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1、镇静镇痛药物临床应用镇静镇痛药物临床应用 ICU最常用的镇静药物苯二氮卓类苯二氮卓类 咪达唑仑、安定咪达唑仑、安定咪达唑仑咪达唑仑 3-5mgiv st咪达唑仑咪达唑仑 50mg/50ml iv slowly(0.03-0.13mg/kg/h)静安静安 丙泊酚注射液丙泊酚注射液 200mg/20ml(0.3-4mg/kg/h)ICU镇静相关的药物去极化去极化非去极化非去极化氟哌啶醇氟哌啶醇苯二氮卓类苯二氮卓类丙泊酚丙泊酚右美托咪定右美托咪定吗啡吗啡芬太尼芬太尼镇痛药物镇痛药物镇静药物镇静药物肌松药物肌松药物治疗谵妄治疗谵妄镇痛药物治疗剂量的吗啡治疗剂量的吗啡对血容量正常病人对血容量正常病人的心
2、血管系统一般的心血管系统一般无明显影响无明显影响5-10mg sc/iv st强效镇痛效应强效镇痛效应作用时间短作用时间短重复用药后可导致明重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应显的蓄积和延时效应快速静注芬太尼可引快速静注芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵起胸壁、腹壁肌肉僵硬硬0.001-0.002mg/kg iv slowly镇静药物-苯二氮卓类药物药物蓄积Color.atlas.of.pharmacology,page229.镇静药物-丙泊酚作用机制尚未阐明主要是通过增强-氨基丁酸的作用产生镇静、催眠与遗忘作用丙泊酚输注综合征(PRIS)在已发表的83篇PRIS病例报道中最常见的PRIS首发症状：
3、代谢性酸中毒86%心功能不全88%横纹肌溶解45%肾功能衰竭37%高酯血症15%Roberts RJ,et al.Crit Care.2009;13(5):R169镇静药物-右美托咪定选择性:2:1=1620:1t1/2 6min，t1/2 2.5 hrs主要作用：镇静、镇痛、抗交感主要给药途径：静脉镇静药物-右美托咪定通过作用于脑干蓝斑核内的2A-AR,而产生镇静、催眠、抗焦虑作用通过作用于脊髓及脊髓上、甚至外周的2A-AR及2C-AR而产生镇痛作用循环方面：直接激活外周血管平滑肌的2B-AR,产生血管收缩,可引起短暂的高血压并反射性地降低心率;其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性的作用,血压
4、和心率可发生中度下降问题用什么？怎么用：单用vs联合注意事项理想的镇静药物起效快剂量-效应可预测清除快半衰期短、无蓄积，停药后能迅速恢复代谢方式不依赖肝肾功能对呼吸循环抑制最小抗焦虑与遗忘作用可预测性价比高中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 药代动力学比较药 物 起效时间半衰期 代谢途径分布清除咪达唑仑25min2530min1.52.5h肝肾代谢，肝肾损伤者及老年患者减量丙泊酚3040s24min3060min肝脏代谢安定25min20-120h肝脏代谢，有肠肝循环右美托咪定15min6min2.5h肝脏代谢,肾不全者不调整剂量药 物 产品特点特有副作用等效剂量的日治疗
5、费用临床应用咪达唑仑 顺行性遗忘更强，循环更稳定无低所有人群的短期和中长期镇静丙泊酚苏醒快、起效快PRIS；高脂血症；注射痛高主用于短期镇静，不用于16岁以下儿童安定半衰期长，易蓄积，易致静脉炎静脉炎 低一般用于单次镇静右美托咪定双重作用、清醒镇静，无呼吸抑制抑制肾上腺皮质合成高用于短期镇静，长期镇静安全性有待探讨理想镇静药物的条件咪达唑仑丙泊酚安定右美托咪定起效快清除快对呼吸循环抑制最小代谢方式不依赖肝肾功能 抗焦虑与遗忘作用可预则 性价比高Aust Crit Care.2001 Nov;14(4)147-54.JAMA.2009;301(5):489-499.Journal of Clin
6、ical Pharmacy and Therapeutics(2008)33,2530.药物的联合应用镇静协同作用镇静协同作用镇痛作用加强镇痛作用加强合用剂量比单用减少合用剂量比单用减少75%75%以上以上苏醒更快苏醒更快咪唑安定咪唑安定+阿片类阿片类N Engl J Med 2000;342:1471-1477 镇静药物的使用方法普遍的镇静会限制临床医生解释体格检查的能力普遍的镇静会限制临床医生解释体格检查的能力每日唤醒计划Pharmacotherapy 2005;25(5 Pt 2):3S-7S 肌松药物N Engl J Med 2010;363:1107-16与疾病严重与疾病严重程度有关
7、程度有关与镇静目与镇静目标有关标有关与治疗手与治疗手段有关段有关何时需要？何时需要？联用联用去极化去极化非去极化非去极化怎么用？怎么用？谵妄的诊断谵妄谵妄治疗谵妄药物Crit Care Med 2005;33(1):226-9.本品属丁酰苯类本品属丁酰苯类抗精神病药，与抗精神病药，与其阻断脑内多巴其阻断脑内多巴胺受体，并可促胺受体，并可促进脑内多巴胺的进脑内多巴胺的转化有关，有很转化有关，有很好的抗幻觉妄想好的抗幻觉妄想和抗兴奋躁动作和抗兴奋躁动作用，阻断锥体外用，阻断锥体外系多巴胺的作用系多巴胺的作用较强较强大剂量氟哌啶醇的使用降低机械通气大剂量氟哌啶醇的使用降低机械通气病人的院内死亡率病人
8、的院内死亡率1 1）抗躁动和谵妄；）抗躁动和谵妄；2 2）抑制炎前因子的分泌）抑制炎前因子的分泌；院内死亡率有统计学意义的减低仅在院内死亡率有统计学意义的减低仅在应用氟哌啶醇的大剂量和中等剂量组，应用氟哌啶醇的大剂量和中等剂量组，在小剂量组没有区别在小剂量组没有区别 剂量划分：剂量划分：1 1）0.5-5mg/d0.5-5mg/d；小剂量；小剂量；2 2）5.1-5.1-12.5mg/d12.5mg/d；中；中等剂量；等剂量；3 3）12.5mg/d12.5mg/d；大剂量；大剂量；氟哌啶醇氟哌啶醇镇静药物相关指南德国指南德国指南 中国指南中国指南美国指南美国指南200220022006200620102010对镇静期超过对镇静期超过7 7天的患者，应使用咪达唑仑天的患者，应使用咪达唑仑在较短的镇静期内，可使用在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或丙泊酚或咪达唑仑咪达唑仑对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静获得快速的镇静短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚咪达唑仑咪达唑仑或安定应用于急性躁动病人的快速镇静或安定应用于急性躁动病人的快速镇静中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J,et al.Ger Med Sci.2010.