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1、 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育美国疼痛学会AmericanPainSocietyAPS Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 背景资料v美国疼痛学会指定的专家委员会协作完成，美国疼痛学会指定的专家委员会协作完成，150余名著名专家参与了指南的制定余名著名专家参与了指南的制定v修订指南的核心原则修订指南的核心原则循证医学循证医学 “建立在科学证据基础上的医学实践（诊断、治建立在科学证据基础上的医学实践（诊断、治疗）
2、和医学决策（与医学相关的政策、法规）疗）和医学决策（与医学相关的政策、法规）和其他医学行为（护理学，法医学等），所使和其他医学行为（护理学，法医学等），所使用的科学证据是用的科学证据是当前最佳的证据当前最佳的证据”关节炎诊治最新进展全国继续医学教育主要内容主要内容第一章：骨关节炎、类风湿关节炎、儿童慢性关节炎概述第一章：骨关节炎、类风湿关节炎、儿童慢性关节炎概述第二章：开发制定治疗指南的方法第二章：开发制定治疗指南的方法第三章：疼痛评定第三章：疼痛评定第四章：骨关节炎、类风湿关节炎疼痛的治疗第四章：骨关节炎、类风湿关节炎疼痛的治疗第五章：儿童和老年关节炎疼痛的治疗第五章：儿童和老年关节炎疼痛的
3、治疗第六章：小结和评述第六章：小结和评述全书共全书共178页页 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育骨关节炎、类风湿关节炎疼痛的治疗骨关节炎、类风湿关节炎疼痛的治疗1.患者家属教育患者家属教育2.认知行为干预认知行为干预3.药物治疗药物治疗（指南的核心内容，篇幅最大）（指南的核心内容，篇幅最大）4.锻炼和理疗锻炼和理疗5.外科手术外科手术 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v轻度关节炎疼痛轻度关节炎疼痛首选对乙酰氨基酚首选对乙酰氨基酚副作用较少，价廉副作用较少，价廉如果疼痛是由于外周炎症所致，使用对乙如果疼痛是由于外周炎症所致，使用对乙酰氨基酚无效酰氨基酚无效骨关节炎疼痛的治疗骨关节炎疼痛的治疗
4、 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v中、重度关节炎疼痛中、重度关节炎疼痛u首选选择性首选选择性COX-2抑制剂抑制剂（西乐葆、罗非昔布、（西乐葆、罗非昔布、Valdcoxib)：镇痛作用强，且很少有胃肠道不良反应镇痛作用强，且很少有胃肠道不良反应u非选择性非选择性NSAIDs仅在下述情况下使用：仅在下述情况下使用：COX-2抑制剂疗效不佳或者无法使用时和或抑制剂疗效不佳或者无法使用时和或对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚4000mg/d仍然疗效不佳时仍然疗效不佳时确切分析了确切分析了NSAIDs导致胃肠合并症的危险性不大时导致胃肠合并症的危险性不大时当存在胃肠道合并症之危险因素时，必须同时预防性服用一
5、当存在胃肠道合并症之危险因素时，必须同时预防性服用一个胃肠保护药物如质子泵抑制剂或米索前列醇个胃肠保护药物如质子泵抑制剂或米索前列醇骨关节炎疼痛的治疗骨关节炎疼痛的治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育u皮质激素关节腔内注射皮质激素关节腔内注射：OA炎症较重时炎症较重时OA：不应当全身给药：不应当全身给药u透明质酸钠关节腔内注射透明质酸钠关节腔内注射OA 使用使用COX-2抑制剂疗效不佳或者无法使用时抑制剂疗效不佳或者无法使用时和或和或对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚疗效不佳或者无法使用疗效不佳或者无法使用骨关节炎疼痛的治疗骨关节炎疼痛的治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v阿片类药物：阿片类药
6、物：u仅用于上述药物治疗仍难以缓解的疼痛，患者的生活仅用于上述药物治疗仍难以缓解的疼痛，患者的生活质量受到严重影响时质量受到严重影响时u常用药物：常用药物：吗啡、氢可酮、吗啡、氢可酮、14羟氢可酮及其他羟氢可酮及其他mu-受受体激动剂体激动剂u单独使用或者与选择性单独使用或者与选择性COX2抑制剂或传统抑制剂或传统NSAIDs合并使用合并使用u不应使用可待因和丙氧芬（不应使用可待因和丙氧芬（Propoxyphene）骨关节炎疼痛的治疗骨关节炎疼痛的治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v曲曲 马马 多多仅在选择性仅在选择性COX-2抑制剂和传统抑制剂和传统NSAIDs治疗治疗效果不佳时使用效
7、果不佳时使用可单独使用，也可以与可单独使用，也可以与选择性选择性COX-2抑制剂和抑制剂和传统传统NSAIDs合并使用合并使用骨关节炎疼痛的治疗骨关节炎疼痛的治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育首选首选DMARDs 治疗治疗（如：（如：氨甲喋呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、生物制剂）对于中、重度疼痛的患者，无论是否伴有炎症，对于中、重度疼痛的患者，无论是否伴有炎症，都合并用都合并用COX-2抑制剂抑制剂DMARDs+昔布类不能缓解疼痛者，可选用对乙昔布类不能缓解疼痛者，可选用对乙酰氨基酚；如果使用酰氨基酚；如果使用NSAIDs，需合并质子泵抑，需合并质子泵抑制剂或米索前列醇制剂或米索前列醇类风
8、湿关节炎疼痛的治疗类风湿关节炎疼痛的治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医学会骨科分会中华医学会风湿病分会骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南（草案）（草案）2002年年9月月 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育前前 言言v 骨关节炎骨关节炎(Osteoarthritis(Osteoarthritis，OA)OA)又称又称 退行性关节病退行性关节病 退行性关节炎退行性关节炎骨关节病骨关节病 肥大性或增生性关节炎肥大性或增生性关节炎v 病病 因因 一般认为与局部软骨变性和应力异常有关一般认为与局部软骨变性和应力异常有关v 发病人群发病人群 中老年人群中最常见的关节疾病中老年人群中最常见的关节
9、疾病 男女均可发病男女均可发病 种族种族v 发病部位发病部位 好发于负重大、活动多的关节好发于负重大、活动多的关节 如膝、手、髋、脊柱等如膝、手、髋、脊柱等关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 该病的致残率可高达该病的致残率可高达 53%53%关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育分分 类类（一）（一）v 原发性骨关节炎原发性骨关节炎 关节软骨变性引起关节软骨变性引起 无明确的全身或局部诱因无明确的全身或局部诱因 多发生于中年以后多发生于中年以后 发病部位多在负重关节发病部位多在负重关节u 局限性局限性局限于某一部位局限于某一部位如手、足、膝、髋、脊柱或其他关节如
10、手、足、膝、髋、脊柱或其他关节u 全身性全身性 三个以上不同区域的关节同时受累三个以上不同区域的关节同时受累 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育分分 类类（二）（二）v 继发性骨关节炎继发性骨关节炎u 创伤性创伤性u 炎症性疾病炎症性疾病u 先天性疾病先天性疾病u 其它疾病其它疾病 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育临临 床床 表表 现现v 原发性骨关节炎原发性骨关节炎 发病缓慢发病缓慢 表现为受累关节肿胀、疼痛、活动受限表现为受累关节肿胀、疼痛、活动受限 早期表现早期表现 关节疼痛和出现关节疼痛和出现“晨僵晨僵”现象现象 开始活动时较明显，活动后减轻开始活动时较明显，活动后减轻 活动量多时又
11、加重，休息后症状缓解活动量多时又加重，休息后症状缓解 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v 手部手部OA 可出现可出现Heberden结节和结节和Bouchard结节结节 晚期晚期 疼痛持续疼痛持续 出现活动受限出现活动受限 关节积液关节积液 畸形畸形 骨擦音和关节内游离体骨擦音和关节内游离体 关节强直少见关节强直少见临临 床床 表表 现现 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育v X线表现线表现 关节间隙变窄关节间隙变窄 软骨下骨质致密软骨下骨质致密 可出现囊性变可出现囊性变 关节缘呈唇样增生关节缘呈唇样增生 有时可见关节内游离体有时可见关节内游离体临临 床床 表表 现现 关节炎诊治最新进展全国
12、继续医学教育诊诊 断断 要要 点点v 膝关节骨关节炎诊断标准膝关节骨关节炎诊断标准u 临床表现：临床表现：1.1.近一个月内经常反复膝关节近一个月内经常反复膝关节疼痛疼痛 2.2.活动时有摩擦音活动时有摩擦音 3.3.膝关节晨僵膝关节晨僵 3030分钟分钟 4.4.中老年者（中老年者（4040岁）岁）5.5.膝关节骨端肥大膝关节骨端肥大u 临床表现诊断临床表现诊断 1 1，2 2，3 3，4 4或或 1 1，2 2，3 3，5 5 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育诊诊 断断 要要 点点u 临床和实验室及临床和实验室及X线表现线表现 1.1.近一个月内经常反复膝关节疼痛近一个月内经常反复膝关节
13、疼痛 2.X 2.X线（站立或负重位）：线（站立或负重位）：关节间隙变窄、软骨下骨硬化关节间隙变窄、软骨下骨硬化 或囊性变、关节缘骨赘形成或囊性变、关节缘骨赘形成 3.3.关节液（至少关节液（至少2 2次）清亮、粘稠，次）清亮、粘稠，WBC2000/WBC2000/mm3 4.4.中老年者（中老年者（4040岁）岁）5.5.晨僵晨僵 3030分钟分钟 6.6.活动时有摩擦音活动时有摩擦音u 骨关节炎诊断骨关节炎诊断11，2 2或或11，3 3，5 5，6 6或或 1 1，4 4，5 5，6 6 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育诊诊 断断 要要 点点v 髋关节骨关节炎诊断标准髋关节骨关节炎诊断
14、标准u临床表现临床表现1.1.近一个月内经常反复髋关节疼痛近一个月内经常反复髋关节疼痛 2.2.髋关节内旋髋关节内旋 15 15 3.ESR 3.ESR正常正常4.4.髋关节屈曲髋关节屈曲 115 115 5.5.晨僵晨僵 60 60分钟分钟6.6.中老年者（中老年者（4040岁）岁）u临床表现诊断临床表现诊断 11，2 2，3 3 或或 11，2 2，4 4 或或 1 1，3 3，5 5，6 6 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育诊诊 断断 要要 点点u 临床和实验室及临床和实验室及X X线表现线表现 1.1.近一个月大部分时间髋关节疼痛近一个月大部分时间髋关节疼痛 2.ESR2.ESR正常
15、正常 3.X3.X线：股骨头或髋臼软骨下骨硬化、囊性变线：股骨头或髋臼软骨下骨硬化、囊性变 或骨赘形成或骨赘形成 4.X4.X线：髋关节间隙变窄线：髋关节间隙变窄u 骨关节炎诊断骨关节炎诊断11，2 2，3 3 或或 11，2 2，4 4 或或 11，3 3，4 4 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治治 疗疗 目目 的的v 减轻或消除疼痛减轻或消除疼痛v 矫正畸形矫正畸形v 恢复或维持关节功能恢复或维持关节功能v 改善生活质量改善生活质量 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治治 疗疗v 非药物治疗非药物治疗u 病人教育病人教育 自我保健方法，注意减肥，适当锻炼自我保健方法，注意减肥，适当锻炼
16、u 物理治疗物理治疗 热疗，水疗，超声波，针灸，按摩等热疗，水疗，超声波，针灸，按摩等u 注意关节保护，减少负重注意关节保护，减少负重u 活动或行动支持活动或行动支持u 矫形鞋垫或支具矫形鞋垫或支具 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治治 疗疗v 药物治疗药物治疗u口服药物口服药物首选对乙酰氨基酚，首选对乙酰氨基酚，300-600mg/300-600mg/次，每天次，每天4-64-6次，每日次，每日最大剂量为最大剂量为4000 mg4000 mg选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂(如昔布类如昔布类)或非选择性或非选择性NSAIDsNSAIDs制剂制剂减少传统减少传统NSAIDsNSA
17、IDs引起的胃肠道不良反应引起的胃肠道不良反应无论选择何种无论选择何种NSAIDsNSAIDs，剂量都应个体化，剂量都应个体化避免两种或两种以上避免两种或两种以上NSAIDsNSAIDs同时服用，只有在一种同时服用，只有在一种NSAIDsNSAIDs足量使用足量使用1212周后无效才更改为另一种周后无效才更改为另一种服用关节软骨保护性药物，如盐酸氨基葡萄糖或硫酸软服用关节软骨保护性药物，如盐酸氨基葡萄糖或硫酸软骨素等骨素等 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治治 疗疗v 药物治疗药物治疗u 局部治疗局部治疗 局部使用各种局部使用各种NSAIDsNSAIDs乳剂，膏剂、贴剂乳剂，膏剂、贴剂 及中
18、医药膏贴剂及中医药膏贴剂 症状重者，可采用局部封闭治疗症状重者，可采用局部封闭治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治治 疗疗u 关节腔注射关节腔注射对对NSAIDsNSAIDs药物治疗药物治疗4-64-6周无效或不能耐受周无效或不能耐受NSAIDsNSAIDs药物治疗，持续疼痛，炎症明显者，可药物治疗，持续疼痛，炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素行关节腔内注射糖皮质激素每年最多不超过每年最多不超过3-43-4次次不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用反对多次反复使用可行关节腔注射粘弹性补充剂，如透明质酸钠可行关节腔注射粘弹性补充
19、剂，如透明质酸钠等等 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治治 疗疗v 外科治疗外科治疗对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动 受限，经骨科医生检查后，可采取下列手术治疗：受限，经骨科医生检查后，可采取下列手术治疗：u关节镜下手术关节镜下手术适用于症状时间短，关节力线排列正常，中适用于症状时间短，关节力线排列正常，中度症状的骨关节炎度症状的骨关节炎u截骨术截骨术适用于相对年轻或肥胖者，伴有膝内、外翻畸形而适用于相对年轻或肥胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧（内或外侧）关节间隙的病变不严重的膝骨关节相应对侧（内或外侧）关节间隙的病变不严重的
20、膝骨关节炎炎u关节置换术关节置换术适用于持续中重度疼痛，活动受限，适用于持续中重度疼痛，活动受限，X X线证实线证实关节损坏明显者，一般年龄大于关节损坏明显者，一般年龄大于6060岁的患者岁的患者常用于治疗常用于治疗骨骨关节炎的关节炎的NSAIDsNSAIDs分类分类英文英文每日总剂量每日总剂量（mg）每次剂量每次剂量（mg）半衰期半衰期（h）次次/d丙酸衍生物丙酸衍生物 布洛芬布洛芬 ibuprofen 2ibuprofen 2 1200-3200 1200-3200 400-600 3-4 400-600 3-4 萘普生萘普生 naproxennaproxen 14 14 500-1000
21、 500-1000 250-500 2 250-500 2 洛索洛芬洛索洛芬 loxoprofenloxoprofen1.2 1801.2 180 60 60 3 3 苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物 双氯芬酸双氯芬酸 diclofenac 2diclofenac 2 75-150 75-150 25-50 3-4 25-50 3-4 吲哚酰酸类吲哚酰酸类 舒林酸舒林酸 sulindacsulindac 18 18 400 400 200 200 2 2 阿西美辛阿西美辛 acemetacinacemetacin 3 3 90-180 90-180 30-60 30-60 3 3 吡喃羧酸类吡喃羧酸类
22、 依托度酸依托度酸 etodolac etodolac 8.38.3 400-1000400-1000 400-1000 1400-1000 1关节炎诊治最新进展全国继续医学教育常用于治疗骨常用于治疗骨关节炎的关节炎的NSAIDs分类分类 英文英文每日总剂量每日总剂量（mg）每次剂量每次剂量（mg）半衰期半衰期（h）次次/d 非酸性类非酸性类 萘丁美酮萘丁美酮 nabumetonenabumetone 24 24 1000-2000 1000-2000 1000 1000 1-2 1-2 烯醇酸类烯醇酸类 美洛昔康美洛昔康 meloxicammeloxicam 20 20 15 15 7.5-
23、15 1 7.5-15 1 磺酰苯胺类磺酰苯胺类 尼美舒利尼美舒利 nimesulidenimesulide 2-5 2-5 400 400100-200 2100-200 2 昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布 c celecoxib elecoxib 1111 200200 200 200 1 1 罗非昔布罗非昔布 rofecxibrofecxib 1717 12.5-2512.5-2512.5-25 1 12.5-25 1 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育骨关节炎患者的药物治疗骨关节炎患者的药物治疗口服口服对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 NSAIDs 选择性选
24、择性COX-2抑制剂抑制剂 非选择性非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂米索前列醇或质子泵抑制剂 乙酰水杨酸钠乙酰水杨酸钠其它止痛剂其它止痛剂 曲马多曲马多 关节软骨保护剂关节软骨保护剂 硫酸软骨素硫酸软骨素 葡立葡立 关节内注射关节内注射糖皮质激素糖皮质激素透明质酸钠透明质酸钠局部外用药治疗局部外用药治疗甲基水杨酸软膏甲基水杨酸软膏摘自摘自APS 2002-3-15循证医学循证医学的应用的应用 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育uSUCCESS 迄今为止最大样本的骨关节炎临床研究u共入选13274例（中国219例）u结论：西乐葆与西乐葆与NSAIDs(奈普生和双氯芬酸奈普生和双氯芬
25、酸)对髋、膝对髋、膝和手的骨关节炎具有和手的骨关节炎具有相同的疗效相同的疗效西乐葆引起更少的上消化道不良反应西乐葆引起更少的上消化道不良反应:溃疡合并症危险性降低溃疡合并症危险性降低88%溃疡合并症和症状性溃疡危险性降低溃疡合并症和症状性溃疡危险性降低52%西乐葆与西乐葆与 NSAIDs(奈普生和双氯芬酸奈普生和双氯芬酸)同样具同样具有较少的心血管不良反应有较少的心血管不良反应 西乐葆西乐葆疗效和安全性持续研究疗效和安全性持续研究 SUCCESS I 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育显著减少溃疡并发症的发生率显著减少溃疡并发症的发生率数据来自数据来自IIIII期临床试验中超过期临床试验中超过
26、13000的病人的病人开放试验开放试验 00.40.81.21.6 安慰剂安慰剂 塞来昔布塞来昔布NSAIDs溃疡合并症年发生率溃疡合并症年发生率(%)2.00.20%2/10201.68%9/5350%0/208 塞来昔布塞来昔布0.18%9/5002对照试验对照试验Goldstein JL,et al.Am J Gastroenterol 2000;95:1681-90*p 10%和和/或或 Hgb下降下降 2 g/dL 01234发生率发生率(%)p 0.001p 3倍正常值高限倍正常值高限 AST 3倍正常值高限倍正常值高限012p 0.001p 0.001有显著临床意义的肝功能异常有显著临床意义的肝功能异常塞来昔布塞来昔布 400 mg BIDNSAIDsSilverstein FE,et al.JAMA 2000;284:1247-12550.19%1.75%0.11%0.98%CLASS 研究研究 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育西乐葆为中、重度关节炎疼痛的首选药物西乐葆为中、重度关节炎疼痛的首选药物 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育