲状腺炎：1 0 1）、慢性纤维性甲状腺炎：甲状腺慢性硬化，病因不清。2）、放射性甲状腺炎：由接触大剂量放射线引起，脱离射线对症 治疗可缓解。3）、其他：外伤性、结核性、梅毒性、霉菌性等甲状腺炎，临床 较少见。甲状腺小讲座（8）:亚急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎临床较常见，由于临床表现很容易与甲亢混淆，需 提高对本病的认识。以下几点可供参考：1、亚甲炎主要是由于上呼吸道病毒感染所引起，造成甲状 腺滤泡炎症性改变。2、起病较快，多在几天内发生甲状腺一侧或双侧明显疼痛，有拒按（怕按压）表现。3、可有低热或中度发热，伴有轻度甲亢表现如心率快、多 汗、乏力等。甲状腺轻、中度肿大，

18、但没有突眼。4、血液化验甲状腺激素（T3、T4）升高，TSH 可正常或降 低，血沉增快。/5、甲状腺吸碘-131 率明显降低，核素甲状腺显像摄取明 显稀疏，这是和甲亢鉴别的主要根据。6、发现前頸部（甲状腺）急起的疼痛，伴有发热、心悸，甲状腺肿大并有“拒按”的疼痛，应想到亚甲炎的可能。化验血 T3、T4 升高，甲状腺吸碘-131 率和 核素甲状腺显像摄取降低，可确立诊断。、肾上腺皮质激素是有效的治疗药物，我本人的意见是不 1 1 要长时间使用激素。具体方法是口服泼尼松 10 毫克，每日 3 次，共 2 周，以后在 2 周内逐渐减量至停药，总疗程是 4 周。可适当选用抗病毒药，补充维生素 B1、维

19、生素 Co 发热可用 中药紫雪散退热。配合清热解毒中药如银翘解毒丸加板蓝根冲剂，效果更好。可配合控制心率药和其他对症治疗药。8、如诊断明确按上述治疗大约 2 周内病情可明显好转，一 月左右甲状腺激素可恢复正常。9、炎症缓解表现在血液甲状腺激素恢复正常，吸碘-131 率 和甲状腺显像的恢复较慢。10、亚甲炎缓解后部分病例可有反复，但只有甲状腺激素升 高才能确定，不能只根据本人的感觉。复发病例可再服用小量激素，或用清热解毒中药治疗。11、有一种无痛性亚甲炎容易误诊，对发病较快而病情较轻 的可疑甲亢病例应想到本病，甲状腺 吸碘-131 率和核素甲状腺显像 是重要的诊断方法。12、亚甲炎可合并桥本氏甲

20、炎，也有的病人出现甲减，可以 是一过性也可持续较长时间。具体问题需看专科门诊。以上供参考。甲状腺小讲座（9）:慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎又叫桥本氏甲状腺炎，是一种慢性自体免疫 性甲状腺疾病，由于自身产生抗甲状腺抗体，引起甲状腺肿大，质地 坚韧表面呈结节1 2 状。甲状腺内有淋巴细胞浸润、腺体破坏以及纤维组 织增生等病理改变。本病在临床上较常见，在病程的各个阶段临床表现不同。在临 床实践中有关诊断、治疗的基本概念有必要加以讨论。1、本病是一种慢性发展的甲状腺疾病，病史长并伴有甲状腺质 地坚韧的肿大。2、甲状腺超声检查有甲状腺炎的表现。3、甲状腺激素化验可以是正常的，到后期常出

21、现甲状腺机能减 退，在早期可以有轻度、一过性的甲亢的表现。4、甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab 和甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab）强阳性。5、核素甲状腺显像有甲状腺炎的表现。6、如果患者是以甲状腺肿大就诊，应考虑以下内容：1）、病史长，甲状腺肿大质地坚韧，超声或核素显像支持甲状 腺炎表现。2）、化验 TPO-Ab 和 Tg-Ab 强阳性。3）、甲功化验可以是正常，如有甲减更支持本病的诊断。4）病理诊断需做甲状腺活检。5）、如只有甲状腺弥漫性肿大，抗体升高，则只能怀疑本病但 不能诊断。6）、如只有超声发现甲状腺大（临床触诊不大）伴有抗体升高，这种情况很常见，不能轻易诊断。7、如果患者是以抗体阳性

22、就诊:1 3 这种情况很常见，如没有以上表现，不能轻易诊断。8、治疗：1）、本病的治疗主要是针对甲减，服用甲状腺激素保持甲功正 常。2）、针对甲状腺肿大无特殊方法，可试用甲状腺激素。如甲肿 明显有压迫症状，可手术治疗。3）针对抗体无特殊方法，用肾上腺皮质激素并无明显效果，长期使用副作用严重。4）、定期复查甲状腺功能。甲状腺小讲座（10）:甲亢的抗甲状腺药物治疗 甲状腺机能亢进症（甲亢）是一种常见的甲状腺疾病，各个年龄均可 发病，如不及时治疗，将对人体各个系统均有严重损害，并可影响青 少年的生长、发育，以及育龄妇女的妊娠、哺乳。甲亢的病因很多，最常见的一种是自体免疫性甲亢（Graves 甲 亢）

23、。随着医学科学的发展，目前治疗甲亢已取得很大进展，抗甲状 腺药物治疗是其中之一。天 1、抗甲状腺药物有甲巯咪唑（他巴唑、赛治）和丙基硫氧嘧啶。治疗缓解率 30%70 不等，平均 50%2、药物治疗适用于没有禁忌症的各种甲亢病人，治疗方法简单但 疗程需1年1.5年，复发率较高，目前抗甲状腺药物治疗逐渐成为 手术或碘-131治疗前或后的辅助方法。3、服抗甲状腺药物治疗效果多在 4 周后出现，甲功正常后可逐渐 减量至最小维持量。1 4 4、停药需根据病情、化验甲状腺激素水平、疗程等因素来决定。有文献认为甲状腺抗体（TRAb 冰平高，复发率较高。但我认为不能 以此作为是否停药的根据。5、抗甲状腺药物治

24、疗的副作用有皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等，用药前应查白细胞、肝功能 治疗期间应注意临床异常表现，定期复查白细胞和肝功能。6、粒细胞缺乏症是抗甲状腺药物治疗的严重并发症，发病急，常 表现高热、咽喉肿痛等急性感染症状，及时查白细胞是明确诊断的关 键。粒细胞缺乏症应紧急处理，延误治疗可危及生命。复方碘 溶液（卢戈氏液）和肾上腺皮质激素是关键用药，需配合强力升白药,控制心率和抗感染，支持疗法等措施。一旦出现粒细胞缺乏症，纠正以后应采取碘-131 治疗。甲状腺小讲座（11）;碘-131 治疗甲亢 甲状腺机能亢进最常见的病因是自体免疫反应，又称为格林菲氏甲 亢、Grav

25、es 甲亢、毒性弥漫性甲状腺肿等，这里简称为甲亢。碘-131 治疗甲亢已有 70 年历史，是一种安全、简便、费用低、疗效好的甲亢治疗方法。对于难治性甲亢、有合并症、并发症的甲亢、对药物过敏的甲亢以及育龄妇女准备怀孕的甲亢，有重要意义。利用碘-131 的射线消除亢进的甲状腺组织，达到治疗的目地，相当 于“不开刀的手术”治疗。多年的临床经验证明，对人体无辐射损伤,不影响生育能力。1、甲亢诊断的必备条件：1）、有甲亢的临床表现；2）、血 T3、T4（FT3、FT4）升高，TSH1 5 降低；3）甲状腺吸碘-131 率升高和/或核素显像甲状腺摄取增 强。2、碘-131 治疗甲亢的应用范围：1）、成年人

26、初发或复发的甲亢；2）、抗甲状腺药物无效或过敏 的甲亢（包括青少年和儿童，以下同）；3）、抗甲状腺药治疗后多次 复发的甲亢；4）、甲亢手术后复发；5）、抗甲状腺药治疗不能停药的 甲亢；6）、甲亢性心脏病或甲亢合并其他心脏病；7）、甲亢合并糖尿 病；8）、抗甲状腺药治疗不能停药，要求怀孕的育龄妇女；9）、桥本 氏甲状腺炎合并甲亢，吸碘-131 率升高的病人。3、碘-131 治疗甲亢的禁忌症：1、妊娠和哺乳期；2）、急性心肌梗死；3）、严重肾功能障 碍。4、碘-131 治疗甲亢前、后抗甲状腺药的应用：在碘-131 治疗甲亢以前或以后，根据病情需要可使用抗甲状腺 药，一般在服碘-131 前一周停药。

27、有文献认为服他巴唑效果更好些。5、碘-131 治疗甲亢后发生甲减的问题：不少患者很关心 碘-131 治疗甲亢后发生甲减的问题，以下供参 考:1)、甲亢碘-131 治疗后甲减的发生率国内、外报道不同，国内发 生率较低。2)、个体敏感性是发生甲减的原因之一，目前尚无预测的方法。3)、甲减分为一过性和持续性两种，服碘-131 后早期(23 个月)出现的甲减多为一过性，可用甲状腺激素补充治疗，甲功恢复后可停 药。1 6 较晚出现的甲减可能持续较长时间，甚致是终身需服甲状腺激 素补充治疗。根据我本人的经验，在 4050 年前服碘-131 治疗的甲亢发生 甲减的病例，至今仍服甲状腺激素治疗的病人为数并不多

28、。4)、甲亢碘-131 治疗后出现甲减应当认为是甲亢彻底治愈的象 征，不能认为是副作用。5)、碘-131 治疗甲亢后甲减与甲亢药物治疗反复发作相比较，有 以下优点：(1)、发现甲减及时用甲状腺激素替代治疗，完全可以保证患 者甲功正常，生活质量、生长发育、结婚、怀孕、哺乳等均不受影响。(2)、甲减纠正后继续服药对身体各个脏器无不良影响。(3)、甲状腺激素补充治疗无副作用。(4)、甲状腺激素药源有保证而且价格低廉，以进口药为例，每天服50100 微克，仅需约 0.40.8 元，而且不需要更多的辅助治 疗。甲状腺小讲座（14）:妊娠合并甲状腺机能减退症 妊娠期间母体的甲状腺机能对胎儿的发育特别是大脑

29、的发育影响 很大，如果母亲患有甲减未得到正确治疗，将影响胎儿的智力发育，所以我们对妊娠合并甲减应当有一个基本认识。天津医科大学总医院 核医学科周荫保 1、妊娠合并甲减有两种情况：1）、原有甲减在治疗过程中怀孕，临床较常见。2）、在妊娠过程中发现甲减，发生率约 9/1000。1 7 2、在妊娠早期，母体的甲状腺激素（T4）通过胎盘进入胎儿体 内，以保证胎儿神经、精神、智力发育。3、对于妊娠前即已患有甲减的母亲，妊娠后应保证补充足够的 甲状腺激素，化验甲功应在正常值的中上限之间，TSH 应在正常值的 中下限之间。4、妊娠甲减有些症状与正常妊娠相似，如甲肿、体重增加、水 肿、便秘、疲乏等，容易被忽略

30、。因此，在妊娠前或妊娠中有甲减的 怀疑时应及时验甲功，尽早明确诊断尽早治疗。5、妊娠早期母亲甲减未治疗，其后代智商 79 岁时 IQ 降低 7 分，接受治疗的母亲，后代智商不受影响。6、怀孕期间应定期查血（甲功），调整用药量。7、哺乳期母亲应继续服药，以保证甲功正常，对胎儿无不良影响。8、母亲的甲状腺抗体（TA-Ab、TPO-Ab 不通过胎盘，不会影响 胎儿甲功 甲状腺小讲座（15）:妊娠期抗甲状腺药物的应用 妊娠期合并甲亢的病例在临床上较常见，需要抗甲状腺药物治疗，现 将有关内容简介如下。1、怀孕前或怀孕中母亲患有甲亢，如不有效控制，对 胎儿的发 育可造成不良影响。有效的抗甲状腺药治疗，能

31、保 证胎儿正常发育。2、抗甲状腺药治疗的适应症：1）、中、重度甲亢肯定需要抗甲状腺药物治疗。2、仅 FT4 稍高于正常而临床无症状的轻型甲亢，可严密观 察，定期复查甲功。1 8 3、一般文献认为妊娠甲亢应首选丙基硫氧嘧啶，也有文献认为 丙硫与他巴唑没有区别，另有文献认为妊娠的前 3 个月应当用丙硫，以后可用他巴唑。4、丙硫的服药剂量为 100300 毫克/日，或他巴唑 1030 毫克/日，根据病情决定。目的是尽快使母亲甲功恢复正常。5、母亲甲亢治疗药物剂量与新生儿的甲状腺功能之间，没有直 接关系。药物剂量过大新生儿有可能出现一过性甲减。6、不主张抗甲状腺药物治疗同时加用甲状腺激素（T4）。甲状

32、腺小讲座（16）:哺乳期甲状腺药物的应用 母亲患有甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进，哺乳期需要继续服 药，对婴儿有无影响，是大家关心的问题。根据有关文献加以说明，供临床参考。1、母亲患有甲状腺功能减退症服用甲状腺激素（T4）治疗，只 要母亲的甲状腺激素水平正常，对乳儿的甲状腺功能没有影响。2、患有甲状腺功能亢进症的母亲在哺乳期服用抗甲状腺药，药 物代谢研究有以下结果：1）、口服丙基硫氧嘧啶 200 毫克后 4 小时，乳汁中的药物排 泌量是服药量的 0.025%,如母亲服丙硫 600 毫克/日，婴儿仅接 受 149 微克，如以 4kg 体重计算，相当于 70kg 的成年人 3 毫克/日。2）、口服

33、他巴唑 2030 毫克/日，服药后 2 小时，婴儿血清 他巴唑小于 0.03 微克/100 毫升，远低于治疗剂量范围。3、临床研究：1）、哺乳期母亲服他巴唑 200 毫克/日，或丙硫 600 毫克/日，对婴1 9 儿甲功无明显影响。2）、哺乳期母亲服他巴唑，对婴儿的智力和身体发育无影响。3、哺乳期母亲服抗甲状腺药物，未发现婴儿有过敏反应。4、结论：1）、母亲在哺乳期间服用抗甲状腺药是安全的，无论是妊娠 期间已服用或产后才开始服用。2、哺乳期他巴唑剂量 20 毫克/日，丙硫小于 450 毫克/日，是安全的。3）、应在喂奶后立即服药，这样到下次喂奶可相隔 24 小时。4）、定期检查母亲 甲状腺功能

34、，以便调整用药量，一般不需 要查婴儿甲功。甲状腺小讲座（17）:先天性甲状腺机能减退症 先天性甲状腺功能减退症是指任何出生时即出现的甲状腺功能低下，在碘缺乏地区称为地方性克丁病，非缺碘地区为散发性克丁病。散发 性克丁病发病率是新生儿的 1/50001/10000。天津医科大学总医院 核医学科周荫保 1、病因：1）、甲状腺发育不良（包括异位甲状腺），约占发病的 70%2）、甲状腺激素生成障碍，约占发病的 20%3）、脑垂体功能减退，约占发病的 5%4）、其他原因。2、先天性甲减对婴儿的脑和智力的影响：胎儿期和 23 岁阶段是脑和智力发育的重要时期，脑和智 力发育2 0 决定于婴儿体内的甲状腺激素

35、水平，先天性甲减的延误治疗，将降低婴儿最终的智商（10 值）。出生后 3 个月之前治疗的患儿，80%IQ 大于 90%出生 7 个月以后治疗，仅 8%患儿的 10 值大于 90%先天性甲减的早期诊断和治疗很重要。3、诊断：临床症状和体征对早期诊断无帮助，能以此确诊的病例仅 为 5%早期表现有高胆红素血症延长 7 天以上，声音嘶哑，腹部 膨出，后囟较大，巨舌症，甲肿等。血甲状腺激素检查是诊断根据。新生儿甲状腺筛查（TSH 是早期发现先天性甲减的重要手 段，新生儿甲减筛查最佳时间是产后 35 天，因此时 TSH 的生理高峰 已过，过早检测可能出现假阳性结果。4、治疗：治疗的关键是尽早开始治疗，发现

36、甲减后应当足量补充甲 状腺激素（1015 微克/kg），尽快使 T4（FT4）达到正常水平。在开始甲状腺激素治疗后，再进行病因的诊断。5、预后：预后决定于甲状腺激素开始治疗的早晚，出生后数日内开 始治疗，能和正常婴儿一样生长发育，智力不受影响。甲状腺小讲座（18）:人体的碘代谢 碘是人体必不可少的微量元素，胎儿甲状腺在胎龄 34 个月后，即 2 1 开始摄取来自母亲的碘，勺合成甲状腺激素。在人的一生当中始终要从 外界不断获得碘元素，合成甲状腺激素。甲状腺激素对人体的生长、发育，各种脏器功能均有重要影响。因此，碘与人体的关系是非常密 切的。碘对甲状腺功能的影响是两面性的，碘缺乏或碘过多都会引起人

37、 体甲状腺的功能异常，产生各种甲状腺疾病。本文主要简单介绍在生 理状态下人体的碘代谢情况。1、自然界中碘的分布：在自然界中的碘以化合物形式存在，主要来自智利硝石（含碘量 0.050.3%）,以碘酸纳形式存在。自然界的碘分布：陆地空气（1 微克/立方米）、海洋空气（100 微克/立方米）、陆地水（5 微克/立升）、海水（50 微克/立升）、海盐（200微克/公斤）、智力硝石（450 毫克/公斤）。食物的含碘量：（微克/公斤 鲜重）谷物（2272）、豆类（23 36）、疏菜（1220）、水果（1029）、牛奶（3556）、鸡蛋（平均 93）、肉（2997）、河鱼（1740）、海鱼（1633180）

38、、海带（平 均 2000）、贝类（3081300）、昆布（干重 3002000）。2、碘的吸收：人体内的碘 80%90%来自食物，10%20%来自饮水，5%来自空 气。食物中的碘化物在肠道中还原为碘离子后才能被吸收。空服时胃 肠道内的碘 1小时内大部分被吸收，二小时吸收完毕。如胃肠道内有 食物，三小时也可完全吸收。摄入碘的 20%50%进入甲状腺。胃肠 道内的钙和镁影响碘的吸收。3、碘在人体内的分布和代谢：2 2 人体内含碘 2050 毫克（平均 30 毫克），甲状腺含碘 815 毫 克，包括甲状腺激素和其他碘化物。甲状腺内贮存的碘可供 23 个 月合成甲状腺激素之用。成年人每天需要碘 100

39、160 微克，每天摄入 501000 微克的碘 是安全的。如果每天摄入碘少于 50 微克，可发生甲状腺肿大。如少 于 20 微克，后代可能出现先天性甲减。4、碘的排出：在稳定情况下每天排出的碘等于摄入的碘，主要由尿排出（大于 80%,其他排出途径是粪便、汗液和乳汁。尿碘的含碘量能代表碘的摄入量，尿碘测定是评价碘摄入水平的 一种方法。5、碘对甲状腺功能的影响：碘对甲状腺功能的影响是复杂的。1）、生理量的碘摄入是保证甲状腺正常功能的必需条件。2）、长时间碘摄入不足，可造成甲状腺肿大甚至甲状腺功能减低。3）、长期高碘摄入或一次大量的碘摄入，可引起甲状腺疾病。目前临床上对于碘的摄入有不同的认识，需要深

40、入地加以讨论，今后将结合甲状腺疾病加以介绍。甲状腺小讲座（19）:甲亢的临床表现 1835 年格林菲氏（Graves）首先描述一组综合征，包括突眼、甲 状腺肿大、胫骨前粘液性水肿、高代谢征以及神经、消化、心血管等 系统的兴奋性表现，现代医学证实为自体免疫性甲状腺机能亢进症。上述是典型的甲亢临床表现，但不少病人仅表现其中部分特征，熟悉甲亢的临床特征有利于及时发现疾2 3 病，及早治疗。突眼可表现为单侧或双侧，可在其他症状出现以前或同时或 以后出现，有一些甲亢病人始终没有突眼。有一些病人只表现突眼（常 为单侧、而甲功正常，称为“眼型甲亢”或“甲功正常 Graves 病”，可发展成甲亢也可长期保持正

41、常甲功。甲状腺肿大是甲亢常见的体征，可表现为弥漫性或结节性，常见 中度肿大，但有的病人甲状腺不大，容易忽略甲亢的存在。心血管系统表现为心动过速、心音亢进、心律不齐、心脏扩大和 心力衰竭等，是甲亢的重要的临床表现。不少病人是以心动过速或心 律不齐来就诊，应注意甲亢的可能。老年人甲亢心率可能不快，要参 考过去的心率来分析。由于心搏亢进使得頸动脉搏动增强，这是甲亢的一个重要的体 征，经治疗后可恢复正常，掌握这个体征对于辩别甲亢的存在很有帮 助。高代谢症状如怕热、多汗、消瘦、易饥、大便次数增多等可同时 存在或部分存在。根据经验，以下 4 项中有 2 项同时存在即应考虑甲亢的可能：1、甲肿（或突眼）2、

42、心血管症状 3、高代谢症状 4 頸 动脉搏动增强 甲状腺小讲座二十：甲状腺结节 目前甲状腺结节的发生率较高，由于高灵敏的 B 超已广范用于临床，很多甲状腺结节都能早期被发现。但甲状腺结节的定性诊断和治疗方 法都还存在一些值得讨论的问题。1、甲状腺结节的发生率：甲状腺结节可分为触诊能摸到的结节和只 有 B 超能发现的结节，前者称为临床结节，后者称为亚临床结节。2 4 可摸到的甲状腺临床结节发生率约为人群的 5%B超发现的亚临床结 节发生率约为人群的 25%50%说明甲状腺结节的发生率是比较高 的。在触诊发现的甲状腺结节中，95%为良性，5%为恶性。在触诊发 现的甲状腺结节中，约 1/3病例经 B

43、 超发现另外还有亚临床结节，说 明多发结节是常见的。2、甲状腺结节的诊断:1）甲状腺 B 超检查：甲状腺 B 超 提示结节有恶性可能的征象是：结节有微小钙化、结节边缘不规则、结节内血流紊乱。等回声结节有以上两项，或低回 声结节有以上一项，应考虑恶性，诊断恶性的敏感性为 87%93%甲状腺 B 超检查是甲状腺结节的重要诊断方法。2）甲状腺核素显像：用医用示踪剂进行甲状腺的核素显像（习惯称 为 ECT 照像），也是甲状腺结节的重要的诊断方法，它可以提供结节 的功能状态，为判断结节性质提供参考，还可以了解甲状腺的全面形 态，为治疗提供帮助。核素甲状腺结节显像有三种表现：热结节（摄取增强）、温结节（摄

44、取正常）、冷结节（摄取减低）。三种结节的恶性结节发生率为：热结节，013.3%;温结节，2.3%7.9%;冷结节，9.2%39.9%。3）甲状腺结节针穿活检：是甲状腺结节定性诊断的重要方法。临床甲状腺结节可在 B 超引导下穿刺。B 超发现的甲状腺亚临床结节，进行甲状腺穿刺活检的适应症 是：结节大于 1.5 厘米或结节小于 1 厘米但怀疑有恶性可能。对甲状腺结节穿刺活检的评价：2 5 可为 70%85 的结节提供良、恶性诊断，有 15%30 的结节因操 作不当或病理不典型，不能确诊。囊性结节与实性结节的恶性发生率相似，单发结节与多发结节的 恶性发生率相似。甲亢和桥本氏甲状腺炎的结节，也可能有恶性

45、结节。4）化验检查：包括甲状腺激素、TSH 降钙素等。5）甲状腺 CT 和核磁检查：不是常规检查项目，可选择应用。3、治疗:1）触诊摸到的甲状腺结节，经过各项检查后应手术切除，术中作冰 冻切片，根据性质进行相应的手术方式。手术中要特别注意保护喉返 神经和甲状旁腺。如结节较小不能手术，可定期 B 超观察。2）亚临床结节大于 1.5 厘米或有恶性可疑病例，应做针刺活检，根 据性质决定是否手术。3）儿童甲状腺结节应做针刺活检。4）妊娠期母体甲状腺结节，可待产后处理，良性结节也可用 T4 治疗,T4 治疗对胎儿无不良影响。恶性结节应手术治疗，妊娠对甲癌无不 良影响。5）T4 对甲状腺结节治疗效果不肯定

46、，不宜常规使用。总之：甲状腺结节以良性为主，但应警惕恶性结节的存在。结节 的良、恶性诊断存在一定困难，需要结合多种资料综合分析，才能得 出结论。结节的治疗以手术为主，手术的时机和方式是值得研究的问 题。手术中一定要注意保护喉返神经和甲状旁腺。甲状腺小讲座（二一）:甲状腺癌 甲状腺癌是临床常见的疾病，发 病比较隐2 6 蔽，常常仅表现为甲状腺结节，手术证实是甲状腺癌。对甲 状腺癌的诊治有所了解很有必要。1、甲癌的发病率:国外报道（1974 年）成年人尸检发现小于 5 毫米的隐蔽性甲 癌的发现率为 5.7%，均死于其他疾病，说明隐蔽性甲癌是一种良性 过程。另一报道（1977）甲癌发病率为 4/10

47、 万。甲状腺单发结节手术病例，良性占 70%80%恶性占 10%30%。另一报道，甲状腺结节手术切除病例，甲癌发病率为 8%17%。甲状腺结节核素显像甲癌发病率：热结节中甲癌发病率为 1%4%,温结节为 9%冷结节为 5%16%甲状腺 B 超检查各种结节的甲癌发病率：实性结节为 21%囊 实混合结节为 12%囊性结节为 7%。以上仅是部分文献报道，数字仅供参考。2、甲状腺癌的分型：乳头状癌占 80%滤泡状癌占 15%髓样癌占 3%未分化癌占 1%。乳头状癌和滤泡状癌都有甲状腺功能，称为功能性甲状腺癌或 分化型甲状腺癌。3、分化型甲状腺癌的诊断：1）、B 超检查：提示恶性结节的特征：微小钙化；结

48、节边缘不规则；结节 内血流紊乱。2 7 等回声结节 2/3 项存在，低回声结节 1/3 项存在，提示有 恶性的可能。2）、核素甲状腺显像（习惯称甲状腺 ECT：可帮助了解结节的功能，对良、恶性的可能性提供参考。还可以观察甲状腺的全面形态，为手术方案提供参考。用亲肿瘤示踪 剂可帮助结节的定性诊断。3）、甲状腺穿刺活检：是诊断甲状腺结节的最直接的方法，可使70%85 的结节得到确诊。临床能触到的结节在 B 超引导下穿刺效果更好。临床不能触到的亚临床结节，做穿刺活检的适应症：结节大于或等于 1.5 厘米；结节小于 1.5 厘米，但有恶性可 疑情况。4、分化型甲状腺癌的治疗：1）、甲状腺手术（次全或全

49、切除，頸淋巴结清扫）后用碘-131 清除残存的甲状腺组织和转移病灶，是功能型甲状腺癌的最有效的治 疗方法。（手术中特别要保护喉返神经和甲状旁腺）一组报道经 6 年随访，手术加碘-131 治疗的复发率为 2.7%，单纯手术（加 T4 抑制）治疗的复发率为 11%2）、甲状腺癌的远位转移有肺、骨、纵膈、脑、肝等，用碘-131治疗可延长生存期，是未用碘-131 病人的 3 倍。3）、不能手术切除的甲状腺癌，用碘-131 配合外放疗，也会 取得较好的效果。5、分化型甲状腺癌的预后：分化型甲状腺癌经过积极的有效 治疗，2 8 预后是较好的。一组报道生存年限为 37.640 年。6、甲状腺癌与生育的关系:1）、甲状腺癌不通过胎盘，母体的甲癌转移到胎儿的危险很 小。如母亲的营养、健康能保证，对胎儿无不良影响。2）、母体妊娠后对甲癌的转移无影响，复发率与非妊娠者无 差异。3）、女性甲癌手术和碘-131 治疗后，生育功能与正常人无差 异。4）、妊娠不是甲癌的禁忌症，甲癌也不是强制性流产的原因。5）、妊娠期间禁用碘-131 治疗，以保护胎儿不受辐射。6）、男性甲癌碘-131 治疗后对生育的影响，意见不一致。7、儿童甲状腺癌：较罕见，首选手术治疗，碘-131 治疗意见 不一致。