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1、章皮瓣移植术第一节局部皮瓣移植术局部旋转皮瓣移植,【适应证】肢体小面积皮肤缺损伴肌腱或骨外露者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。L体位根据需要而定。3.手术操作(1)根据创面大小、形状、位置，在其一侧创缘外设计比实际缺损略大的皮瓣。(2)皮瓣的顶边应高于创面上缘。旋转角度越大，超越的距离应越大。皮瓣旋转轴心至皮瓣顶角的距离应略大于旋转轴心至缺损区最远处的距离。(4)供区在手背时，在腱周膜表面掀起皮瓣，注意防止损伤松神经和尺神经在手背 的分支。【注意事项I1 .皮瓣旋转后，靠近原创缘一侧
2、皮肤常形成小的皱褶，早期不宜修整。2 .若皮瓣旋转后张力较大，可在张力最大的部位做与皮肤张力线垂直的小切口。 深至皮下组织浅层以缓解张力。3 .必要时选用皮片移植修复供区创面。4 .手指掌侧、足底、手掌皮肤不宜作为局部转移皮瓣。二、对偶三角皮瓣(Z形)移植术【适应证】四肢皮肤的线状瘢痕挛缩者。【禁忌证】【注意事项】1.由于剥离范围广泛，对血流供应的破坏较大。2,两组钻孔必须平行于骨折线，同时又要互相垂直。3 .钻孔与骨折线的距离要大于3mm4 .为加强固定强度，有时须辅以克氏针固定。第二节关节脱位切开复位术一、远指间关节切开复位术【适应证】闭合复位后关节有明显的侧方不稳定或闭合复位失败及开放脱
3、位者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2 .体位根据手术需要，选用合适的体位。3 .切口根据手术需要，选择合适的切口。4 .手术操作沿纵轴牵引，复位。(2)复位后如不稳定可用克氏针做内固定(3)术后石膏制动4周左右。【注意事项】.严格掌握适应证。1 .如术中发现关节软骨面已有广泛破坏，应改行关节融合术。2 .陈旧性关节脱位，不影响功能者应慎用本手术。二、近指间关节切开复位术I1【适应证】闭合复位失败、开放脱位或合并肌腱损伤者。【禁忌证】.伴有全身性疾病 不能耐受手术者。1
4、 .关节周围软组织条件不良者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2 .体位根据手术需要，选择合适的体位。3 .切口根据手术需要，选择合适的切口。4 .手术操作直视下剥离侧腱束，使其由指骨牒的掌侧滑至背侧。如侧副韧带撕裂，应同时修补。【注意事项】1 .严格掌握适应证。2 .单纯复位术后须适当制动3周，如修复侧副韧带，术后制动3-5周.陈旧性脱位如功能不受影响应慎用本术式。三、掌指关节脱位切开复位术(-)手指切开复位术【适应证】闭合复位失败或合并侧副韧带损伤及开放脱位者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病 不能耐受手术者。2 .关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作
5、方法及程序】1 .麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2 .体位根据手术需要，选用合适的体位。3 .切口 根据手术需要，选择合适的切口。4 .手术操作(1)切断掌浅横韧带。(2)牵开位于脱位掌骨头棱、尺侧的指深、浅屈肌腱和蚓状肌。(3)纵行切断掌板与掌骨深横韧带的连接，脱位随之复位。【注意事项】1 .严格掌握适应证。2 .背侧石膏托或支具制动掌指关节，防止过伸。3 .如伤后时间长，关节面破坏者慎用本手术。(-)拇指切开复位术【适应证】闭合复位失败者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病 不能耐受手术者。2 .关节周围软组软条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据手术需要，选择合适
6、的麻醉方式。2 .体位根据手术需要，选用合适的体位。3 .切口根据手术需要，选择合适的切口。4 .手术操作牵开嵌夹在关节面之间的关节囊 籽骨或拇长屈肌腱。 （2）牵拉拇指远端并向掌侧屈曲，推压掌骨头即可复位。 【注意事项】1 .严格掌握适应证。2 .石膏制动掌指关节于屈曲位3周左右。3 .如伤后时间长，关节软骨面破坏者慎用本手术。第三节植骨术指骨植骨术、7【适应证】各种原因造成的骨折不愈合或迟延愈合及骨缺损者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病 不能耐受手术者。2 .局部软组织条件差或有感染灶者。【操作方法及程序】1.2.3.4.5.6.4.麻醉根据手术需要, 体位根据手术需要, 切口根据手术需要
7、, 手术操作选择合适的麻醉方式。选择合适的体位。选择合适的切口。显露骨折端，清除骨折端的肉芽组织，切除断端硬化骨，打通骨髓腔，选用适 当的内固定。也可用骨栓做髓腔内固定，用少量松质骨置于骨断端周围。骨缺损若邻近关节且关节已破坏，应在植骨的同时行关节融合。（3）骨折畸形愈合者，可行截骨，使远近两端恢复正常的对位对线，选用适当庚内 固定，取少量松质骨置于骨断端周围。如果畸形愈合靠近关节而该关节已无名能，可选 用关节融合术来矫正畸形。（4）骨肿瘤彻底刮除肿瘤组织后所遗留骨腔需取松质骨填充。【注意事项】1 .严格掌握适应证。2 .感染伤口或骨髓炎，治愈后间隔相当时间再行植骨术。3 .植骨部位的软组织如
8、为瘢痕，也可先行皮肤置换，改善局部软组织条件力再行植 骨术。4 .在不影响手指血液循环的情况下尽可能恢复手指的长度。第四节手舟骨骨折的一、手舟骨骨折的外固定技术【适应证】新鲜的稳定性手舟骨骨折或骨折端无硬化、囊变轻、吸收少、稳定的陈旧性：舟骨骨 折。【禁忌证】1.伴有全身性疾病，不能耐受手术者。2,关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。3 .复位失败的不稳定性手舟骨骨折者。4 .粉碎性手舟骨骨折者。5 .复合性手舟骨骨折者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2 .体位根据手术需要，选择合适的体位。3 .切口 根据手术需要，选择合适的切口。4 .手术操作根据病情的不
9、同，选择长臂或短臂拇人字管形石膏固定。（2）拇指对学位，腕关节中立位或轻度棱偏。（3）结节部骨折者，腕关节应轻度楼偏及背伸约20 30（4）近端骨折者，腕关节应轻度尺偏及背伸。（5）石膏远端至掌横纹、拇指处应超过掌指关节。【注意事项】1 .严格掌握适应证。2 .石膏管形内不加衬垫，紧贴皮肤。3 .石膏如有松动、软化 破损或过紧时应及时更换。4 .骨折不愈合者，应去除外固定进行下一步治疗。5 .除石膏外，还有多种外固定材料，可根据情况选用，但应牢靠有效。6 .如患部肿胀明显，可先行石膏托固定，2周左右肿胀消退后更换管形石 Wo7 .外固定的时间应以骨折愈合为准，一般需3个月以上。二、新鲜手舟骨骨
10、折的治疗方法（一）新鲜稳定手舟骨骨折无须复位，以拇人字管形石膏固定即可。（二）新鲜不稳定手舟骨骨折1.闭合复位外固定在纵向对抗牵引下，用手指挤压骨折远、 近断端，使之复位，后 长臂管形石膏外固定。2二复位后经皮穿针内固定对于难于维持复位的骨折或为了增加复位的稳定性，可在 复位后经皮穿针至骨折远近断端内固定，后石膏管外固定。3 .石膏管与脉冲电磁场复合治疗。4 .切开复位内固定。三、陈旧手舟骨骨折和骨折不愈合的治疗方法（一）陈旧稳定手舟骨骨折可用长臂管石膏外固定，但固定时间应较新鲜骨折长。长时间固定后骨折无愈合征象 者考虑手术治疗。（二）陈旧不稳定手舟骨骨折手术治疗【适应证】新鲜陈旧不稳定手舟骨
11、骨折，骨折不愈合或延迟愈合及粉碎或并发脱位的骨折者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2 .体位根据手术需要，选择合适的体位。3 .切口根据手术需要，选择合适的切口。4 .手术操作第三章肌腱损伤有关的修复重建技术第一节肌腱缝合技术一、肌庭端端缝合法()Bunne I I 缝合法【适应证】.新鲜及陈旧性肌腱断裂。1 .移植肌腱的缝合。【操作方法及程序】采用粗细合适的无创肌腱缝线，距断端约515mm处横穿1针，分别将缝会的2针 穿到肌腱的对侧缘，反复4次后，再从肌腱断端穿出。用
12、同样的方法处理8腱的另一断端。 将两个断端对合结扎缝线。本法的特点：1 .缝合牢固，缝合处抗张力较强。2 .缝线反复穿越肌腱，易造成肌腱损伤及干扰肌腱血循环。3 .常用于肌腱止点处吻合及吻合口减张。(二)Kessler 缝合法【适应证】.新鲜及陈旧性肌腱断裂。1 .移植肌腱的缝合。【操作方法及程序】采用粗细合适的无创肌腱缝线，从肌腱断端进针，距肌腱断端约5m处出针，再横行 穿过肌腱，然后再纵行从肌腱断端穿出。用同样的方法处理肌腱的另一断端。将2个断端对合，结扎缝线于肌腱断端内。改良法是用1根连续的缝线，按上述方法处理一侧肌腱后直接穿入另一侧肌键，抽紧 后按上述方法处理另一侧肌腱，将单一线结结扎
13、在肌腱断端内。肌腱外膜用无创线间 断或连续缝合。为增强抗张能力，可考虑在缝接处行多个缝合。本法的特点：1 .结扎线埋入肌腱断端内，缝接点光滑。2 .缝合处抗张力强。3 .对肌腱血管的绞窄作用及血循环影响小。4 .目前常应用于早期功能练习的肌腱1期缝合。（二）Kleinert 缝合法【适应证】1 .新鲜及陈旧性肌腱断裂。2 .移植肌腱的缝合。【操作方法及程序】采用粗细合适的无创肌腱缝线，距肌腱断端约处横行进针，对侧穿出后， 再斜行进针从断面穿出。用同样的方法处理肌腱的另一断端。将双线结结扎在肌腱 断端内。肌腱外膜用无创线连续或间断缝合，保持缝接处光滑。本法的特点：1 .操作简便，缝合处抗张力较强
14、。对肌腱血循环影响较小。（四）可抽出式缝合法【适应证】2 .新鲜及陈旧性肌腱断裂。2”移植肌腱的缝合。【操作方法及程序】采用不锈钢丝做8字缝合，钢丝缝接远端和近端后穿出肌腱，在钢丝缝接近端置抽 出钢丝引至皮外，用纽扣固定。4周后拔出钢丝。现多用可吸收缝线替代钢 丝，无须抽 出。本法的特点是可减少断端缝接后的张力，用于早期功能练习者。（五）8字缝合法【适应证】3 .新鲜及陈旧性肌腱断裂。4 .移植肌腱的缝合。【操作方法及程序】采用合适无创肌腱缝线，距肌腱断端约5mm处进针，呈8字缝合肌腱断端。本法的 特点：1 .操作简便，对肌腱创伤小。2 .抗张力较小，不能适用于肌腱早期功能练习者。第二节肌腱粘
15、连松解术【适应症】各种原因造成的肌腱粘连而引起的功能障碍者【禁忌证】1 .伴有全身性疾病 不能耐受手术者2 .局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2 .体位根据手术需要，选择合适的体位。3 .切口根据肌腱损伤部位，选择适当的切口。4 .手术操作（1）选择适当切口，充分显露。（2）彻底松解肌腱。其标准为：向近端牵拉，肌腹有充分弹性。向远端牵拉，其弹性 主动活动同被动牵拉。充分止血。提倡应用防粘连剂。（4）早期功能练习。可配合理疗及支具练习。【注意事项】1.皮肤瘢痕较多，术后可能会影响松解效果。2.关节被动活动差者，不宜行肌腱松解术。3 .
16、术后须充分配合功能练习，否则难以达到效果。4 .松解手术距前一次肌腱修复手术的时间要足够长，一般不应短于3个月。5 .注意保护原有正常滑车。第三节肌腱延长术【适应证】1 .肌腹有收缩功能但存在轻至中度挛缩，可行肌腱延长术者。2 .肌腱断裂缺损较少，可行肌腱延长术。尤其是拇长屈肌腱损伤，更适合行 肌腱延长术。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病 不能耐受手术者。2 .局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1 .麻醉 选择合适的麻醉方式。2 .体位 根据手术需要，选择合适的体位。3 .切口 选择合适的手术切口。4 .手术操作沿肌腱纵轴“Z”形切开肌腱，将肌腱分成2束，分别向两端牵拉肌 腱，使
17、肌腱纵向加长，调整到适当位置后，将两腱束并拢缝合。【注意事项】1 .肌腱延长的部位应尽可能选择在腱腹交界处，以减少肌腱粘连。2 .沿肌腱纵轴“Z”形切开肌腱时应尽可能保证两腱束宽度平均，减少肌腱断裂。笫四节挠骨茎突狭窄性腱鞘炎腱鞘切开术【适应证】槎骨茎突狭窄性腱鞘炎反复发作，经多次局部封闭及其他非手术治疗无效，症状严 重者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病 不能耐受手术者。2 .局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1 .麻醉 采用局部浸润麻醉，使用止血带。2 .体位根据手术需要，选择合适的体位。3 .切口棱骨茎突处做横形切口或纵弧形切口。4 .手术操作（1）切开皮肤及皮下组织，保护
18、棱神经浅支。暴露拇长展肌腱和拇短伸肌腱腱鞘，在鞘管的尺侧缘纵行切开鞘管，使纤维骨 性管沟完全敞开。清除其中的纤维间隔、 粘连带或肉芽组织，切除迷走肌腱。止血，缝合皮肤。术后24 48h开始活动。【注意事项】1 .顺皮纹做横行切口术后瘢痕小。2 .注意保护楼神经浅支。3 .彻底松解鞘管内的纤维间隔 粘连带或肉芽组织。术中活动拇指以确认松4 .避免过多切开腱鞘而发生肌腱滑脱。5 .检查肌腱有无变异。注意切除迷走肌腱，是手术成功的关键。第五节指屈肌腱狭窄性腱鞘炎腱鞘切开术【适应证】1 .反复发作、病程较长的狭窄性腱鞘炎，经多次局部封闭及其他非手术治疗无效 者。2-先天性指屈肌腱狭窄性腱鞘炎观察一定时
19、间未能自愈或非手术治疗无 效者。【禁忌证】2 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。3 .局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1 .麻醉采用局部浸润麻醉。2 .体位根据手术需要，选择合适的体位。3 .切口拇指在掌指关节掌侧皮纹的远端、手指在远侧掌横纹的远端，做横.1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。3 .片状瘢痕挛缩者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位根据需要而定。3 .手术操作(D沿线状瘢痕的纵轴切开瘢痕。(2)在纵轴的两侧做附加切口，形成角度相同的2个三角形皮瓣。(3)在充分游离2个三角皮瓣后，相互换位，
20、并缝合相对皮肤缘。缝合后的切口呈 “Z” 形。(4)三角皮瓣角度的大小，取决于挛缩线所需延长的长度。一般三角皮瓣的角度以 45o 60o 为宜。【注意事项】1 .跨关节的线状瘢痕挛缩，常伴有深部组织如肌腱 关节囊、神经血管束的挛缩， 必须在形成2个三角皮瓣的同时，松解深部的挛缩组织，使关节能被动充分伸直后，再进 行皮瓣的交叉换位，以达到延长挛缩线并改变其瘢痕挛缩的力学方向。2 .若线状瘢痕挛缩线过长，2个三角皮瓣达不到完全松解的目的，也可设计多个对偶 三角皮瓣，并将对偶的数组三角皮瓣互换，以达到松解效果。推进皮瓣移植术(-)V - Y推进皮瓣移植术【适应证】手指指端皮肤缺损伴骨外露者。【禁忌证
21、】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位仰卧位，患肢外展。3 .手术操作在指端缺损掌侧创缘的两侧向近端做2个斜切口，2个切口相交于远指横：，形成基 底部在截指平面的三角形皮瓣。切开皮肤至真皮下层，不要深及皮下组织，保证手指两侧指神经血管束不损伤。用组织剪在“ V”形皮瓣的深面、指骨掌侧分离，并锐性切断皮肤与骨膜间3纤维隔。第六节狭窄性腱鞘炎封闭术【适应证】狭窄性腱鞘炎发病早期。【禁忌证】局部有化脓性病灶或对封闭用药物过敏者。【操作方法及程序】1 .嘱患者活动患指，摸到结节。2.消毒后在结节
22、处刺人腱鞘内，注射适当剂量的药物。【注意事项】1 .治疗必须结合预防，才能避免复发。2 .无效或屡发者可做腱鞘切开术。3.1次注射常可缓解大部分症状，但易复发。通常以4次为1个疗程。第七节肱骨外上既炎封闭术【适应证】肱骨外上脾炎发作期。【禁忌证】局部有化脓性病灶或对封闭用药物过敏者。 【操作方法及程序】1 .触摸肱骨外上牌，寻找明显压痛点。2 .消毒后，在压痛点注射适当剂量的药物。 【注意事项】1 .治疗必须结合预防，才能避免复发。2 .无效或屡发者可考虑手术治疗。(4)钩住“V”形皮瓣的远侧缘，并向远侧牵拉，覆盖指端缺损区。皮瓣远侧缘I与甲床 及指甲残端缝合。缝合皮肤后，切口由“V”形变为“
23、V”形。【注意事项】根据残端缺损情况，选择掌侧或者两侧V-Y皮瓣。受创伤影响，v-丫皮瓣的血液循环容易出现障碍。(二)矩形推进皮瓣移植术【适应证】1 .手指末节指端皮肤缺损者。2 .其他平面软组织缺损必要时也可采用。【禁忌证】1.伴有全身性疾病 不能耐受手术者。2手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位根据需要而定。3 .手术操作沿手指两侧侧中线做纵形切口至指根横纹。勿损伤指固有动脉的指背支。在屈肌腱鞘的表面游离、掀起矩形皮瓣，使两侧指神经血管束留在矩形皮瓣内。矩形皮瓣全部游离后，向远端推进，覆盖创面。(4)首先在拇指或手指屈曲位，将
24、皮瓣远侧缘与指端缺损的背侧缘缝合，然后再缝合两 侧切口。【注意事项】1 .矩形推进皮瓣移位覆盖指端缺损，术中必须将患指屈曲，术后患指可造成屈曲畸形, 必须进行功能锻炼，逐渐拉长指掌侧皮肤。2 .为使矩形推进皮瓣能顺利向前滑动，覆盖指端缺损，拇指又不必屈曲，可在基底部 “V ”形切开皮肤，直达腱鞘表面，但不能损伤指神经血管束，形成双指神经血管蒂岛状 推进皮瓣。前移后留下的皮肤缺损可植皮覆盖。3 .如需要较长的指掌侧推进皮瓣，则必须确保有一侧的指血管神经留在皮瓣上，而另 一侧的指血管神经留在原位，此时指侧方切口可向近指关节近侧延长。4 .有拇指 手指指关节炎 关节损伤或拇指、手指关节屈曲受限者慎用
25、。5 .供指有掌侧瘢痕者，或供指指动脉有损伤，供指血液供应不佳者慎用。(三)双蒂推进皮瓣移植术【适应证】四肢及腹部皮肤相对较松弛的部位皮肤缺损者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病 不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位根据需要而定。3手术操作(1)在创缘长轴一侧做平行于创缘的切口。(2)在深筋膜浅层游离，形成双蒂皮瓣。将双蒂皮瓣向皮肤缺损区移动，覆盖创面，缝合之。供区皮肤缺损用皮片移植覆盖。【注意事项】1.双蒂皮瓣移动性小，不宜覆盖大的皮肤缺损。2”该皮瓣仅适于皮肤较松弛的部位，手掌、 手指掌侧皮肤较紧的部位慎第
26、二节邻位皮瓣移植术-剔骨皮瓣移植术【适应证】伤指骨关节严重损伤无法修复保留，但皮肤尚完整，邻近创面需要皮瓣修复者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病 不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位根据需要而定。3 .手术操作残指切口方向，依所覆盖的邻近创面位置而定。(2)切口从指端到指根部，切除指甲 甲床，剔除骨 关节，根据伤情处理肌腱, 注意保护指神经血管束，将残指形成扁平皮瓣覆盖创面。【注意事项】1 .术前必须确定伤指骨关节已无法修复保留。2 .剔骨后皮瓣远端应有渗血，无渗血部分应剪除。3 .有时创面较大，剔骨皮瓣不能
27、完全覆盖时，宜先覆盖骨端或裸露的肌腱，其 余部分植皮修复。二、鱼际皮瓣移植，【适应证】指端或指侧方皮肤缺损伴肌腱或骨外露者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病 不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位仰卧位，患肢外展。3 .手术操作患指屈曲，将指端创面血迹印压在鱼际皮肤上。据此设计鱼际皮瓣的面积和方 向。切取带蒂皮瓣并掀起。供区用游离植皮覆盖。(4)用鱼际皮瓣覆盖指端创面。用纱布卷将患侧屈曲手指与手掌间分开。4,术后处理手指屈曲位制动，防止手指伸直，2 3周断蒂。【注意事项】1 .术后固定应牢靠，不应有张力，以免皮瓣
28、撕脱。2 .宜同时将与患指相邻的手指一起包扎固定。3 .注意观察皮瓣的血循环。三、邻指筋膜瓣加游离植皮术【适应证】手指背部皮肤缺损伴肌腱或骨外露者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病 不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位仰卧位，患肢外展。3 .手术操作(1)按受区创面设计皮瓣，将皮瓣翻转180o到相邻手指指背。按设计皮瓣切开皮肤至真皮下层-蒂部位于远离受区创面的一侧，在真皮 下掀起游 离的皮肤，并翻转180充分显露其下的皮下组织。(3)沿邻指皮片蒂部切开皮下组织，并切开皮下组织瓣的其他两边缘，蒂部位于患指 相邻缘
29、。(4)在伸指肌腱腱周组织表面，向患指方向游离，形成矩形皮下组织瓣，并翻转180。， 覆盖患指指背伸肌腱及创面，将皮下组织瓣的边缘与伤指创面固定数针。(5)健指背侧带蒂皮片回植后，原位缝合。(6)患指组织瓣表面用皮片覆盖，缝合后加压包扎。4 .术后处理相邻两指制动10 14七3周后在两指之间断蒂，并缝合创 缘。注意事项】1 .在健指切取带蒂中厚皮片不宜过深，否则影响组织瓣成活。2 .组织瓣设计应略大于伤指创面，以免组织瓣回缩，缝合张力过大，影响组织瓣血液 供应。3 .组织瓣蒂部应尽可能长些，利于断蒂后相邻两指创面直接缝合。4 .邻指指背皮肤有瘢痕者慎用。四、邻指皮瓣移植术I【适应证】V指掌侧皮
30、肤缺损伴肌腱和骨外露者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位仰卧位，患肢外展。3 .手术操作按受区创面设计皮瓣，注意蒂部应在伤指相对缘，切开皮瓣其他边缘。在伸指肌腱腱周组织浅层掀起皮瓣，在皮瓣上下侧缘结扎切断指背静脉， 将指背静脉留在皮瓣内。皮瓣翻转180o覆盖伤指指腹创面，将皮瓣边缘与伤指创面边缘缝合。(4)供区创面用皮片移植覆盖，缝合后加压包扎。(5)相邻两指间用纱布隔开，两指并拢包扎制动。4术后处理同本节“邻指筋膜瓣加游离植皮术”。【注意事项】1 .由于手指皮肤血液供应较
31、好，故皮瓣的长宽比可放宽到2:1。2 .蒂部预留可略长些，便于断蒂后缝合。3 .相邻手指皮肤有损伤者慎用。第二章骨与关节损伤的治疗技术第一节关节融合术一、手指关节融合术（一）远侧指间关节融合术【适应证】各种原因引起的关节疼痛、 畸形、功能障碍，不能采用其他方法改善者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病 不能耐受手术者。2 .局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口根据手术需要，选择合适的切口。4手术操作（1）通常情况下，在远指间关节背侧做“9”形或“3”形切口，切开皮肤及皮下，撕 指伸肌腱和背侧关节囊，
32、显露远指间关节。切开两侧关节囊，向远 近端剥离关节囊，显露截骨区域。极度屈曲末节指骨，显露关节面。去除两侧软骨，露出新鲜骨面。（4）将截骨面紧密对合后用合适的内固定材料进行固定如克氏针固定或螺钉1定八 修复指伸肌腱，缝合皮肤。【注意事项】1 .选择切口时不宜偏远，以免伤及甲基质，影响指甲生长。2 .根据需要融合于适当的角度。通常情况下截骨时要避免侧方倾斜。3 .如截骨后未能露出新鲜骨质，或截骨面之间有缝隙，要考虑进行植骨手4 .有条件时，打人克氏针后要进行X线透视或摄片检查，以明确骨面的对合情况及克 氏针的位置。5 .术后2周拆线，可以活动近指间关节和掌指关节。骨愈合后拔除克氏针。（-）近侧指
33、间关节融合术【适应证】各种原因引起的关节疼痛、畸形 功能障碍，不能采用其他方法改善者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。1局部有感染灶、 术后有可能感染者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2 .体位根据手术需要，选择合适的体位。3 .切口根据手术需要，选择合适的切口。4 .手术操作通常情况下，在近指间关节背侧做纵形或纵弧形切口，切开皮肤，从中间切开中 央腱束及关节囊，向两侧牵开，显露关节面。切断侧副韧带，剥离关节周围软组织，显露需要切除的骨端。根据融合角度，去除软骨面及硬化骨。将截骨面紧密对合后，用合适的内固定材料进行固定（如克氏针固定或螺 钉固 定如
34、果截骨面之间有缝隙，可以取松质骨植入。修复切开之肌腱，缝皮。术后石膏或支具固定。【注意事项】1 .低龄患者，特别是骨甑未闭的患者，慎行此手术。2 .多发性骨性关节炎及特殊职业患者，慎行此手术。3 .根据需要融合于适当的角度，通常情况下不能有侧方倾斜。4 .如不需要同时融合远指间关节，则不要损伤侧腱束。5 .有条件时，术中要进行X线透视或摄片检查，明确截骨面对合的情况和克氏针的位 置。（三）掌指关节融合术【适应证】各种原因引起的关节疼痛 畸形 功能障碍，不能采用其他方法改善者。【禁忌证】1 .伴有全身疾病、不能耐受手术者。2 .局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据手术
35、需要，选择合适的麻醉方式。2 .体位根据手术需要，选择合适的体位。3 .切口 根据手术需要，选择合适的切口。4 .手术操作通常情况下，选拇指掌指关节背侧做纵弧形切口，切开皮肤及皮下组织。将拇长伸 肌腱牵向尺侧，拇短伸肌腱牵向槎侧。切开关节囊，显露关节面。剥离关节周围软组织，显露截骨区域。根据融合角度，去除软骨面及硬化骨。（4）将截骨面紧密对合后，用合适的内固定材料进行固定（如克氏针交叉固定或A0 螺钉固定修复切开之伸肌腱，缝合皮肤。术后石膏或支具固定。【注意事项】1.掌指关节损伤或疾患，可以行关节松解、 成形术或置换术者，除非患者坚决要求， 否则应慎用本手术。2骨骨后未闭的低龄患者慎用本手术。
36、3 .根据需要融合于适当的角度，通常情况下不能有侧方倾斜。4 .为了和手指更好地对掌，可将拇指掌指关节融合于轻度旋前的位置。5 .如果截骨面之间有缝隙，应进行植骨术。6 .有条件时，应术中X线透视或摄片，以明确截骨面对合的情况和克氏针的位置。（四）钢丝内固定术【适应证】同本章第四节“克氏针内固定术”。【操作方法及程序】1 .麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2 .体位根据手术需要，选择合适的体位。3 .切口根据手术需要，选择合适的切口。4 .手术操作（以90-90法固定横形指骨骨折为例）显露骨折，剥离骨膜至骨折线周围510cm处。将骨折准确复位，在距离骨折线35cm的远近两端，沿骨干横截面的直径方向用 细克氏针各钻1孔，把1根钢丝的两端分别穿过钻孔。然后在距离骨折线68mm的地方，垂直于第1组钻孔的方向各钻1孔，插入钢丝。（4）用持针器或钢丝旋紧器夹住钢丝的两端并拧紧，完成固定。逐层缝合，石膏制动。