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1、 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 上海瑞金医院上海瑞金医院 儿内科儿内科 李李 卫卫 掌握：掌握：充血性心力衰竭的临床充血性心力衰竭的临床 诊断指证诊断指证。熟悉：熟悉：充血性心力衰竭的洋地充血性心力衰竭的洋地 黄制剂应用注意事项。黄制剂应用注意事项。了解：了解：充血性心力衰竭的常见充血性心力衰竭的常见 病因。病因。充血性心力衰竭充血性心力衰竭 是指心脏工作能力下降，即是指心脏工作能力下降，即心排血量绝对或相对不足心排血量绝对或相对不足，不能，不能满足全身组织代谢的需要的病理满足全身组织代谢的需要的病理状态。状态。充血性心力衰竭充血性心力衰竭-常见病因常见病因 先天性心脏病先天性心脏病 病毒性心
2、肌炎病毒性心肌炎 肺炎肺炎 肾炎肾炎 重度贫血重度贫血 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 心肌病心肌病 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 维生素维生素B1B1缺乏缺乏 病理变化病理变化 前负荷过重前负荷过重左向右分流型先心、高血压左向右分流型先心、高血压 后负荷过重后负荷过重 肺动脉瓣狭窄，主动脉缩窄肺动脉瓣狭窄，主动脉缩窄 心肌收缩力减退心肌收缩力减退 心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病 维生素维生素B1缺乏缺乏 高高 排排 量量 贫血、甲亢贫血、甲亢充血性心力衰竭充血性心力衰竭心脏功能从正常发展到心力衰竭，经过心脏功能从正常发展到心力衰竭，经过 1、代偿过程、代偿过程：心脏出现心肌肥厚，心脏扩心脏出现心肌肥
3、厚，心脏扩大和心率增快大和心率增快心脏排血量增多。心脏排血量增多。2、失代偿过程、失代偿过程：充血性心力衰竭充血性心力衰竭心脏功能从正常发展到心力衰竭，经过心脏功能从正常发展到心力衰竭，经过 1、代偿过程、代偿过程：2、失代偿过程、失代偿过程：如基本病因持续存在，心如基本病因持续存在，心肌能量消耗增多，冠状动脉血供相对不足，心肌能量消耗增多，冠状动脉血供相对不足，心肌收缩速度减慢和收缩力减弱，心排血量反而肌收缩速度减慢和收缩力减弱，心排血量反而减少，不能满足身体代谢需要时，即出现心力减少，不能满足身体代谢需要时，即出现心力衰竭。衰竭。充血性心力衰竭充血性心力衰竭心脏功能从正常发展到心力衰竭，经
4、过心脏功能从正常发展到心力衰竭，经过 1、代偿过程、代偿过程：心脏出现心肌肥厚，心脏扩心脏出现心肌肥厚，心脏扩大和心率增快大和心率增快心脏排血量增多。心脏排血量增多。2、失代偿过程、失代偿过程：如基本病因持续存在，心如基本病因持续存在，心肌能量消耗增多，冠状动脉血供相对不足，心肌能量消耗增多，冠状动脉血供相对不足，心肌收缩速度减慢和收缩力减弱，心排血量反而肌收缩速度减慢和收缩力减弱，心排血量反而减少，不能满足身体代谢需要时，即出现心力减少，不能满足身体代谢需要时，即出现心力衰竭。衰竭。心力衰竭的血流动力学改变心力衰竭的血流动力学改变v 左左/右心室排出量右心室排出量v 左左/右心室内存留血右心
5、室内存留血v 心室舒张末压心室舒张末压v 体体/肺静脉郁血肺静脉郁血v 体体/肺毛细管渗出肺毛细管渗出水肿水肿充血性心力衰竭充血性心力衰竭-基本临床表现基本临床表现 心力衰竭时由于心室收缩期排血量减心力衰竭时由于心室收缩期排血量减少，心室内残余血量增多。舒张期充盈压少，心室内残余血量增多。舒张期充盈压力增高，可出现力增高，可出现 1、组织缺氧组织缺氧 2、心房和静脉淤血心房和静脉淤血 3、水肿水肿左心衰左心衰v 动脉阻力动脉阻力或心肌收缩力或心肌收缩力v 左心排出量左心排出量左室左室/房淤血，压力房淤血，压力v 肺静脉淤血肺静脉淤血v 肺毛细管淤血肺毛细管淤血渗出渗出v 肺间质水肿肺间质水肿憋
6、气、干罗音憋气、干罗音v 水肿液漏入肺泡水肿液漏入肺泡湿罗音湿罗音v 气急、紫绀、憋气、端坐呼吸气急、紫绀、憋气、端坐呼吸右心衰右心衰v肺气肿或纤维化肺气肿或纤维化肺水肿肺水肿v肺动脉淤血，压力肺动脉淤血，压力v右心排出量右心排出量v右室右室/房淤血，压力房淤血，压力v静脉淤血，压力静脉淤血，压力 渗出渗出水肿水肿v颈静脉充盈颈静脉充盈-怒张怒张v皮肤黏膜水肿加重、肝大、腹水皮肤黏膜水肿加重、肝大、腹水全心衰全心衰v左心排出量左心排出量肺静脉淤血肺静脉淤血肺毛细管淤肺毛细管淤血血肺间质水肿肺间质水肿水肿液漏入肺泡水肿液漏入肺泡v肺动脉淤血肺动脉淤血右心排出量右心排出量v肺水肿一度肺水肿一度，其
7、后重新，其后重新v右室右室/房淤血，压力房淤血，压力v静脉淤血，压力静脉淤血，压力v皮肤黏膜水肿、肝大、腹水皮肤黏膜水肿、肝大、腹水全心衰全心衰 临床表现临床表现 左心衰竭左心衰竭 主要表现主要表现（肺循环郁血症状）（肺循环郁血症状）不同程度的呼吸困难和肺水肿。呼吸困难最先不同程度的呼吸困难和肺水肿。呼吸困难最先 发生于体力活动时，也可在夜间出现阵发性呼发生于体力活动时，也可在夜间出现阵发性呼 吸困难，严重者需采取端坐的姿势才能呼吸。吸困难，严重者需采取端坐的姿势才能呼吸。皮肤苍白或发绀、疲乏无力、尿量减少。皮肤苍白或发绀、疲乏无力、尿量减少。严重者出现心源性休克。严重者出现心源性休克。右心衰
8、竭右心衰竭 主要表现主要表现（体循环郁血症状）（体循环郁血症状）水肿水肿 肝功能异常、肝肿大并伴有压痛肝功能异常、肝肿大并伴有压痛 临床诊断依据临床诊断依据 安静时心率增快，婴儿安静时心率增快，婴儿180180次份，幼儿次份，幼儿160160次次分，不能用发热或缺氧解释者。分，不能用发热或缺氧解释者。呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达6060次份次份以上。以上。肝大达肋下肝大达肋下3cm3cm以上，或在密切观察下短时间内较以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横膈下移等原因解释者。前增大，而不能以横膈下移等原因解释者。心音明显低钝，或出现奔马律。心
9、音明显低钝，或出现奔马律。突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释。疾病解释。尿少、下肢浮肿，以除外营养不良，肾炎、维生尿少、下肢浮肿，以除外营养不良，肾炎、维生素素B1B1缺乏等原因所造成者。上述前四项为临床诊断缺乏等原因所造成者。上述前四项为临床诊断的主要依据。的主要依据。充血性心力衰竭检查充血性心力衰竭检查 (1)(1)胸部胸部X X线检查线检查：心影多呈普遍性扩大，搏动减弱，肺纹理增心影多呈普遍性扩大，搏动减弱，肺纹理增 多，肺门或肺门附近阴影增加，肺部淤血。多，肺门或肺门附近阴影增加，肺部淤血。(2)(2)超声心动图检查超声心动图检
10、查：可见心室和心房腔扩大，可见心室和心房腔扩大，MM型超声心动图显示型超声心动图显示 心室收缩时心室收缩时，间期延长间期延长；射血分数降低。射血分数降低。射血分数射血分数40%40%：诊断心衰的指标：诊断心衰的指标 治疗治疗 1 1病因治疗病因治疗 先天性心脏病先天性心脏病 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 肺炎肺炎 肾炎肾炎 重度贫血重度贫血 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 心肌病心肌病 维生素维生素B1B1缺乏缺乏 2 2一般治疗一般治疗 供氧供氧 休息休息 减轻心脏负减轻心脏负担担 平卧或取半卧位平卧或取半卧位 避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静剂避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静剂
11、纠正酸中毒，低血糖和低血钙纠正酸中毒，低血糖和低血钙 给予容易消化及富有营养的食品给予容易消化及富有营养的食品3 3洋地黄应用洋地黄应用（药物，剂量，途径药物，剂量，途径）西地兰西地兰 静脉注射静脉注射 洋地黄化总量洋地黄化总量 2 2 2岁岁 0.02-0.03 mg/kg0.02-0.03 mg/kg 总量的总量的1/21/2、1/41/4、1/4 Q41/4 Q4-6H6H 地高辛地高辛 口服或静脉注射口服或静脉注射 洋地黄化总量洋地黄化总量(口服口服)2)2 2岁岁 0.03-0.05 mg/kg0.03-0.05 mg/kg 总量的总量的1/21/2、1/41/4、1/4 Q6-8H
12、1/4 Q6-8H 洋地黄化总量洋地黄化总量(静脉静脉)（口服量的口服量的1/2 1/2 2/32/3）总量的总量的1/21/2、1/41/4、1/4 Q4-6H1/4 Q4-6H3 3洋地黄应用洋地黄应用（洋地黄的饱和与维持的使用方法洋地黄的饱和与维持的使用方法）快速洋地黄化（快饱和）快速洋地黄化（快饱和）慢速洋地黄化（慢饱和）慢速洋地黄化（慢饱和）洋地黄化量在洋地黄化量在5757天内使用完毕天内使用完毕 维持量维持量 口服，用地高辛，为洋地黄化量的口服，用地高辛，为洋地黄化量的1/51/5 在洋地黄化后在洋地黄化后1212小时可开始给予维持量小时可开始给予维持量 分分2 2次使用次使用洋地
13、黄血药浓度与药效和毒性的关系洋地黄血药浓度与药效和毒性的关系3 3洋地黄应用洋地黄应用（注意事项注意事项）心肌炎患儿心肌炎患儿 剂量减去剂量减去1/31/3 未成熟儿和未成熟儿和 2 2周新生儿剂量减去周新生儿剂量减去1/2 1/2 1/31/3 钙剂对洋地黄有协同作用，故用洋地黄类时应避钙剂对洋地黄有协同作用，故用洋地黄类时应避 免用钙剂免用钙剂 低血钾可促使洋地黄中毒，应予注意低血钾可促使洋地黄中毒，应予注意 洋地黄中毒：停用洋地黄及排钾利尿剂，补充钾洋地黄中毒：停用洋地黄及排钾利尿剂，补充钾 盐盐 4 4利尿剂利尿剂 急性心衰急性心衰 或肺水肿或肺水肿 选用快速强效利尿剂：速尿选用快速强
14、效利尿剂：速尿 利尿酸等利尿酸等 慢性心衰慢性心衰 双氢克尿噻双氢克尿噻 螺旋内酯螺旋内酯 氨苯喋啶等氨苯喋啶等 5 5 血管扩张剂血管扩张剂 治疗顽固性心衰治疗顽固性心衰 酚妥拉明酚妥拉明 巯甲丙脯酸巯甲丙脯酸 硝苯吡啶硝苯吡啶 护理诊断护理诊断 1 1心输出量减少心输出量减少 2 2体液过多体液过多 3 3气体交换受损气体交换受损 4 4潜在并发症潜在并发症 5 5焦虑焦虑 护理措施护理措施 1 1减少心脏负担减少心脏负担 （1 1）休息）休息 （2 2）镇静）镇静 （3 3）保持大便顺畅）保持大便顺畅2 2每日测体重，观察水肿、尿量每日测体重，观察水肿、尿量 定时测定时测T T、P P、R R 3 3保证营养保证营养 少量多次喂养少量多次喂养 补液速度宜慢补液速度宜慢 钠盐钠盐 0.5-1g/0.5-1g/日日 4 4吸氧吸氧 5 5合理用药护理合理用药护理6 6健康教育健康教育谢谢！