《充血性心力衰竭护理学ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《充血性心力衰竭护理学ppt课件.ppt（26页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、治疗治疗充血性心力衰竭充血性心力衰竭的药物的药物Drugs used in Congestive Heart FailureChapter 26慢性心功能不全慢性心功能不全,CHF心肌重构心肌重构超负荷性超负荷性心肌病心肌病心肌重量增加、心室容量增加、心肌重量增加、心室容量增加、心室形状改变（横径增加呈球型）心室形状改变（横径增加呈球型）CHF病理生理变化病理生理变化心功能障碍心功能障碍收缩功能收缩功能舒张功能舒张功能输出量输出量血管收缩血管收缩神经激素神经激素心肌心肌受体下调受体下调水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉淤血静脉淤血(左、右心淤血左、右心淤血)阻抗阻抗顺应性顺应性后负荷后负荷血管肥
2、厚变形血管肥厚变形心肌收缩力心肌收缩力顺应性顺应性心肌肥大变形心肌肥大变形前负荷前负荷室壁张力室壁张力(RAA CA)外周水肿、肺水肿外周水肿、肺水肿1.增加心肌收缩力增加心肌收缩力 正性肌力药正性肌力药 强心苷强心苷：地高辛地高辛 非苷类非苷类：米力农、维司力农：米力农、维司力农2.减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷 利尿药：利尿药：氢氯噻嗪、氢氯噻嗪、7天连锁酒店会员呋塞米、呋塞米、螺内酯螺内酯 血管扩张药：血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、硝普钠、硝酸甘油、肼屈嗪等肼屈嗪等3.调节神经调节神经-体液系统功能体液系统功能 ACEI抑制药、抑制药、AT1拮抗药：卡托普利拮抗药：卡托普利、氯沙坦、氯
3、沙坦 受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔、美托洛尔、卡维地洛卡维地洛治疗治疗CHF药物的分类药物的分类一、强心苷一、强心苷 cardiac glycosides地高辛地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（）、洋地黄毒苷（digitoxin）极性：极性：洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高辛地高辛地高辛地高辛毒毛花苷毒毛花苷维持时间：维持时间：洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高辛地高辛毒毛花苷毒毛花苷红霉素、四环素提高血药浓度红霉素、四环素提高血药浓度药理作用药理作用1)正性肌力作用正性肌力作用（positive inotropic action）心肌收缩性心肌收缩性、心输出量心输出量、耗氧量、耗氧量加快心肌纤维缩短速
4、度，加快心肌纤维缩短速度，相对延长舒张期相对延长舒张期刺激主动脉弓，颈动脉窦压力感受器刺激主动脉弓，颈动脉窦压力感受器 迷走迷走N兴兴奋奋相对降低耗氧量相对降低耗氧量2)负性频率负性频率反射性兴奋迷走反射性兴奋迷走N抑制窦房结，心率减慢抑制窦房结，心率减慢治疗阵发性室上性心动过速治疗阵发性室上性心动过速强心苷的作用机制强心苷的作用机制NKANCEAP2K+3Na+K+iNa+iCa2+iNa+iCa2+iNAK=Na+-K+-ATP酶酶AP=动作电位动作电位NCE=钠钙双向交换钠钙双向交换强心苷受体强心苷受体 亚单位亚单位2相相Ca2+内流内流以以Ca2+释释Ca2+心肌收缩性心肌收缩性 降低
5、降低窦房结自律性，窦房结自律性，增高增高浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性 减慢房室结传导性减慢房室结传导性 缩短心房、浦氏纤维的缩短心房、浦氏纤维的ERP3)对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响房颤、房扑房颤、房扑电生理特征电生理特征窦房结窦房结心房心房房室结房室结蒲氏纤维蒲氏纤维自律性自律性传导性传导性有效不应期有效不应期4)对肾脏的作用，明显利尿对肾脏的作用，明显利尿正性肌力作用，增加肾血流量正性肌力作用，增加肾血流量抑制肾小管抑制肾小管Na+-K+-ATP酶酶，减少，减少Na+重吸重吸收收 5)神经体液影响神经体液影响兴奋延脑催吐化学感受区兴奋延脑催吐化学感受区抑制抑制RAAS，减少
6、，减少AngII及醛固酮释及醛固酮释放放1CHF 最佳适应症：最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的伴房颤、房扑或心室率快的CHF 良好：良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病 效差效差：甲亢及严重贫血、肺心病、伴机械阻塞的：甲亢及严重贫血、肺心病、伴机械阻塞的CHF CHF基础用药：地高辛基础用药：地高辛+7天会员利尿药利尿药2.某些心律失常某些心律失常房颤房颤:减慢房室结传导，增加隐匿性传导减慢房室结传导，增加隐匿性传导房扑房扑:缩短心房缩短心房ERP，使房扑转为房颤，使房扑转为房颤阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速临床应用临床应用不良反应不
7、良反应 安全范围小安全范围小胃肠道反应胃肠道反应:兴奋兴奋CTZ神经系统反应神经系统反应:眩晕、头痛、疲倦、失眠、眩晕、头痛、疲倦、失眠、黄黄视症、绿视症视症、绿视症 心脏毒性：心脏毒性：窦性心动过缓、房室阻滞，快速型窦性心动过缓、房室阻滞，快速型室性心律失常：室性心律失常：室早室早，室颤室颤 停药指征停药指征中中 毒毒 救救 治治静脉滴注、口服钾盐静脉滴注、口服钾盐：快速性心律失常者：快速性心律失常者房室传导阻滞或高血钾时禁用房室传导阻滞或高血钾时禁用苯妥英钠、利多卡因苯妥英钠、利多卡因：室早、室速和严重：室早、室速和严重室颤室颤阿托品阿托品：心动过缓或房室阻滞：心动过缓或房室阻滞地高辛抗体
8、地高辛抗体：致死性中毒：致死性中毒用用 法法全效量全效量 “洋地黄化洋地黄化”,用药先给获足够效应的药量，后用药先给获足够效应的药量，后逐日给维持量补充每日消除的药量逐日给维持量补充每日消除的药量无负荷量无负荷量no-loading dose逐日给恒定剂量的逐日给恒定剂量的7天酒店会员药物，经药物，经45个个t1/2后后在血中达到稳态浓度，取得稳定疗效，明显降低中在血中达到稳态浓度，取得稳定疗效，明显降低中毒发生率毒发生率肾功能减退者、老人减量肾功能减退者、老人减量用量个体化用量个体化二、肾素二、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制剂醛固酮系统抑制剂 血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药转
9、化酶抑制药卡托普利（卡托普利（captopril）、依那普利）、依那普利（enalapril）等）等血管紧张素血管紧张素受体拮抗药受体拮抗药氯沙坦（氯沙坦（losartan）等）等抗醛固酮药物抗醛固酮药物螺内酯（螺内酯（spironolactone）AT1受体受体ACE局局部及循环部及循环血管内皮血管内皮B2受体受体PGI2NO缓激肽缓激肽失活肽失活肽AngIAngIIACEIACE血管舒张血管舒张降低负荷降低负荷麋酶麋酶促生长促生长促心肌肥厚促心肌肥厚AT1阻断药阻断药醛固酮醛固酮醛固酮受体醛固酮受体螺内酯螺内酯改善心舒张功能改善心舒张功能增加肾血流量增加肾血流量运动耐力增加运动耐力增加AC
10、EI治疗治疗CHF的药理作用的药理作用1.减少循环中减少循环中AngII生成生成a.扩张血管，扩张血管，降低前后负荷降低前后负荷b.降低儿茶酚胺、加压素含量，降低儿茶酚胺、加压素含量，降低交感活性降低交感活性c.降低左室舒张末期压力和容量，降低左室舒张末期压力和容量，改善舒张功能改善舒张功能2.减少心肌局部减少心肌局部AngII生成生成a.防止心肌细胞增生，减轻心室扩张，改善恢复防止心肌细胞增生，减轻心室扩张，改善恢复心脏形状心脏形状b.降低醛固酮生成，减轻其引起的心肌纤维变性降低醛固酮生成，减轻其引起的心肌纤维变性3.减少缓激肽降解，降低后负荷减少缓激肽降解，降低后负荷ACEI临床应用临床应
11、用缓解或消除缓解或消除CHF症状，症状，提高运动耐力提高运动耐力，防，防止和逆转心肌肥厚，止和逆转心肌肥厚，降低病死率降低病死率 与与利尿药、地高辛利尿药、地高辛合用为治疗合用为治疗CHF的基础的基础药物，尤其对舒张性心衰效果好药物，尤其对舒张性心衰效果好不良反应：不良反应：低血压、肾功能下降、低血压、肾功能下降、干咳干咳、血管神经性水肿等血管神经性水肿等药理作用消除水肿药理作用消除水肿排排Na+、水，减少体液量，降低心脏、水，减少体液量，降低心脏前负荷前负荷排排Na+，减少减少Na+-Ca2+交换，减少交换，减少Ca2+,降低心脏降低心脏后负荷后负荷临床应用临床应用轻度轻度CHF：噻嗪类：噻
12、嗪类中度中度CHF：口服呋噻米等或与噻嗪类和留钾利：口服呋噻米等或与噻嗪类和留钾利尿药合用尿药合用重度重度CHF、慢性、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者全身浮肿者：静注呋噻米、布美他尼等：静注呋噻米、布美他尼等三、利尿药三、利尿药四、四、受体阻断药受体阻断药 美托洛尔美托洛尔（metoprolol）、卡维地洛、卡维地洛（carvedilol）药理作用药理作用1.上调心肌上调心肌受体，增加机体对儿茶酚胺的敏感受体，增加机体对儿茶酚胺的敏感2.阻断儿茶酚胺对心肌毒性阻断儿茶酚胺对心肌毒性3.抑制抑制PG或肾素产生的缩血管作用或肾素产生的缩血管作用4.减慢心率，减少心
13、肌耗氧量，改善心肌缺血及心减慢心率，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血及心室舒张功能室舒张功能务必与常规治疗务必与常规治疗CHF的药物联用，用于慢的药物联用，用于慢性心衰的长期治疗性心衰的长期治疗1、是否可以取代、是否可以取代CHF的某种常规治疗的某种常规治疗2、治疗治疗CHF是改善症状，还是可以挽救生命是改善症状，还是可以挽救生命3、是减少泵衰竭引起的死亡，还是减少是减少泵衰竭引起的死亡，还是减少心律失常所致的死亡心律失常所致的死亡4、早期应用，可否阻抑心衰进程，推迟、早期应用，可否阻抑心衰进程，推迟心衰的到来心衰的到来5、严重、严重CHF患者（患者（NYHA 级），治疗级），治疗风险较大是否应作
14、为其的适应症风险较大是否应作为其的适应症受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有待探索的问题待探索的问题五、血管舒张药五、血管舒张药扩张小静脉，降低前负荷：硝酸酯类扩张小静脉，降低前负荷：硝酸酯类扩张小动脉，降低后负荷：肼曲嗪扩张小动脉，降低后负荷：肼曲嗪降低前后负荷：硝普钠、哌唑嗪降低前后负荷：硝普钠、哌唑嗪危重危重CHF长效钙拮抗药氨氯地平长效钙拮抗药氨氯地平1.促进促进NO产生产生2.防止及逆转心肌肥厚防止及逆转心肌肥厚3.左室功能障碍伴有高血压、心绞痛者左室功能障碍伴有高血压、心绞痛者多巴酚丁胺、米力农（多巴酚丁胺、米力农（milrinone）临床应用临床应用仅用于严重仅用
15、于严重CHF者短期静脉滴注者短期静脉滴注六、儿茶酚胺类六、儿茶酚胺类磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDE III）抑制药）抑制药cAMP降解酶降解酶一、硝酸异山梨醇酯一、硝酸异山梨醇酯+肼苯哒嗪肼苯哒嗪二、钙通道阻滞剂二、钙通道阻滞剂三、三、cAMP依赖性的正性肌力药物依赖性的正性肌力药物四、抗心律失常药物四、抗心律失常药物目前有争议或不主张用治疗心衰目前有争议或不主张用治疗心衰的药物的药物CASE STUDYA 50-year-old man has developed shortness of breath with exertion several weeks after experienci
16、ng a viral illness.This is accompanied by swelling of the feet and ankles and some increasing fatigue.On physical examination he is found to be mildly short of breath lying down,but feels better sitting upright.Pulse is 105 and regular,and blood pressure is 90/60 mm Hg.His lungs show crackles at bot
17、h bases,and his jugular venous pressure is elevated.A third heart sound is present but no murmurs are heard on auscultation of the heart.The liver is enlarged,and there is 3+edema of the ankles and feet.An echocardiogram shows a dilated,poorly contracting heart with a left ventricular ejection fract
18、ion of about 20%(normal:60%).Because of an abnormal ECG,he undergoes a coronary angiogram,which shows normal coronary arteries.The presumptive diagnosis is dilated cardiomyopathy secondary to a viral infection with stage C heart failure.He is placed on a low-sodium diet and treated with a diuretic(f
19、urosemide 40 mg twice daily)and digoxin 0.25 mg daily.On this therapy,he is less short of breath on exertion and can also lie flat without dyspnea.An angiotensin-converting enzyme(ACE)inhibitor is added(enalapril 20 mg twice daily),and over the next few weeks he continues to feel better.Three months
20、 after the first visit,the man is asymptomatic at rest and with mild exercise.Heart rate is 80,and blood pressure is 110/70.A repeat echocardiogram shows that his heart is smaller(though not back to normal)and his left ventricular ejection fraction has improved to 40%.What other pharmacologic options are available if this mans disease remains stable?What treatments are available if his heart failure suddenly