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1、 药物分娩镇痛药物分娩镇痛 一、药物分娩镇痛一、药物分娩镇痛1.椎管内阻滞椎管内阻滞2.口服和肌注药物口服和肌注药物3.吸入麻醉药吸入麻醉药4.宫颈旁神经阻滞镇痛法宫颈旁神经阻滞镇痛法1.椎管内阻滞椎管内阻滞-脊髓的三层被膜是什么脊髓的三层被膜是什么？脊髓外面包有三层被膜：脊髓外面包有三层被膜：最外为硬脊膜，最外为硬脊膜，中间为蛛网膜，中间为蛛网膜，内层紧贴脊髓表面为软脊膜。内层紧贴脊髓表面为软脊膜。1.椎管内阻滞椎管内阻滞硬脊膜硬脊膜硬脊膜硬脊膜位于最外层，质坚韧，上与硬脑膜相连，在枕位于最外层，质坚韧，上与硬脑膜相连，在枕骨大孔处与骨膜愈合；下端可达第骨大孔处与骨膜愈合；下端可达第23骶椎
2、，在此处向下骶椎，在此处向下形成终丝外膜，附着尾骨的骨膜。形成终丝外膜，附着尾骨的骨膜。硬膜外腔硬膜外腔硬脊膜与椎管骨膜间的狭窄的空隙，腔内硬脊膜与椎管骨膜间的狭窄的空隙，腔内有疏松结缔组织和静脉丛。有疏松结缔组织和静脉丛。硬膜外麻醉的注药处。硬膜外麻醉的注药处。1.椎管内阻滞椎管内阻滞蛛网膜蛛网膜蛛网膜：是一薄层、柔软的结缔组织，无血管，蛛网膜：是一薄层、柔软的结缔组织，无血管，呈蛛网状，含有胶质弹力和网状纤维，呈蛛网状，含有胶质弹力和网状纤维，其外面与硬膜间有窄隙其外面与硬膜间有窄隙硬膜下腔，硬膜下腔，其内面与软脊膜间有宽大的间隙其内面与软脊膜间有宽大的间隙蛛网膜下腔蛛网膜下腔，内容为脑脊
3、液。内容为脑脊液。蛛网膜下腔上方与脑部蛛网膜下腔相通，下成盲端蛛网膜下腔上方与脑部蛛网膜下腔相通，下成盲端称终池，终池内有马尾神经。蛛网膜与软膜间有称终池，终池内有马尾神经。蛛网膜与软膜间有许多小梁相连。许多小梁相连。1.椎管内阻滞椎管内阻滞硬膜外阻滞硬膜外阻滞蛛网膜下腔阿片类药分娩镇痛法蛛网膜下腔阿片类药分娩镇痛法(腰麻腰麻)联合腰麻与硬膜外麻醉联合腰麻与硬膜外麻醉骶管阻滞镇痛法骶管阻滞镇痛法硬膜外阻滞硬膜外阻滞l是目前应用较为广泛的一种方法。是目前应用较为广泛的一种方法。l优点：可降低产妇血中儿茶酚胺水平，改优点：可降低产妇血中儿茶酚胺水平，改善子宫血流，既缓解产痛，又缩短产程，善子宫血流
4、，既缓解产痛，又缩短产程，使新生儿脐动脉氧分压明显增高，降低发使新生儿脐动脉氧分压明显增高，降低发生酸中毒的可能性。生酸中毒的可能性。硬膜外阻滞硬膜外阻滞l方法：常在第一产程宫口开大方法：常在第一产程宫口开大3-4cm时进时进行。行。l穿刺点为腰穿刺点为腰2-3或者腰或者腰3-4椎间隙，针入硬椎间隙，针入硬膜外腔，回抽无脑脊液后，向头端置入连膜外腔，回抽无脑脊液后，向头端置入连续硬膜外导管续硬膜外导管3cm并固定，观察并固定，观察5分钟无分钟无异常后可继续给药。麻醉平面不超过胸椎异常后可继续给药。麻醉平面不超过胸椎10，对宫缩可无影响。注药后每隔，对宫缩可无影响。注药后每隔5-15分分钟，测血
5、压、呼吸、脉搏，有条件，心电钟，测血压、呼吸、脉搏，有条件，心电监护监护硬膜外阻滞硬膜外阻滞l两种注药方法两种注药方法l1.间断注药法：镇痛作用消失后，再次给间断注药法：镇痛作用消失后，再次给麻醉药。麻醉药。l2.注药泵连续注药法：该法镇痛效果稳定，注药泵连续注药法：该法镇痛效果稳定，可调性好，对循环系统影响较小，产妇易可调性好，对循环系统影响较小，产妇易自行调控滴速。自行调控滴速。硬膜外阻滞药物硬膜外阻滞药物l利多卡因利多卡因l布比卡因布比卡因l罗哌卡因罗哌卡因l吗啡吗啡l芬太尼芬太尼l苏芬太尼苏芬太尼蛛网膜下腔阿片类分娩镇痛法（腰麻）蛛网膜下腔阿片类分娩镇痛法（腰麻）l什么叫蛛网膜下腔？什
6、么叫蛛网膜下腔？在蛛网膜和软脊膜之间有一宽大的间隙，在蛛网膜和软脊膜之间有一宽大的间隙，名叫蛛网膜下腔，腰部最大，内含脑脊液。名叫蛛网膜下腔，腰部最大，内含脑脊液。l腰椎穿刺术一般在第腰椎穿刺术一般在第34或第或第45腰椎间进行，腰椎间进行，此处不可能伤至脊髓，长的马尾神经根游动于此处不可能伤至脊髓，长的马尾神经根游动于脑脊液内，也不易刺伤。脑脊液内，也不易刺伤。l是腰穿的安全部位。是腰穿的安全部位。蛛网膜下腔阿片类分娩镇痛法蛛网膜下腔阿片类分娩镇痛法l阿片类药物注入蛛网膜下腔可与脊髓胶质阿片类药物注入蛛网膜下腔可与脊髓胶质阿片受体结合，产生镇痛效果。阿片受体结合，产生镇痛效果。l特点：无感觉
7、和运动阻滞、无低血压等副特点：无感觉和运动阻滞、无低血压等副作用。作用。l一般经腰一般经腰2-3或者腰或者腰3-4行蛛网膜下腔穿刺行蛛网膜下腔穿刺蛛网膜下腔阿片类分娩镇痛法蛛网膜下腔阿片类分娩镇痛法l常用药物：常用药物：吗啡：常用量是吗啡：常用量是0.5-2毫克，对第一产程镇痛良好，毫克，对第一产程镇痛良好，其缺点为起效时间长（其缺点为起效时间长（15-60分钟），副作用分钟），副作用（瘙痒、恶心、尿潴留）较显著（瘙痒、恶心、尿潴留）较显著芬太尼芬太尼苏芬太尼苏芬太尼哌替啶：常用剂量哌替啶：常用剂量10-20毫克，可产生毫克，可产生2小时良好小时良好的镇痛效果。的镇痛效果。联合腰麻与硬膜外麻醉
8、（联合腰麻与硬膜外麻醉（CSEA）l概述：针对腰麻与硬膜外麻醉的缺点，近概述：针对腰麻与硬膜外麻醉的缺点，近10年来，在腰穿针制作及新型局麻药发掘年来，在腰穿针制作及新型局麻药发掘方面有了崭新的变革，一种以方面有了崭新的变革，一种以“单次腰麻单次腰麻与连续硬膜外麻醉相结合与连续硬膜外麻醉相结合”的新型的新型CSEA已经用于产科镇痛，并取得了较满意的效已经用于产科镇痛，并取得了较满意的效果。果。联合腰麻与硬膜外麻醉联合腰麻与硬膜外麻醉l CSEA采用联合穿刺针，由采用联合穿刺针，由17号硬膜外腔号硬膜外腔穿刺针与穿刺针与25号笔芯式蛛网膜下腔穿刺针组号笔芯式蛛网膜下腔穿刺针组成。成。l方法：当宫
9、口开大方法：当宫口开大2-3厘米时，取腰厘米时，取腰2-3或或者腰者腰3-4间隙穿刺硬膜外腔成功后，取间隙穿刺硬膜外腔成功后，取25号腰穿针置入硬膜外穿刺针空心中，刺入号腰穿针置入硬膜外穿刺针空心中，刺入蛛网膜下腔，回抽有脑脊液流出时，于子蛛网膜下腔，回抽有脑脊液流出时，于子宫收缩间期宫收缩间期联合腰麻与硬膜外麻醉联合腰麻与硬膜外麻醉l一次性缓慢将麻醉药物（芬太尼，布比卡一次性缓慢将麻醉药物（芬太尼，布比卡因）注入蛛网膜下腔，取出长针，迅速置因）注入蛛网膜下腔，取出长针，迅速置入硬膜外导管，接微量注射泵，麻醉平面入硬膜外导管，接微量注射泵，麻醉平面控制在胸控制在胸10以下。疼痛完全消失维持在以
10、下。疼痛完全消失维持在1.5-2小时之间，然后根据宫口扩张程度，小时之间，然后根据宫口扩张程度，待镇痛作用减弱时，微量注射泵以待镇痛作用减弱时，微量注射泵以10ml/h的速度向硬膜外腔给药，宫口开全后停止的速度向硬膜外腔给药，宫口开全后停止注药。注药。联合腰麻与硬膜外麻醉联合腰麻与硬膜外麻醉l优点：用药剂量小，浓度低，起效快，镇优点：用药剂量小，浓度低，起效快，镇痛效果好，持续时间可控制，对产妇影响痛效果好，持续时间可控制，对产妇影响小，对胎儿无不良影响，产妇易于恢复。小，对胎儿无不良影响，产妇易于恢复。骶管阻滞镇痛法骶管阻滞镇痛法l单次法单次法l连续法连续法l阻滞范围：骶部阻滞范围：骶部l用
11、于第二产程以消除会阴痛用于第二产程以消除会阴痛缺点：因骶裂孔解剖变异较多，畸形或者闭缺点：因骶裂孔解剖变异较多，畸形或者闭锁的为锁的为10，穿刺困难，穿刺困难失败率高，孕晚期有误伤胎头和直肠的危险，失败率高，孕晚期有误伤胎头和直肠的危险，用药量大，故已经少用次法了用药量大，故已经少用次法了2.口服和肌注药物口服和肌注药物哌替啶哌替啶安定安定曲马多等曲马多等2.口服和肌注药物口服和肌注药物哌替啶哌替啶在产科镇痛中使用广泛在产科镇痛中使用广泛 适用于第一产程，用量是适用于第一产程，用量是50-100毫克，肌毫克，肌注，注，10-20分钟后出现镇痛作用，分钟后出现镇痛作用，1-1.5小小时达到高峰，
12、时达到高峰，2小时后消退。小时后消退。2.口服和肌注药物口服和肌注药物 哌替啶哌替啶总量不得超过总量不得超过200毫克。用药毫克。用药不宜超过不宜超过2次。最后一次用药应在分娩前次。最后一次用药应在分娩前4小时，以免发生新生儿呼吸抑制引起的窒小时，以免发生新生儿呼吸抑制引起的窒息。息。副反应：有的产妇出现头晕、恶心、呕吐、副反应：有的产妇出现头晕、恶心、呕吐、烦躁不安等。烦躁不安等。2.口服和肌注药物口服和肌注药物安定安定为缓和的镇定安神药物而无镇痛为缓和的镇定安神药物而无镇痛作用。作用。适应症适应症先兆子痫或者子痫、精神紧张的先兆子痫或者子痫、精神紧张的产妇，可和镇痛药物并用，以提高疗效。产
13、妇，可和镇痛药物并用，以提高疗效。用法：用法：10毫克，肌注，重复用药应间隔毫克，肌注，重复用药应间隔4-6小时。小时。避免在分娩前避免在分娩前2-3小时用药。小时用药。3.吸入麻醉药吸入麻醉药l笑气即氧化亚氮，是一种吸入性麻醉剂。这种笑气即氧化亚氮，是一种吸入性麻醉剂。这种气体稍有甜味，分娩镇痛时，按一定比例与氧气体稍有甜味，分娩镇痛时，按一定比例与氧气混合吸入，对呼吸、循环无明显抑制作用，气混合吸入，对呼吸、循环无明显抑制作用，对子宫、胎儿也无明显影响。对子宫、胎儿也无明显影响。l吸入混合笑气后，数十秒可产生镇痛作用，停吸入混合笑气后，数十秒可产生镇痛作用，停止数分钟后作用消失。止数分钟后作用消失。l优点：优点：在助产人员的指导下，易于掌握。可以在助产人员的指导下，易于掌握。可以使分娩的妈妈保持清醒状态，很好地配合医生，使分娩的妈妈保持清醒状态，很好地配合医生，还能缩短产程。还能缩短产程。l缺点：缺点：部分产妇可能会出现镇痛不全的情况部分产妇可能会出现镇痛不全的情况。4.宫颈旁神经阻滞镇痛法宫颈旁神经阻滞镇痛法l该区域为阔韧带基底部，富于神经分布。该区域为阔韧带基底部，富于神经分布。l药物：利多卡因药物：利多卡因