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1、微信公众号:安全生产管理八大特殊作业票证参考模板（依据GB30871-2022）- 1 -目录附录1 动火安全作业票1附录2 受限空间安全作业票2附录3 盲板抽堵安全作业票3附录4 高处安全作业票4附录5 吊装安全作业票5附录6 临时用电安全作业票6附录7 动土安全作业票7附录8 断路安全作业票8I附录1 动火安全作业票编号：DH2022042102 作业申请单位甲醇车间作业申请时间2022年4月21 日8 时00分作业内容增加压力表动火地点及动火部位合成装置二层E101冷却水管线入口动火级别特级 一级 二级动火方式电焊、气割动火人及证书编号刘XX，T41080319920801作业单位XXX
2、X公司作业负责人邓气体取样分析时间4月21 日8 时18分月 日 时 分月 日 时 分代表性气体甲醇分析结果/%E101冷却水管线入口及电焊机周围10m检测数据为0分析人李关联的其他特殊作业及安全作业票编号临时用电、盲板抽堵作业风险辨识结果触电、火灾爆炸、灼伤动火作业实施时间自2022年4 月 21 日8 时 45 分至2022年4 月21日12 时10 分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆
3、盖、铺沙、水封等手段进行隔离4油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝 措施7乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火 源间的距离不应小于10 m，两气瓶相互间距不应小于5 m8现场配备灭火器（ ）台，灭火毯（ ）块，消防蒸汽带或消防水带（ ）9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业11动火点30 m内垂直
4、空间未排放可燃气体；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10 m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施： 无 编制人 ： 安全交底人接受交底人（作业人员）监护人作业负责人意见同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年4月21日8时20分所在单位意见同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年4
5、月21日8时22分安全管理部门意见同意作业。 签字：（安全部有关人员） 2022年4月21日8时25分动火审批人意见同意作业。 签字：（主管副总经理或副厂长） 2022年4月21日8时30分动火前，岗位当班班长验票情况安全措施到位，已经验票。 签字：（当班班长） 2022年4月21日8时40分完工验收动火作业已完成，作业现场已清理。 签字：（车间人员、作业人员）2022年4月21日12时20分附录2 受限空间安全作业票编号：SX2022040101作业申请单位甲醇车间作业申请时间2022年4月1日8时20分受限空间名称xx装置一层2#号反应釜受限空间内原有介质名称含苯料液作业内容检修搅拌桨叶作
6、业单位xx化建作业负责人xxx作业人xxx监护人xxx关联的其他特殊作业及安全作业票编号临时用电LD2022040102、盲板抽堵作业MB2022040102风险辨识结果中毒窒息、触电、火灾爆炸.编号：气体分析分析项目有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量（体积分数）取样分析 时间分析部位分析人H2S苯甲烷合格标准xxx19.5% 21%分析数据xxx21%4月1日8;40釜内上、中、下部xxx作业实施时间自2022年4月1日9时0 分至2022年4月11日14时30分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板 隔离，并落实盲板责任人，
7、未采用水封或关闭阀门代替盲板2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮3设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩 戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌5受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用 非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求6受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气 含量，且在安全范围内8存在大量扬尘的设备已停止扬尘9用于连续检测的移动式可
8、燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清除受限空间内存在的危险因素11已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介 质的容器作业现场已配备应急用冲洗水12受限空间内作业已配备通信设备13受限空间出入口四周已设立警戒区14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：无编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年4月1日8时45分所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年4月1日8时50分完工验收 受限空间作业已完成。 签字：（车间人员、作业人员）2022年4月1日1
9、4时40分附录3 盲板抽堵安全作业票编号：MB2022040101申请单位甲醇车间作业单位甲醇车间作业类别堵盲板口抽盲板设备、管道 名称管道参数盲板参数实际作业开始时间介质温度压力材质规格编号液碱储罐顶部进料管液碱25常压碳钢DN80001#4月1日9时30分盲板位置图（可另附图）及编号：可在后面附上图纸编制人：（车间人员）4月1日9时0分作业负责人xxx作业人xxx监护人xxx关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火作业（切割锈蚀螺栓）DH2022040101风险辨识结果灼伤、火灾爆炸.序号安全措施是否涉及确认人1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压2在有毒介质的管道、设
10、备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备3火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防 爆工具4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30 m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的 措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票10作业现场四周已设警戒区11其他安全措施：作业前确认液碱输送泵已停运，出口阀已关闭。 编制人：安全交底人接受交底人作业负
11、责人意见同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年4月1日9时20分所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年4月1日9时21分完工验收 盲板抽/堵作业已完成。 签字：（车间人员、作业人员）2022年4月1日12时0分附录4 高处安全作业票编号：GC2022040102作业申请单位维修车间作业申请时间2022年4月1日9时30分作业地点甲醇车间管道架（xx装置东侧）作业内容拆除废弃氮气管线作业高度x m高处作业级别x 级作业单位xx 化建监护人xxx作业人xxx作业负责人xxx关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火作业DH2022040101风险辨识结果高处坠落、灼伤、火灾
12、爆炸.作业实施时间自2022年4月1日10时0分至2022年4月1日17时30分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合作业要求3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带 正压式空气呼吸器或面罩备用4作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合安全规定8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固10采光、夜间作业照明符合作业要求1130 m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具12作业现场四周已设警戒区1
13、3露天作业，风力满足作业安全要求14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：携带便携式气体检测仪。 编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年4月1日9时40分所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年4月1日9时45分审核部门意见同意作业。 签字：（专业管理部门有关人员） 2022年4月1日9时47分审批部门意见 同意作业。 签字：（主管厂长或总工程师） 2022年4月1日9时50分完工验收 高处作业已完成。 签字：（车间人员、作业人员） 2022年4月1日17时35分附录5 吊装安全作业票编号：DZ02204010
14、2作业申请单位甲醇车间作业单位xx 化建作业申请时间2022年4月1日9时0分吊装地点合成装置南侧吊具名称汽车吊吊物内容换热器封头吊装作业人xxx司索人xxx监护人xxx指挥人员xxx吊物质量（t）及作业级别3t,三级风险辨识结果物体打击、起重伤害、车辆伤害.作业实施时间自2022年4月1日10时0分至2022年4月1日12时30分止序号安全措施是否涉及确认人1一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度 小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已 经审查批准（吊装指挥人）2吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并
15、对设备、管道 采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业（吊装指挥人）3作业人员已按规定佩戴个体防护装备（吊装指挥人）4已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠（吊装指挥人）5已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号（吊装指挥人）6将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准（吊装指挥人）7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离（吊装指挥人）8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点（吊装指挥人）9吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施（吊装指挥人）10起重机安全装置灵活
16、好用（吊装指挥人）11吊装作业人员持有有效的法定资格证书（吊装指挥人）12地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已 确认，保护措施已落实（吊装指挥人）13起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内（吊装指挥人）14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施（吊装指挥人）15作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置（吊装指挥人）16作业高度和转臂范围内无架空线路（吊装指挥人）17在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器（吊装指挥人）18露天作业，环境风力满足作业安全要求（吊装指挥人）19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票（吊装指挥人）2
17、0其他安全措施：无 编制人：（吊装指挥人）安全交底人接受交底人作业指挥意见同意作业。 签字：（吊装指挥） 2022年4月1日9时10分所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年4月1日9时20分审核部门意见同意作业。 签字：（专业管理部门有关人员） 2022年4月1日9时25分审批部门意见 同意作业。 签字：（主管厂长或总工程师） 2022年4月1日9时30分完工验收 吊装作业完成，同意验收。 签字：（车间人员、作业人员） 2022年4月1日12时35分附录6 临时用电安全作业票编号：LD20220401001申请单位甲醇车间作业申请时间2022年4月10日9时0分作业地点x
18、x罐区xx储罐作业内容使用电焊机焊接护栏电源接入点及许可用电功率xx配电箱，500kW工作电压380V用电设备名称及额定功率电焊机，30kW监护人xxx用电人xxx作业人xxx电工证号xxx作业负责人xxx电工证号xxx关联的其他特殊作业 及安全作业票编号动火作业DH2022041001风险辨识结果触电、火灾爆炸.可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间9时20分时 分分析点xx配电箱、电焊机周围10m可燃气体检测结果xxx分析人xxx作业实施时间自2022年4月10日9时35分至2022年4月10日18时30分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员持有电工作业操作证
19、2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌4临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线5临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于2.5 m，跨越道路高度应 不低于5 m6临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙）根部敷设，穿越道路或其他 易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防 止火花损伤电缆的措施7临时用电线路架空进线不应采用裸线8暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电 缆埋深要求大于0.7 m9现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可
20、靠接地10临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施（一机一闸一保护）11用电设备、线路容量、负荷符合要求12其他相关特殊作业已办理相应安全作业票13作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求14其他安全措施：无。 编制人：（作业负责人）安全交底人（作业人、监护人）接受交底人（用电人）作业负责人意见 同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年4月10日9时26分用电单位意见同意作业。 签字：（用电单位有关人员） 2022年4月10日9时30分配送电单位意见 同意接线送电。 签字：（配送电单位人员） 2022年4月10日9时35分完工验收 临时用电作业完成，线路已经拆
21、除。 签字：（作业人、用电人） 2022年4月1日12时35分第 6 页 共 8 页附录7 动土安全作业票编号：DT2022041001申请单位甲醇车间作业申请时间2022年4月10日9时0分作业单位xx化建作业地点xx储罐东20m作业内容检查埋地污水管道泄漏点监护人xxx作业负责人xxx关联的其他特殊作业 及安全作业票编号无作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）:人工挖掘深度0.7m检查坑3处。每坑面积0.8m2。（附图） 签字：（作业人员）2022年4月10日9时0分风险辨识结果机械伤害.作业实施时间自2022年4月10日9时30分至2022年4月11日17时30分止序号安全措施
22、是否涉及确认人1地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实2地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实3已按作业方案图划线和立桩4作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置5已进行放坡处理和固壁支撑6道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心7现场夜间有充足照明：A.36 V、24 V、12 V防水型灯；B.36 V、24 V、12 V防爆型灯8作业人员配备有必要的个人防护装备9易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2 m，已按照受限空间作业要求采 取了措施10其他相关特殊作业已办理相应安全作业票11其他安全措施： 注意坑内积水。
23、 编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年4月10日9时10分所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年4月10日9时15分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见同意作业。 签字：（相关部门审核人） 2022年4月10日9时30分审批部门意见 同意作业。 签字：（专业部门有关人员） 2022年4月10日9时30分完工验收 同意验收。 签字：（车间人员、作业人员） 2022年4月11日17时35分附录8 断路安全作业票编号：DL2022041001申请单位公用工程车间作业单位xx化建作业负责人xxx涉及相关单位（部门）
24、甲醇车间监护人xxx断路原因检查埋地污水管道泄漏点关联的其他特殊作业及安全作业票编号动土作业DT2022041001断路地段示意图（可另附图）及相关说明：使用挖掘机和人工挖掘作业，挖掘深度0.9m。（附图） 签字：（作业项目负责人）2022年4月10日9时0分风险辨识结果机械伤害、车辆伤害.作业实施时间自2022年4月10日9时30分至2022年4月10日17时30分止序号安全措施是否涉及确认人1作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路 栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：无。 编制人：（作业人）安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年4月10日9时10分所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年4月10日9时15分消防、安全管理部门意见同意作业。 签字：（部门有关人员） 2022年4月10日9时25分审批部门意见 同意作业。 签字：（专业管理部门有关人员） 2022年4月10日9时27分完工验收 断路作业完成。 签字：（车间人员、作业人员） 2022年4月10日17时40分第 8 页 共 8 页