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1、八大特殊作业票证参考模板（依据 GB30871-2022）微信公众号:安全生产管理- 1 -目录附录 1动火安全作业票1附录 2受限空间安全作业票2附录 3盲板抽堵安全作业票3附录 4附录 5 附录 6 附录 7 附录 8高处安全作业票4吊装安全作业票5临时用电安全作业票6动土安全作业票7断路安全作业票8I附录 1动火安全作业票作业申请单位作业内容动火级别甲醇车间 增加压力表特级 一级二级作业申请时间动火地点及动火部位动火方式编号： DH20220421022022 年 4 月 21 日 8 时 00 分合成装置二层 E101 冷却水管线入口电焊、气割第 1 页 共 8 页动火人及证书编号作业
2、单位气体取样分析时间代表性气体分析结果/%分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果XXXX 公司4 月 21 日 8 时 18 分甲醇E101 冷却水管线入口及电焊机周围 10m 检测数据为 0李刘 XX，T41080319920801作业负责人月日时分临时用电、盲板抽堵作业 触电、火灾爆炸、灼伤邓月日时分动火作业实施时间自 2022 年 4 月 21 日 8 时 45 分至 2022 年 4 月 21 日 12 时 10 分止序号安全措施是否涉及1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块，未采取水封或仅关闭阀门
3、的方式代替盲板3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4 油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业5 高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备6 在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝 措施7 乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火 源间的距离不应小于 10 m，两气瓶相互间距不应小于 5 m8 现场配备灭火器（ ）台，灭火毯（ ）块，消防蒸汽带或消防水带（ ）9 电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10 动火点
4、周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业动火点 30 m 内垂直空间未排放可燃气体；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10 m范围内及11 动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m 范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12 已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13 用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14 配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16 其他安全措施：无编制人 ： 确认人安全交底人接受交底人监护人（作业人员）作业负责人意见同意
5、作业。签字：所在单位意见（作业负责人） 2022 年 4 月 21 日 8 时 20 分同意作业。签字：（车间有关人员） 2022 年 4 月 21 日 8 时 22 分安全管理部门意见同意作业。签字：（安全部有关人员） 2022 年 4 月 21 日 8 时 25 分动火审批人意见同意作业。签字：动火前，岗位当班班长验票情况（主管副总经理或副厂长） 2022 年 4 月 21 日 8 时 30 分安全措施到位，已经验票。签字：（当班班长） 2022 年 4 月 21 日 8 时 40 分完工验收动火作业已完成，作业现场已清理。签字：（车间人员、作业人员）2022 年 4 月 21 日 12
6、时 20 分附录 2受限空间安全作业票作业申请单位编号：SX2022040101甲醇车间作业申请时间2022 年 4 月 1 日 8 时 20 分第 2 页 共 8 页受限空间名称作业内容xx 装置一层 2#号反应釜受限空间内原有介质名称检修搅拌桨叶含苯料液作业单位作业人xx 化建xxx作业负责人监护人xxx xxx关联的其他特殊作业及安全作业票编号编号： 风险辨识结果临时用电 LD2022040102、盲板抽堵作业 MB2022040102 中毒窒息、触电、火灾爆炸.分析项目有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量（体积分数） 取样分析 分析部位分析人H2S苯甲烷时间气体分析合格标准xxxxxx
7、分析数据19.5% 21%21%4 月 1 日8;40釜内上、中、下部xxx作业实施时间自 2022 年 4 月 1 日 9 时 0 分至 2022 年 4 月 11 日 14 时 30 分止序号安全措施1 盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板2 盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮3 设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩 戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧4 转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌5
8、 受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用 非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求6 受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物7 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内8 存在大量扬尘的设备已停止扬尘9 用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位是否涉及确认人10 作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清除受限空间内存在的危险因素11 已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介 质的容器作业现场已配备应急用冲洗水12 受限空间内作业已配备通信设备13 受限空间出入
9、口四周已设立警戒区14 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15 其他安全措施：无安全交底人作业负责人意见编制人：接受交底人同意作业。签字：（作业负责人） 2022 年 4 月 1 日 8 时 45 分所在单位意见同意作业。签字：（车间有关人员） 2022 年 4 月 1 日 8 时 50 分完工验收受限空间作业已完成。签字：（车间人员、作业人员）2022 年 4 月 1 日 14 时 40 分附录 3盲板抽堵安全作业票编号：MB2022040101第 3 页 共 8 页申请单位设备、管道名称液碱储罐顶部进料管甲醇车间介质温度压力材质规格编号实际作业开始时间液碱25常压碳钢DN80001#4
10、月 1 日 9 时 30 分管道参数作业单位甲醇车间盲板参数作业类别堵盲板口抽盲板盲板位置图（可另附图）及编号： 可在后面附上图纸编制人：（车间人员）4 月 1 日 9 时 0 分作业负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果xxx作业人xxx监护人xxx动火作业（切割锈蚀螺栓）DH2022040101 灼伤、火灾爆炸.序号安全措施是否涉及确认人1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备3火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防 爆工具4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作
11、业地点 30 m 内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的 措 施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票10作业现场四周已设警戒区其他安全措施：11作业前确认液碱输送泵已停运，出口阀已关闭。编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业。签字：（作业负责人） 2022 年 4 月 1 日 9 时 20 分所在单位意见同意作业。签字：（车间有关人员） 2022 年 4 月 1
12、 日 9 时 21 分完工验收盲板抽/堵作业已完成。签字：（车间人员、作业人员）2022 年 4 月 1 日 12 时 0 分附录 4高处安全作业票编号：GC2022040102第 4 页 共 8 页全作业票编号风险辨识结果作业实施时间序号1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合作业要求动火作业 DH2022040101作业申请单位维修车间作业申请时间2022 年 4 月 1 日 9 时 30 分作业地点甲醇车间管道架（xx 装置东侧）作业内容拆除废弃氮气管线作业高度x m高处作业级别x 级作业单位xx 化建监护人xxx作业人关联的其他特殊作业及安xxx作业负责人xxx高处坠落、灼伤、
13、火灾爆炸.自 2022 年 4 月 1 日 10 时 0 分至 2022 年 4 月 1 日 17 时 30 分止安全措施是否涉及确认人3场所携带 正4压式空气呼吸器或面罩备用作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合安全规定8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的10 采光、夜间作业照明符合作业要求11 30 m 以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具12 作业现场四周已设警戒区13 露天作业，风
14、力满足作业安全要求14 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 其他安全措施：15 携带便携式气体检测仪。编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业。签字：（作业负责人） 2022 年 4 月 1 日 9 时 40 分所在单位意见同意作业。签字：（车间有关人员） 2022 年 4 月 1 日 9 时 45 分审核部门意见同意作业。签字：（专业管理部门有关人员） 2022 年 4 月 1 日 9 时 47 分审批部门意见同意作业。签字：（主管厂长或总工程师） 2022 年 4 月 1 日 9 时 50 分完工验收高处作业已完成。签字：（车间人员、作业人员） 2022 年 4 月 1 日 1
15、7 时 35 分附录 5吊装安全作业票编号：DZ022040102作业申请单位甲醇车间作业单位xx 化建作业申请时间2022 年 4 月 1 日 9 时 0 分吊装地点合成装置南侧吊具名称汽车吊吊物内容换热器封头吊装作业人xxx司索人xxx监护人xxx第 5 页 共 8 页指挥人员 风险辨识结果xxx吊物质量（t）及作业级别物体打击、起重伤害、车辆伤害.3t,三级作业实施时间序号自 2022 年 4 月 1 日 10 时 0 分至 2022 年 4 月 1 日 12 时 30 分止安全措施是否涉及确认人一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度1 小、长径比大、精
16、密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案， 已 经审查批准2 吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道 采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业3 作业人员已按规定佩戴个体防护装备4 已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠5 已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号6 将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准7 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离8 不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点9 吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊
17、物已采取衬垫措施10 起重机安全装置灵活好用11 吊装作业人员持有有效的法定资格证书（吊装指挥人）（吊装指挥人）（吊装指挥人）（吊装指挥人）（吊装指挥人）（吊装指挥人）（吊装指挥人）（吊装指挥人）（吊装指挥人）（吊装指挥人）（吊装指挥人）（吊装指挥人）量已 确认，保护措施已落实起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内（吊装指挥人）在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施（吊装指挥人）作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置（吊装指挥人）作业高度和转臂范围内无架空线路（吊装指挥人）在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器（吊装指挥人）露天作业，环境风力满足作业安全要求（
18、吊装指挥人）其他相关特殊作业已办理相应安全作业票（吊装指挥人）其他安全措施：无编制人：（吊装指挥人）安全交底人接受交底人12 地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重1314151617181920作业指挥意见同意作业。签字：（吊装指挥） 2022 年 4 月 1 日 9 时 10 分所在单位意见同意作业。签字：（车间有关人员） 2022 年 4 月 1 日 9 时 20 分审核部门意见同意作业。签字：（专业管理部门有关人员） 2022 年 4 月 1 日 9 时 25 分审批部门意见同意作业。签字：（主管厂长或总工程师） 2022 年 4 月 1 日 9 时
19、30 分完工验收吊装作业完成，同意验收。签字：（车间人员、作业人员） 2022 年 4 月 1 日 12 时 35 分附录 6临时用电安全作业票第 6 页 共 8 页申请单位作业地点电源接入点及许可用电功率甲醇车间 xx 罐区 xx 储罐xx 配电箱，500kW作业申请时间作业内容工作电压编号：LD202204010012022 年 4 月 10 日 9 时 0 分使用电焊机焊接护栏380V用电设备名称及额定功 率 作业人作业负责人电焊机，30kWxxx xxx监护人xxx电工证号电工证号用电人xxx xxxxxx关联的其他特殊作业及安全作业票编号 风险辨识结果动火作业 DH202204100
20、1触电、火灾爆炸.可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间9 时 20 分时 分分析点xx 配电箱、电焊机周围 10m可燃气体检测结果xxx分析人xxx作业实施时间自 2022 年 4 月 10 日9 时 35 分至 2022 年 4 月 10 日 18 时 30 分止序号安全措施是否涉及1 作业人员持有电工作业操作证确认人2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3 上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌5低于 5 m临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙）根部敷设，穿越道路或其他 易6受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设
21、路径附近，已采取防止7火花损伤电缆的措施临时用电线路架空进线不应采用裸线4 临时用电的单相和混用线路要求按照 TN-S 三相五线制方式接线 临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于 2.5 m，跨越道路高度应 不8 暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩， 电 缆埋深要求大于 0.7 m9 现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施10 （一机一闸一保护）11 用电设备、线路容量、负荷符合要求12 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票13 作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求
22、 其他安全措施：14无。编制人：（作业负责人）安全交底人（作业人、监护人）接受交底人（用电人）作业负责人意见同意作业。签字：（作业负责人） 2022 年 4 月 10 日 9 时 26 分用电单位意见同意作业。签字：（用电单位有关人员） 2022 年 4 月 10 日 9 时 30 分配送电单位意见同意接线送电。签字：（配送电单位人员） 2022 年 4 月 10 日 9 时 35 分完工验收临时用电作业完成，线路已经拆除。签字：（作业人、用电人） 2022 年 4 月 1 日 12 时 35 分附录 7动土安全作业票编号：DT2022041001第 7 页共 8 页申请单位甲醇车间作业申请时
23、间2022 年 4 月 10 日 9 时 0 分作业单位监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号xx 化建xxx作业地点xx 储罐东 20m 作业负责人无作业内容xxx检查埋地污水管道泄漏点作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）:人工挖掘深度 0.7m 检查坑 3 处。每坑面积 0.8m2。（附图）签字：（作业人员）2022 年 4 月 10 日 9 时 0 分风险辨识结果作业实施时间机械伤害.自 2022 年 4 月 10 日 9 时 30 分至 2022 年 4 月 11 日 17 时30 分止序号安全措施是否涉及确认人1地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保
24、护措施已落实2地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实3已按作业方案图划线和立桩4作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置5已进行放坡处理和固壁支撑6道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心7现场夜间有充足照明：A.36 V、24 V、12 V 防水型灯；B.36 V、24 V、12 V 防爆8作业人员配备有必要的个人防护装备易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过 1.2 m，已按照受限空间作业要求采 取9了措施10 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 其他安全措施：11注意坑内积水。编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业。签字：（作业负责人
25、） 2022 年 4 月 10 日 9 时 10 分所在单位意见同意作业。签字：（车间有关人员） 2022 年 4 月 10 日 9 时 15 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见同意作业。签字：（相关部门审核人） 2022 年 4 月 10 日 9 时 30 分审批部门意见同意作业。签字：（专业部门有关人员） 2022 年 4 月 10 日 9 时 30 分完工验收同意验收。签字：（车间人员、作业人员） 2022 年 4 月 11 日 17 时 35 分附录 8断路安全作业票编号：DL2022041001第 8 页共 8 页申请单位涉及相关单位（部门）公用工程车间作业单位甲
26、醇车间xx 化建作业负责人监护人xxx xxx断路原因关联的其他特殊作业及安全作业票编号检查埋地污水管道泄漏点动土作业 DT2022041001断路地段示意图（可另附图）及相关说明：使用挖掘机和人工挖掘作业，挖掘深度 0.9m。（附图）签字：（作业项目负责人）2022 年 4 月 10 日 9 时 0 分风险辨识结果作业实施时间机械伤害、车辆伤害.自 2022 年 4 月 10 日 9 时 30 分至 2022 年 4 月 10 日 17 时 30 分止序号安全措施1作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路2栏、道路
27、作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯是否涉及确认人其他安全措施：4无。编制人：（作业人）安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业。签字：（作业负责人） 2022 年 4 月 10 日 9 时 10 分所在单位意见同意作业。签字：（车间有关人员） 2022 年 4 月 10 日 9 时 15 分消防、安全管理部门意见同意作业。签字：（部门有关人员） 2022 年 4 月 10 日 9 时 25 分审批部门意见同意作业。签字：（专业管理部门有关人员） 2022 年 4 月 10 日 9 时 27 分完工验收断路作业完成。签字：（车间人员、作业人员） 2022 年 4 月 10 日 17 时 40 分