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1、会计学1美国疼痛学会美国疼痛学会 背景资料n n美国疼痛学会指定的专家委员会协作完美国疼痛学会指定的专家委员会协作完成，成，150150余名著名专家参与了指南的制定余名著名专家参与了指南的制定n n修订指南的核心原则修订指南的核心原则循证医学循证医学 “建立在科学证据基础上的医学实践（诊断、治疗）和医学决策（与医学相关的政策、法规）和其他医学行为（护理学，法医学等），所使用的科学证据是当前最佳的证据当前最佳的证据”第1页/共41页主要内容主要内容第一章：骨关节炎、类风湿关节炎、儿童慢性关节炎概述第一章：骨关节炎、类风湿关节炎、儿童慢性关节炎概述第二章：开发制定治疗指南的方法第二章：开发制定治疗
2、指南的方法第三章：疼痛评定第三章：疼痛评定第四章：骨关节炎、类风湿关节炎疼痛的治疗第四章：骨关节炎、类风湿关节炎疼痛的治疗第五章：儿童和老年关节炎疼痛的治疗第五章：儿童和老年关节炎疼痛的治疗第六章：小结和评述第六章：小结和评述全书共全书共178178页页第2页/共41页骨关节炎、类风湿关节炎疼痛的治疗骨关节炎、类风湿关节炎疼痛的治疗骨关节炎、类风湿关节炎疼痛的治疗骨关节炎、类风湿关节炎疼痛的治疗1.1.患者家属教育2.2.认知行为干预3.3.药物治疗（指南的核心内容，篇幅最大）4.4.锻炼和理疗5.5.外科手术第3页/共41页n n轻度关节炎疼痛首选对乙酰氨基酚首选对乙酰氨基酚 副作用较少，价
3、廉副作用较少，价廉 如果疼痛是由于外周炎症所致，使用对乙酰氨如果疼痛是由于外周炎症所致，使用对乙酰氨基酚无效基酚无效骨关节炎疼痛的治疗第4页/共41页n n中、重度关节炎疼痛中、重度关节炎疼痛n n首选选择性首选选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂（西乐葆、罗非昔布、（西乐葆、罗非昔布、Valdcoxib)Valdcoxib)：镇痛作用强，且很少有胃肠道不良反应镇痛作用强，且很少有胃肠道不良反应n n非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs仅在下述情况下使用：仅在下述情况下使用：COX-2COX-2抑制剂疗效不佳或者无法使用时和或抑制剂疗效不佳或者无法使用时和或对乙酰氨对乙酰氨基酚基酚400
4、0mg/d4000mg/d仍然疗效不佳时仍然疗效不佳时 确切分析了确切分析了NSAIDsNSAIDs导致胃肠合并症的危险性不大时导致胃肠合并症的危险性不大时 当存在胃肠道合并症之危险因素时，必须同时预防性服当存在胃肠道合并症之危险因素时，必须同时预防性服用一个胃肠保护药物如质子泵抑制剂或米索前列醇用一个胃肠保护药物如质子泵抑制剂或米索前列醇骨关节炎疼痛的治疗骨关节炎疼痛的治疗骨关节炎疼痛的治疗骨关节炎疼痛的治疗第5页/共41页n n皮质激素关节腔内注射皮质激素关节腔内注射：OAOA炎症较重时炎症较重时OAOA：不应当全身给药：不应当全身给药n n透明质酸钠关节腔内注射透明质酸钠关节腔内注射OA
5、 OA 使用使用COX-2COX-2抑制剂疗效不佳或者无法使用抑制剂疗效不佳或者无法使用时和或时和或对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚疗效不佳或者无法使疗效不佳或者无法使用用骨关节炎疼痛的治疗骨关节炎疼痛的治疗骨关节炎疼痛的治疗骨关节炎疼痛的治疗第6页/共41页n n阿片类药物：阿片类药物：n n仅用于上述药物治疗仍难以缓解的疼痛，患者的生仅用于上述药物治疗仍难以缓解的疼痛，患者的生活质量受到严重影响时活质量受到严重影响时n n常用药物：常用药物：吗啡、氢可酮、吗啡、氢可酮、1414羟氢可酮及其他羟氢可酮及其他mu-mu-受体激动剂受体激动剂n n单独使用或者与选择性单独使用或者与选择性COXCOX2
6、2抑制剂或传统抑制剂或传统NSAIDsNSAIDs合并使用合并使用n n不应使用可待因和丙氧芬（不应使用可待因和丙氧芬（PropoxyphenePropoxyphene）骨关节炎疼痛的治疗骨关节炎疼痛的治疗骨关节炎疼痛的治疗骨关节炎疼痛的治疗第7页/共41页n n曲曲 马马 多多n n仅在选择性仅在选择性COX-2COX-2抑制剂和传统抑制剂和传统NSAIDsNSAIDs治疗效果不佳时使用治疗效果不佳时使用n n可单独使用，也可以与可单独使用，也可以与选择性选择性COX-2COX-2抑制剂和传统抑制剂和传统NSAIDsNSAIDs合并使用合并使用骨关节炎疼痛的治疗骨关节炎疼痛的治疗骨关节炎疼痛
7、的治疗骨关节炎疼痛的治疗第8页/共41页n n首选首选DMARDs DMARDs 治疗治疗 （如：（如：氨甲喋呤、柳氨甲喋呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、生物制剂）氮磺胺吡啶、来氟米特、生物制剂）n n对于中、重度疼痛的患者，无论是否伴对于中、重度疼痛的患者，无论是否伴有炎症，都合并用有炎症，都合并用COX-2COX-2抑制剂抑制剂n nDMARDs+DMARDs+昔布类不能缓解疼痛者，可昔布类不能缓解疼痛者，可选用对乙酰氨基酚；如果使用选用对乙酰氨基酚；如果使用NSAIDsNSAIDs，需合并质子泵抑制剂或米索前列醇需合并质子泵抑制剂或米索前列醇类风湿关节炎疼痛的治疗类风湿关节炎疼痛的治疗类风湿
8、关节炎疼痛的治疗类风湿关节炎疼痛的治疗第9页/共41页中华医学会骨科分会中华医学会风湿病分会骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南（草案）（草案）2002年年9月月第10页/共41页前前 言言n n 骨关节炎骨关节炎(Osteoarthritis(Osteoarthritis，OA)OA)又称又称 退行性关节病退行性关节病 退行性关节炎退行性关节炎骨关节病骨关节病 肥大性或增生性关肥大性或增生性关节炎节炎n n 病病 因因 一般认为与局部软骨变性和应力异常有关一般认为与局部软骨变性和应力异常有关第11页/共41页v 发病人群 中老年人群中最常见的关节疾病 男女均可发病 种族v 发病部位 好发于负重大
9、、活动多的关节 如膝、手、髋、脊柱等关节炎诊治最新进展全国继续医学教育第12页/共41页 该病的致残率可高达 53%关节炎诊治最新进展全国继续医学教育第13页/共41页分分 类类（一）（一）n n 原发性骨关节炎原发性骨关节炎 关节软骨变性引起 无明确的全身或局部诱因 多发生于中年以后 发病部位多在负重关节n n 局限性局限性局限于某一部位局限于某一部位如手、足、膝、髋、脊如手、足、膝、髋、脊柱或其他关节柱或其他关节n n 全身性全身性 三个以上不同区域的关三个以上不同区域的关节同时受累节同时受累第14页/共41页分分 类类（二）（二）n n 继发性骨关节炎n n 创伤性创伤性n n 炎症性疾
10、病炎症性疾病n n 先天性疾病先天性疾病n n 其它疾病其它疾病第15页/共41页临临 床床 表表 现现n n 原发性骨关节炎原发性骨关节炎 发病缓慢发病缓慢 表现为受累关节肿胀、疼痛、活动受限表现为受累关节肿胀、疼痛、活动受限 早期表现早期表现 关节疼痛和出现关节疼痛和出现“晨僵晨僵”现象现象 开始活动时较明显，活动后减轻开始活动时较明显，活动后减轻 活动量多时又加重，休息后症状缓解活动量多时又加重，休息后症状缓解第16页/共41页v 手部OA 可出现Heberden结节和Bouchard结节 晚期 疼痛持续 出现活动受限 关节积液 畸形 骨擦音和关节内游离体 关节强直少见临 床 表 现第1
11、7页/共41页v X线表现 关节间隙变窄 软骨下骨质致密 可出现囊性变 关节缘呈唇样增生 有时可见关节内游离体临 床 表 现第18页/共41页诊诊 断断 要要 点点n n 膝关节骨关节炎诊断标准膝关节骨关节炎诊断标准n n 临床表现：临床表现：1.1.近一个月内经常反近一个月内经常反复膝关节疼痛复膝关节疼痛 2.2.活动时有摩擦音活动时有摩擦音 3.3.膝关节晨僵膝关节晨僵 3030分分钟钟 4.4.中老年者（中老年者（4040岁）岁）5.5.膝关节骨端肥大膝关节骨端肥大n n 临床表现诊断临床表现诊断 1 1，2 2，3 3，4 4或或 1 1，2 2，3 3，5 5第19页/共41页诊诊
12、断断 要要 点点uu 临床和实验室及X线表现 1.1.近一个月内经常反复膝关节疼痛近一个月内经常反复膝关节疼痛 2.X2.X线（站立或负重位）：线（站立或负重位）：关节间隙变窄、软骨下骨硬关节间隙变窄、软骨下骨硬化化 或囊性变、关节缘骨赘形成或囊性变、关节缘骨赘形成 3.3.关节液（至少关节液（至少2 2次）清亮、粘稠，次）清亮、粘稠，WBC2000/WBC2000/mmmm3 3 4.4.中老年者（中老年者（4040岁）岁）5.5.晨僵晨僵 3030分钟分钟 6.6.活动时有摩擦音活动时有摩擦音uu 骨关节炎诊断骨关节炎诊断1 1，2 2或或1 1，3 3，5 5，6 6或或 1 1，4 4
13、，5 5，6 6第20页/共41页诊诊 断断 要要 点点n n 髋关节骨关节炎诊断标准n n临床表现临床表现1.1.近一个月内经常反复髋关节疼痛近一个月内经常反复髋关节疼痛 2.2.髋关节内旋髋关节内旋 1515 3.ESR 3.ESR正常正常4.4.髋关节屈曲髋关节屈曲 115115 5.5.晨僵晨僵 6060分钟分钟6.6.中老年者（中老年者（4040岁）岁）n n临床表现诊断临床表现诊断1 1，2 2，3 3 或或 1 1，2 2，4 4 或或 1 1，3 3，5 5，6 6 第21页/共41页诊诊 断断 要要 点点uu 临床和实验室及临床和实验室及X X线表现线表现 1.1.近一个月大
14、部分时间髋关节疼近一个月大部分时间髋关节疼痛痛 2.ESR2.ESR正常正常 3.X3.X线：股骨头或髋臼软骨下骨线：股骨头或髋臼软骨下骨硬化、囊性变硬化、囊性变 或骨赘形成或骨赘形成 4.X4.X线：髋关节间隙变窄线：髋关节间隙变窄uu 骨关节炎诊断骨关节炎诊断1，2，3 或 1 1，2 2，4 4 或或 1 1，3 3，4 4第22页/共41页治治 疗疗 目目 的的n n 减轻或消除疼痛减轻或消除疼痛n n 矫正畸形矫正畸形n n 恢复或维持关节功能恢复或维持关节功能n n 改善生活质量改善生活质量第23页/共41页治治 疗疗n n 非药物治疗n n 病人教育病人教育 自我保健方法，注意减
15、肥，适当锻炼自我保健方法，注意减肥，适当锻炼n n 物理治疗物理治疗 热疗，水疗，超声波，针灸，按摩热疗，水疗，超声波，针灸，按摩等等n n 注意关节保护，减少负重注意关节保护，减少负重n n 活动或行动支持活动或行动支持n n 矫形鞋垫或支具矫形鞋垫或支具第24页/共41页治治 疗疗n n 药物治疗药物治疗n n口服药物口服药物n n首选对乙酰氨基酚，首选对乙酰氨基酚，300-600mg/300-600mg/次，每天次，每天4-64-6次，每次，每日最大剂量为日最大剂量为4000 mg4000 mgn n选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂 (如昔布类如昔布类)或非选择性或非选择性N
16、SAIDsNSAIDs制剂制剂n n减少传统减少传统NSAIDsNSAIDs引起的胃肠道不良反应引起的胃肠道不良反应n n无论选择何种无论选择何种NSAIDsNSAIDs，剂量都应个体化，剂量都应个体化n n避免两种或两种以上避免两种或两种以上NSAIDsNSAIDs同时服用，只有在同时服用，只有在一种一种NSAIDsNSAIDs足量使用足量使用1 12 2周后无效才更改为另周后无效才更改为另一种一种n n服用关节软骨保护性药物，如盐酸氨基葡萄糖或硫服用关节软骨保护性药物，如盐酸氨基葡萄糖或硫酸软骨素等酸软骨素等 第25页/共41页治治 疗疗n n 药物治疗n n 局部治疗局部治疗n n 局部
17、使用各种局部使用各种NSAIDsNSAIDs乳剂，膏剂、贴乳剂，膏剂、贴剂剂 及中医药膏贴剂及中医药膏贴剂n n 症状重者，可采用局部封闭治疗症状重者，可采用局部封闭治疗第26页/共41页治 疗u 关节腔注射对NSAIDs药物治疗4-6周无效或不能耐受NSAIDs药物治疗，持续疼痛，炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素每年最多不超过3-4次不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用可行关节腔注射粘弹性补充剂，如透明质酸钠等第27页/共41页治治 疗疗n n 外科治疗外科治疗对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动 受限，经
18、骨科医生检查后，可采取下列手术治疗：受限，经骨科医生检查后，可采取下列手术治疗：n n关节镜下手术关节镜下手术适用于症状时间短，关节力线排列正常，适用于症状时间短，关节力线排列正常，中度症状的骨关节炎中度症状的骨关节炎n n截骨术截骨术适用于相对年轻或肥胖者，伴有膝内、外翻畸形适用于相对年轻或肥胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧（内或外侧）关节间隙的病变不严重的膝骨而相应对侧（内或外侧）关节间隙的病变不严重的膝骨关节炎关节炎n n关节置换术关节置换术适用于持续中重度疼痛，活动受限，适用于持续中重度疼痛，活动受限，X X线证线证实关节损坏明显者，一般年龄大于实关节损坏明显者，一般年龄大于6060
19、岁的患者岁的患者第28页/共41页常用于治疗骨关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂量（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3
20、 400-1000 400-1000 1关节炎诊治最新进展全国继续医学教育第29页/共41页常用于治疗骨关节炎的NSAIDs分类 英文每日总剂量（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d 非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200 200 1 罗非昔布 rofecxib 17 12.5-2512.5-25 1 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育第30页/共
21、41页骨关节炎患者的药物治骨关节炎患者的药物治疗疗口服口服对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 NSAIDsNSAIDs 选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂 非选择性非选择性NSAIDs+NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂米索前列醇或质子泵抑制剂 乙酰水杨酸钠乙酰水杨酸钠其它止痛剂其它止痛剂 曲马多曲马多 关节软骨保护剂关节软骨保护剂 硫酸软骨素硫酸软骨素 葡立葡立 关节内注射关节内注射糖皮质激素糖皮质激素透明质酸钠透明质酸钠局部外用药治疗局部外用药治疗甲基水杨酸软膏甲基水杨酸软膏摘自APS 2002-3-15循证医学的应用第31页/共41页n nSUCCESS SUCCESS 迄今为止最大
22、样本的骨关迄今为止最大样本的骨关节炎临床研究节炎临床研究n n共入选共入选1327413274例（中国例（中国219219例）例）n n结论：结论：n n西乐葆与西乐葆与NSAIDs(NSAIDs(奈普生和双氯芬酸奈普生和双氯芬酸)对对髋、膝和手的骨关节炎具有髋、膝和手的骨关节炎具有相同的疗效相同的疗效n n西乐葆引起更少的上消化道不良反应西乐葆引起更少的上消化道不良反应:溃疡合并症危险性降低溃疡合并症危险性降低88%88%溃疡合并症和症状性溃疡危险性降低溃疡合并症和症状性溃疡危险性降低52%52%n n西乐葆与西乐葆与 NSAIDs(NSAIDs(奈普生和双氯芬酸奈普生和双氯芬酸)同样具有较
23、少的心血管不良反应同样具有较少的心血管不良反应 西乐葆西乐葆疗效和安全性疗效和安全性持续研究持续研究 SUCCESS I第32页/共41页显著减少溃疡并发症的发生率显著减少溃疡并发症的发生率数据来自数据来自数据来自数据来自IIIIIIIIII期临床试验中超过期临床试验中超过期临床试验中超过期临床试验中超过1300013000的病人的病人的病人的病人开放试验 00.40.81.21.6 安慰剂 塞来昔布NSAIDs溃疡合并症年发生率(%)2.00.20%2/10201.68%9/5350%0/208 塞来昔布0.18%9/5002对照试验Goldstein JL,et al.Am J Gastr
24、oenterol 2000;95:1681-90*p 10%10%和和和和/或或或或 HgbHgb下降下降下降下降 2 g/dL 2 g/dL 01234发生率(%)p 0.001p 3倍正常值高限 AST 3倍正常值高限012p 0.001p 0.001有显著临床意义的肝功有显著临床意义的肝功能异常能异常塞来昔布 400 mg BIDNSAIDsSilverstein FE,et al.JAMA 2000;284:1247-12550.19%1.75%0.11%0.98%CLASS 研究第38页/共41页西乐葆为中、重度关节炎疼痛的首选药物西乐葆为中、重度关节炎疼痛的首选药物 第39页/共41页关节炎诊治最新进展全国继续医学教育第40页/共41页